侯 宇，敖 雪，蘇 醒

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院/?？谑腥嗣襻t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？?578208）

患者的心臟射血功能驟然停止，中斷循環(huán)，導(dǎo)致全身缺血缺氧，腦功能及呼吸停止的瀕死狀態(tài)稱為心臟驟停[1]。心肺復(fù)蘇是指針對(duì)病人的呼吸心跳停止時(shí)，迅速對(duì)患者采取一切所有恢復(fù)循環(huán)和呼吸功能的搶救措施[2]。隨著醫(yī)療急救水平的發(fā)展，心臟驟?；颊呓?jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)的比率顯著升高，但仍有超過半數(shù)的患者在經(jīng)歷復(fù)蘇后在院內(nèi)死亡，且幸存者中部分患者存在不同程度的后遺癥[3]。心肺復(fù)蘇挽救生命后，心臟驟停造成的代謝紊亂和缺血-再灌注損傷可對(duì)患者的腦神經(jīng)功能造成損傷，影響預(yù)后，這也是患者恢復(fù)自主循環(huán)后陷入昏迷甚至死亡的重要原因[4]。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)，院外心臟驟停、院內(nèi)心臟驟停出院成活率分別為1.5%、9%，腦功能預(yù)后良好者占比分別為1%、6%[5-6]，因此，可靠的早期評(píng)估策略對(duì)心肺復(fù)蘇后患者腦神經(jīng)預(yù)后評(píng)估及治療方案的制定具有重要意義。本文對(duì)心肺復(fù)蘇后腦神經(jīng)預(yù)后評(píng)估措施及檢查手段進(jìn)行綜述，以為臨床治療提供參考。

1 床旁檢查

體格檢查和臨床表現(xiàn)評(píng)估是腦功能預(yù)后評(píng)估中的常規(guī)手段，具有簡(jiǎn)單、易操作的特征，目前，臨床應(yīng)用較廣泛的檢查項(xiàng)目包括肌陣攣、瞳孔反射、角膜反射、疼痛趨避反應(yīng)等。肌陣攣是身體部分肌群肌肉收縮或運(yùn)動(dòng)抑制而引起的短暫性、觸電樣的不自主運(yùn)動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)，若患者自主循環(huán)恢復(fù)后2 d內(nèi)發(fā)生肌陣攣，則提示腦功能預(yù)后較差[7]，雖然尚無充分的證據(jù)證實(shí)其預(yù)測(cè)效能，但可將其作為腦功能不良預(yù)后判斷的參考指標(biāo)之一。瞳孔反射是指瞳孔大小隨著光照強(qiáng)度變化而產(chǎn)生的反應(yīng)，與動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)等有關(guān)，角膜反射是指在角膜外緣對(duì)角膜施以輕微刺激后眼瞼迅速閉合的反應(yīng)，與面神經(jīng)、三叉神經(jīng)等有關(guān)。目前認(rèn)為，若自主循環(huán)恢復(fù)后72 h以上仍無瞳孔反射或角膜反射，則提示較差的腦功能預(yù)后，但二者在心肺復(fù)蘇后短時(shí)間內(nèi)對(duì)腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不佳[8-9]。疼痛趨避反應(yīng)與瞳孔反射對(duì)腦功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值類似，同樣僅適用于自主循環(huán)恢復(fù)72 h 后的評(píng)估，且其準(zhǔn)確性受到肌松藥物應(yīng)用的影響[10]。

2 生物標(biāo)志物檢測(cè)

2.1 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuronspecifci enolase，NSE）

NSE 是特異性存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織和神經(jīng)組織中的一種烯醇化酶同工酶，其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，且基本不受外界環(huán)境的影響[11]。血清和腦脊液中的NSE 濃度雖然極低，但是其在腦組織中活性最高[12]。發(fā)生心臟驟停大于4～6 min 時(shí)，腦組織發(fā)生缺血缺氧而使神經(jīng)細(xì)胞受到損傷，NSE 則從受損的神經(jīng)細(xì)胞中大量釋放，最終進(jìn)入血液循環(huán)，且NSE 在血液中更具有較好的穩(wěn)定性，故可在血清中檢測(cè)到其水平異常升高，因此，臨床常將血清NSE 作為腦損傷病情檢測(cè)和預(yù)后評(píng)估的參考指標(biāo)[13]。心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后短時(shí)間內(nèi)NSE 水平即有明顯變化，研究結(jié)果顯示，48 h 內(nèi)自主循環(huán)恢復(fù)患者的的NSE 水平明顯較未恢復(fù)自主循環(huán)患者的低[14]，因此，臨床通常監(jiān)測(cè)自主循環(huán)恢復(fù)后48～72 h 的NSE 水平[15]。既往一項(xiàng)研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后24～48 h 血清NSE 水平＞70 μg·L-1提示較差的腦功能預(yù)后[16]，另有研究顯示，自主循環(huán)恢復(fù)后48～72 h 血清NSE ＞33 μg·L-1，對(duì)1個(gè)月后不良預(yù)后具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值[17]。由于治療方案、研究設(shè)計(jì)、檢查方法不一致，NSE預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后的臨界值尚無統(tǒng)一結(jié)論，相關(guān)研究還需進(jìn)一步完善。

