丁振平,何建華,楊振

構(gòu)音障礙是指一組神經(jīng)肌肉病變引起的運(yùn)動(dòng)性言語(yǔ)障礙,是由中樞或周?chē)窠?jīng)受損引起的與言語(yǔ)相關(guān)的肌肉麻痹/收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的言語(yǔ)障礙。病因常見(jiàn)于腦卒中、帕金森病、腦癱、延髓背外側(cè)綜合征、多發(fā)性硬化癥、腦腫瘤等。構(gòu)音障礙根據(jù)神經(jīng)解剖及言語(yǔ)聲學(xué)特點(diǎn)分為六種類(lèi)型:與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷相關(guān)的痙攣型構(gòu)音障礙;與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷相關(guān)的弛緩型構(gòu)音障礙;主要由小腦功能障礙引起的失調(diào)型構(gòu)音障礙;以及運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)型構(gòu)音障礙和運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙,這與錐體外系疾病有關(guān);第六種通常被稱(chēng)為混合型構(gòu)音障礙,與多個(gè)區(qū)域的損傷相關(guān),并導(dǎo)致至少兩組的言語(yǔ)特征異常[1-3]。與各種類(lèi)型的構(gòu)音障礙相關(guān)的殘疾會(huì)不同程度地干擾呼吸、發(fā)聲、發(fā)音、共鳴或韻律[4],臨床多表現(xiàn)為患者言語(yǔ)清晰度及可理解度下降。在過(guò)去,構(gòu)音障礙很大程度上是一個(gè)被忽視的問(wèn)題,即使它的影響顯然超出了生理障礙,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降,例如溝通功能下降、社交聯(lián)系下降或增加社會(huì)孤立感,以及影響其他功能障礙的恢復(fù)。構(gòu)音障礙越早康復(fù)治療言語(yǔ)功能會(huì)恢復(fù)越好。目前國(guó)際上治療構(gòu)音障礙的方法有:藥物治療、手術(shù)治療、基礎(chǔ)構(gòu)音訓(xùn)練、聲音響度治療、口部運(yùn)動(dòng)治療、本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(Proprioceptive Neuromuscular Facilition,PNF)治療、應(yīng)用儀器治療(電刺激治療、計(jì)算機(jī)語(yǔ)言障礙診治系統(tǒng)治療、經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)等) 、音樂(lè)療法、前庭訓(xùn)練、中醫(yī)療法(針灸及藥物治療)、中西醫(yī)結(jié)合療法等[5]。

腦病損構(gòu)音障礙是由于中樞神經(jīng)受損引起的言語(yǔ)功能異常,其病理基礎(chǔ)為運(yùn)動(dòng)障礙[1]。由于大腦神經(jīng)具有可塑性,大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被刺激后可建立新的神經(jīng)通路,并幫助受累的神經(jīng)細(xì)胞代償[6],可以促使構(gòu)音器官重新獲得運(yùn)動(dòng)功能,加快構(gòu)音障礙患者言語(yǔ)表達(dá)的流暢性和正?；?。近年來(lái),人們?cè)絹?lái)越關(guān)注使用非侵入性腦刺激技術(shù)來(lái)促進(jìn)獲得性腦病損患者的言語(yǔ)和語(yǔ)言障礙的恢復(fù)。這種興趣來(lái)源于越來(lái)越多的證據(jù)表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)可以引起神經(jīng)興奮性的長(zhǎng)期變化,改善神經(jīng)可塑性,從而改善腦損傷引起的溝通障礙[6-10]。本文將總結(jié)國(guó)內(nèi)外rTMS治療腦病損后構(gòu)音障礙的研究進(jìn)展。

1 rTMS的基本原理

rTMS是基于法拉第電磁感應(yīng)原理的非侵入性作用于大腦特定解剖區(qū)域調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性的治療手段。該技術(shù)通過(guò)連接到磁刺激器的塑料包裹的銅線線圈將快速變化的磁場(chǎng)應(yīng)用于頭皮,該磁場(chǎng)作為磁脈沖穿透頭皮和顱骨,以集中誘導(dǎo)大腦皮質(zhì)細(xì)胞去極化及產(chǎn)生動(dòng)作電位。關(guān)于rTMS對(duì)大腦皮質(zhì)興奮性的影響效果的相關(guān)變量包括刺激頻率、刺激強(qiáng)度、磁脈沖的形狀、應(yīng)用期的持續(xù)時(shí)間和刺激的總數(shù)等。通常,rTMS分為低頻刺激和高頻刺激。低頻rTMS(≤1Hz)會(huì)降低局部皮層興奮性,而高頻rTMS(>1Hz)會(huì)增加局部靜息皮層興奮性[11]。