2.2 中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）

S100β 蛋白是主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞液中，一種酸性結(jié)合蛋白，可在中性飽和硫酸銨溶液中完全溶解，其含量在腦組織中較為豐富，是除NSE 之外，應(yīng)用最廣泛的腦功能預(yù)后評(píng)估生物標(biāo)志物，正常情況下血清中S100β 含量極低，若血清中S100β 蛋白含量超過0.5 μg·L-1時(shí)表示膠質(zhì)細(xì)胞受損。腦組織細(xì)胞受損時(shí)，S100β 從膠質(zhì)細(xì)胞中釋放，突破血腦屏障進(jìn)入血液，可在血清中檢測(cè)到其水平迅速升高[18]。血清S100β 水平可早期有效評(píng)估腦損傷，預(yù)測(cè)腦功能預(yù)后，一項(xiàng)研究顯示，心肺復(fù)蘇后24 h 血清S100β 水平預(yù)測(cè)腦功能損傷的敏感度超過85%，若復(fù)蘇后48 h血清S100β水平仍處于加高水平，則提示存在持續(xù)的缺血缺氧性腦損傷，此類患者可能預(yù)后較差[19]。生物標(biāo)志物檢測(cè)是早期、定量評(píng)估腦功能損傷的方法，但因指標(biāo)濃度受諸多因素的影響，如亞低溫治療造成的紅細(xì)胞溶解、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等因素均可能對(duì)檢測(cè)值造成影響[20]，故目前不推薦僅憑某一特定閾值評(píng)估預(yù)后情況。

3 神經(jīng)影像學(xué)檢查

3.1 頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）

頭顱CT 用于心肺復(fù)蘇后患者的評(píng)估，可通過測(cè)量灰質(zhì)/白質(zhì)比例，反映腦水腫程度等不良預(yù)后因素[21]。臨床實(shí)踐中通常于自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)行頭顱CT 檢測(cè)，以對(duì)病情進(jìn)行初步評(píng)估，但其檢測(cè)結(jié)果不適合作為預(yù)后判斷的證據(jù)，原因是心肺復(fù)蘇后腦缺血缺氧性改變存在一定延遲，故自主循環(huán)恢復(fù)后即刻的頭顱CT 影像表現(xiàn)可能并無明顯異常，但可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等，進(jìn)而明確心臟驟停的病因，還可鑒別可能出現(xiàn)的顱內(nèi)并發(fā)癥。頭顱CT 檢查的時(shí)機(jī)選擇對(duì)于腦功能預(yù)后評(píng)估閾值具有一定影響，根據(jù)既往某項(xiàng)研究，心臟驟停后24 h、48 h 頭顱CT 灰質(zhì)/白質(zhì)比例評(píng)估腦功能不良預(yù)后的最佳閾值分別為1.22、1.18[22]。另有研究認(rèn)為，心臟驟停后24 h 以上的頭顱CT 檢測(cè)的預(yù)后預(yù)測(cè)效能更高，原因是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，腦組織損傷在頭顱CT上的表現(xiàn)更加明顯[23]。

3.2 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）

心臟復(fù)蘇后患者受損嚴(yán)重部位主要為額頂葉皮質(zhì)、丘腦。MRI 液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列及彌散加權(quán)成像（diffusionweightedimaging，DWI）序列可顯示皮質(zhì)及皮質(zhì)下病灶，進(jìn)而評(píng)估腦損傷程度。既往針對(duì)心臟驟停患者缺血局部腦區(qū)MRI 表現(xiàn)的研究顯示，心臟驟停后72 h DWI 量化數(shù)據(jù)表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）評(píng)估腦功能不良預(yù)后的臨界值為650×10-6mm2·s-1，可將450×10-6mm2·s-1作為判斷患者生活是否可自理的臨界值[24]。