經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)由于非侵入性、安全可靠、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已是非侵入性治療領(lǐng)域的主流,用于治療多種神經(jīng)和精神疾病。rTMS誘導(dǎo)神經(jīng)活動(dòng)變化的機(jī)制仍存在未知,目前多項(xiàng)研究表明rTMS通過(guò)對(duì)突觸的長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)與長(zhǎng)時(shí)程抑制、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)物水平、調(diào)節(jié)各種離子通道、改變參與可塑性的基因表達(dá)來(lái)改善大腦神經(jīng)可塑性,促進(jìn)大腦經(jīng)典網(wǎng)絡(luò)的重新激活及補(bǔ)償網(wǎng)絡(luò)的招募,并對(duì)病灶周?chē)δ芮芳训拇竽X區(qū)域進(jìn)行額外募集,可導(dǎo)致功能重組和改善言語(yǔ)及語(yǔ)言功能,加快言語(yǔ)功能的恢復(fù)[12-17]。這項(xiàng)技術(shù)是一種有前途的方法,可以促進(jìn)由獲得性腦病損引起的構(gòu)音障礙的恢復(fù)。

2 腦卒中后構(gòu)音障礙的康復(fù)

有20%～42%腦卒中患者伴有構(gòu)音障礙[18],發(fā)病率僅次于偏癱,其中痙攣型構(gòu)音障礙占87.8%,主要以說(shuō)話(huà)費(fèi)力、響度減低、語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)異常等言語(yǔ)障礙為主要臨床表現(xiàn)[19]。腦卒中后構(gòu)音障礙相關(guān)病變部位分布范圍從皮質(zhì)到腦干。弛緩型構(gòu)音障礙和痙攣型構(gòu)音障礙都可以在腦干卒中后發(fā)生;反復(fù)腦卒中可導(dǎo)致雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷和痙攣型構(gòu)音障礙;共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙可由小腦通路中斷引起。引起構(gòu)音障礙的血管病變通常是累及小腦上動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈或小腦前下動(dòng)脈。此外,基底神經(jīng)節(jié)通路中斷可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)型構(gòu)音障礙或運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙。單側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元構(gòu)音障礙的最常見(jiàn)病因是腦卒中,該構(gòu)音障礙可由左或右頸動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的阻塞引起[20]。有研究證明單側(cè)缺血性腦卒中導(dǎo)致的構(gòu)音障礙不僅更常由左側(cè)小腦外病變引起,而且構(gòu)音障礙的嚴(yán)重程度在左側(cè)梗死中更為明顯,與病變部位無(wú)關(guān)[21]。腦卒中后大腦皮層網(wǎng)絡(luò)會(huì)出現(xiàn)各種重組模式,功能恢復(fù)與大腦的神經(jīng)可塑性變化有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)腦卒中后構(gòu)音障礙的康復(fù)治療多采用構(gòu)音訓(xùn)練、電刺激、針灸等為主要治療手段,rTMS用于改善構(gòu)音功能來(lái)增加治療方案的多樣便尤為重要。

2.1 rTMS治療腦卒中后構(gòu)音障礙的機(jī)制 根據(jù)《重復(fù)經(jīng)顱磁治療使用循證指南》[22],rTMS改善腦卒中后急性階段的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)已被證明有效,根據(jù)大腦半球間競(jìng)爭(zhēng)模型,過(guò)度興奮的未損傷大腦半球的興奮性下調(diào)可以減少對(duì)損傷半球低活躍的殘余皮質(zhì)脊髓系統(tǒng)的抑制[23]。研究中多采用對(duì)患側(cè)大腦半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行高頻刺激以上調(diào)皮層興奮性,或(和)對(duì)健側(cè)大腦半球的初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層進(jìn)行低頻刺激以下調(diào)皮層興奮性[24]。多項(xiàng)嚙齒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,rTMS可使腦卒中后的嚙齒動(dòng)物的星形膠質(zhì)細(xì)胞從神經(jīng)毒性星形膠質(zhì)細(xì)胞(A1型)轉(zhuǎn)化為神經(jīng)保護(hù)性星形膠質(zhì)細(xì)胞(A2型),減少膠質(zhì)細(xì)胞瘢痕形成和反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,從而促進(jìn)腦卒中后的功能恢復(fù),并發(fā)現(xiàn)接受聯(lián)合治療的大鼠在運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試中比單rTMS治療組表現(xiàn)更好[25]。構(gòu)音系統(tǒng)是由下頜、舌、唇、軟腭、咽腔等器官組成的,腦卒中后的構(gòu)音障礙是由于參與發(fā)聲的呼吸肌、喉部肌肉、舌肌、咀嚼肌等與構(gòu)音相關(guān)的肌肉虛弱或不協(xié)調(diào)而發(fā)生的言語(yǔ)功能障礙[26]。有研究發(fā)現(xiàn)低頻rTMS可改善腦卒中患者的呼吸、構(gòu)音功能、舌肌運(yùn)動(dòng)范圍、舌肌力量、咽反射及軟腭運(yùn)動(dòng)方面[27]。還有研究表明,腦卒中后相關(guān)語(yǔ)言功能的腦區(qū)可能存在無(wú)效激活,這些無(wú)效激活增加腦區(qū)的耗氧耗能,言語(yǔ)功能卻無(wú)法得到改善,經(jīng)顱磁刺激能對(duì)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行刺激,對(duì)大腦半球無(wú)效激活進(jìn)行抑制,對(duì)言語(yǔ)功能模式實(shí)現(xiàn)重組,對(duì)高效言語(yǔ)功能區(qū)提高供氧,促進(jìn)激活,從而改善言語(yǔ)功能[28]。并且從目前的研究結(jié)果中可推測(cè)rTMS 對(duì)構(gòu)音所需肌肉的益處可能與對(duì)肢體肌肉的益處相似,考慮到這種技術(shù)改善腦卒中后的肢體運(yùn)動(dòng)障礙取得不錯(cuò)的效果,rTMS也可用來(lái)治療構(gòu)音相關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙。