4 神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

4.1 常規(guī)腦電圖（electroencephalogram，EEG）

EEG 是臨床應(yīng)用最廣泛的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，腦損傷患者腦電活動(dòng)與健康人群相比有顯著差異，且腦損傷越嚴(yán)重，腦電活動(dòng)異常越顯著[25]。EEG 根據(jù)有無任務(wù)指令分為靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)，心臟驟停后腦損傷患者的靜息態(tài)EEG 包括電靜息、低電壓、爆發(fā)抑制、癲癇樣活動(dòng)等多種模式，根據(jù)活動(dòng)表現(xiàn)可將患者分為良性、惡性或高度惡性三種模式類型，良性模式提示較好的腦功能預(yù)后，出現(xiàn)2 項(xiàng)或以上惡性模式或任1 項(xiàng)高度惡性模式則提示預(yù)后較差[26]。正常健康人群在常規(guī)EEG 監(jiān)測(cè)過程中，若施加痛覺或聲音刺激，腦電活動(dòng)發(fā)生顯著變化，而腦損傷或昏迷患者施加額外刺激后，EEG 腦電活動(dòng)反應(yīng)缺失甚至無反應(yīng)，故任務(wù)態(tài)EEG 反應(yīng)高度缺失提示較差的腦功能預(yù)后[27]。EEG 監(jiān)測(cè)評(píng)估腦功能預(yù)后受諸多因素的影響，比如鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可能會(huì)干擾判斷，且其僅對(duì)大腦皮層功能區(qū)的改變具有較高的敏感度，而無法對(duì)腦干功能損傷情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）采用2 個(gè)或4 個(gè)頭皮電機(jī)記錄，在時(shí)間壓縮半對(duì)數(shù)標(biāo)度上描繪腦電圖振幅，區(qū)別于常規(guī)腦電圖，aEEG 是一種簡(jiǎn)化的連續(xù)監(jiān)測(cè)腦活動(dòng)的方法。目前，aEEG 已廣泛應(yīng)用于新生兒監(jiān)護(hù)病房的腦功能監(jiān)測(cè)中，在成人腦功能評(píng)估中的應(yīng)用則相關(guān)報(bào)道較少。近年來的一項(xiàng)研究顯示，aEEG對(duì)高血壓腦出血合并腦疝患者腦功能狀態(tài)及預(yù)后具有一定的評(píng)估和預(yù)測(cè)價(jià)值[28]，劉義等[29]的研究亦表明，aEEG 預(yù)測(cè)心臟復(fù)蘇患者腦功能損傷的準(zhǔn)確度超87%，表明aEEG 能較好的用于心臟復(fù)蘇患者的早期預(yù)后評(píng)估。其操作簡(jiǎn)單、受主觀因素干擾較小，適用于心肺復(fù)蘇后患者腦功能預(yù)后評(píng)估。可推廣使用。

4.2 腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）

BIS 是融合頻域、時(shí)域、雙譜域的復(fù)合參數(shù)，將多個(gè)不同的EEG 參數(shù)通過功率、頻率綜合分析得到的信息擬合為0～100 的數(shù)字，癥狀狀態(tài)下BIS值為85～100，低于40 提示存在爆發(fā)性抑制的風(fēng)險(xiǎn)[30]。由于BIS 綜合了包含EEG 原始信息在內(nèi)的諸多信息，因此，可更快速、準(zhǔn)確判斷腦皮質(zhì)功能狀況，其在意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度評(píng)估中的價(jià)值已得到充分證實(shí)[31]。缺血缺氧狀態(tài)下，腦組織細(xì)胞能量代謝出現(xiàn)異常，具體表現(xiàn)為細(xì)胞膜內(nèi)外離子濃度、膜電位及細(xì)胞極化、除極發(fā)生異常改變，腦電圖隨之發(fā)生異常變化。BIS 為EEG 的衍生產(chǎn)物，可作為評(píng)估心肺復(fù)蘇后患者意識(shí)狀態(tài)的敏感度較高的指標(biāo)。研究顯示，心臟驟停后患者的BIS 值與其腦功能預(yù)后存在顯著相關(guān)性，腦功能預(yù)后良好的患者BIS 值明顯高于腦功能預(yù)后不佳者，證實(shí)了BIS 對(duì)腦損傷預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[32]。另有一項(xiàng)研究顯示，夾閉頸動(dòng)脈阻滯腦血流灌注后，BIS 值迅速下降，而恢復(fù)灌注后，BIS 值則快速恢復(fù)正常[33]。心臟驟停后，腦組織灌注中斷，中斷時(shí)間超過6 min則引起不可逆的腦損傷，既往研究觀察心臟驟停后患者BIS 的變化，發(fā)現(xiàn)存活的患者BIS 值高于死亡者[34]。

復(fù)蘇期間BIS 值隨著患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)而改變，若復(fù)蘇期間BIS 值在30 以上，提示腦血流灌注良好。一項(xiàng)研究證實(shí)，心肺復(fù)蘇后患者格拉斯哥昏迷評(píng)分與BIS 值存在正相關(guān)性，當(dāng)BIS 值＞80 時(shí)，患者極可能獲得較好的腦功能預(yù)后，若BIS 值在40～60 之間，患者有較大概率為植物狀態(tài)，而BIS值＜20，則生存概率極低[35]。另有一項(xiàng)研究顯示，以60 作為BIS 的臨界值，也即是BIS 值＜60 預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇后不良腦功能預(yù)后的敏感度高達(dá)100%，特異度為86%[36]。心臟驟?；颊叩呐R床治療中，常在心肺復(fù)蘇后予以低溫、肌松劑等治療，以改善肌肉癲癇樣抽搐狀態(tài)，這些均可影響B(tài)IS 檢測(cè)值。但即便如此，BIS仍可作為心肺復(fù)蘇后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其可作為心肺復(fù)蘇后遠(yuǎn)期腦功能預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。

4.3 誘發(fā)電位（evoked petential，EP）

EP 是指外部刺激所引發(fā)的腦電活動(dòng)改變，其中臨床應(yīng)用較為廣泛的是腦干聽覺誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SSEP）。BAEP是指腦干神經(jīng)元在聽覺刺激下的電活動(dòng)，腦干是對(duì)缺血缺氧敏感度相對(duì)較低的部位，故除了原發(fā)性腦干損傷之外，BAEP 缺失意味著中樞神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生廣泛性損傷。既往研究對(duì)心肺復(fù)蘇后昏迷患者的BAEP 進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯示，所有患者均存在1 個(gè)或以上BAEP 波形缺失，且預(yù)后不佳的患者同時(shí)缺失至少3個(gè)或以上波形[37]。但由于BAEP 只能反應(yīng)腦干功能損傷情況，無法判斷大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，因此，僅憑BAEP 無法對(duì)腦功能預(yù)后做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。SSEP 是指感覺神經(jīng)沖動(dòng)向脊髓后束-內(nèi)側(cè)丘系-大腦體感皮層產(chǎn)生的傳導(dǎo)束及皮層的突觸后電位，其不受意識(shí)水平、睡眠、鎮(zhèn)靜藥物等因素影響[38]。SSEP 可反映脊髓后束、周圍神經(jīng)和有關(guān)神經(jīng)核、皮層感覺區(qū)的功能狀態(tài)，是反映腦干及大腦皮質(zhì)功能的敏感度較高的指標(biāo)。目前，臨床應(yīng)用較多的誘發(fā)電位波形是SSEP 正中刺激產(chǎn)生的N20 波，可反映原始感覺皮質(zhì)電位變化。既往對(duì)心臟驟停后昏迷患者的研究顯示，成功蘇醒的患者SSEP陽(yáng)性率高于未蘇醒者[39]。另有研究顯示，缺血缺氧性腦病患者中，SSEP 為陰性提示較差的臨床預(yù)后[40]。

5 結(jié)語

心肺復(fù)蘇后合理選擇腦功能預(yù)后評(píng)估策略可為臨床判斷病情提供重要證據(jù)，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療方案的制定、挽救患者生命、改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。雖然隨著醫(yī)學(xué)急救水平的提高，越來越多手段被應(yīng)用于腦功能監(jiān)護(hù)，但復(fù)蘇后的腦損傷程度和預(yù)后評(píng)估仍然是值得探討的課題。目前，心肺復(fù)蘇后腦功能預(yù)后評(píng)估的諸多相關(guān)研究可能存在診斷懷疑偏倚，結(jié)論僅供參考，若僅采用單獨(dú)一種評(píng)估方法，勢(shì)必存在一定的假性風(fēng)險(xiǎn)。心肺復(fù)蘇后患者的腦功能預(yù)后評(píng)估仍需以體格檢查和臨床神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為基礎(chǔ)，配合影像學(xué)檢查、生物標(biāo)志物以及神經(jīng)電生理檢查以進(jìn)一步提高準(zhǔn)確度。