2.2 rTMS治療腦卒中后構(gòu)音障礙的研究 2015年,Kwon等[26]將43名單側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死患者分為觀察組與假刺激組,觀察組給予低頻(1Hz)的rTMS作用于大腦皮質(zhì)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)(M1區(qū)),強(qiáng)度90%誘發(fā)運(yùn)動(dòng)閾值幅度,1500次/d的脈沖,2組患者均接受專(zhuān)業(yè)言語(yǔ)治療師每周5d、30min的言語(yǔ)治療,為期2周、每周5d的rTMS刺激后,20名患者完成了研究;結(jié)果rTMS和假刺激組的患者在構(gòu)音障礙方面都有改善,而rTMS組患者的口腔輪替速率(/pataka/)表現(xiàn)出更大的改善,并且有改善口腔輪替速率(/pa/)的趨勢(shì);證實(shí)rTMS 組的患者比假 rTMS 組的患者在發(fā)音方面有更大的改善,且低頻rTMS與言語(yǔ)訓(xùn)練治療可協(xié)同改善腦卒中后構(gòu)音障礙。國(guó)內(nèi)關(guān)于重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后構(gòu)音障礙的研究同樣也少。張雪藝等[29]對(duì)43例腦卒中后共濟(jì)失調(diào)型構(gòu)音障礙的患者行傳統(tǒng)構(gòu)音訓(xùn)練聯(lián)合rTMS治療,治療后2周、1個(gè)月,治療效果、構(gòu)音障礙情況、語(yǔ)言清晰度及口部運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)分均有顯著升高,其中觀察組均高于對(duì)照組。王飛紅等[19]針對(duì)腦卒中后構(gòu)音障礙患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理進(jìn)行早期干預(yù),治療后2組言語(yǔ)功能評(píng)分、Barthel指數(shù)均較治療前升高,治療組改良Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分低于對(duì)照組,因此認(rèn)為經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合康復(fù)護(hù)理早期干預(yù)能改善急性腦梗死后痙攣型構(gòu)音障礙。上述研究,國(guó)外研究樣本量小,國(guó)內(nèi)相關(guān)研究多采用Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)分表等實(shí)驗(yàn)評(píng)估方法,受言語(yǔ)治療師的主觀影響大,以及rTMS治療構(gòu)音障礙的明確機(jī)制研究欠缺,未來(lái)需要進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)并做大量臨床研究明確機(jī)制及驗(yàn)證其有效性。

3 帕金森患者構(gòu)音障礙的康復(fù)

帕金森病 (Parkinson’s disease,PD)是一種病因不明的慢性進(jìn)行性神經(jīng)退行性疾病。超過(guò)89%的PD患者出現(xiàn)構(gòu)音障礙[30],是運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)缺陷的綜合結(jié)果,可以出現(xiàn)在PD的任何階段,并在疾病的后期惡化導(dǎo)致患者逐漸喪失溝通和社會(huì)孤立。PD構(gòu)音障礙的共同特征如下:響度降低、聲音和音調(diào)單調(diào)、發(fā)音不準(zhǔn)確、言語(yǔ)清晰度降低、發(fā)音低沉(呼吸困難、聲音嘶啞)和速率變化(說(shuō)話(huà)急促、不流利或猶豫不決),這也被稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙[3,31-34]。PD患者的黑質(zhì)紋狀體通路的進(jìn)行性退化引起言語(yǔ)相關(guān)肌肉的激活和協(xié)調(diào)不良,是PD患者運(yùn)動(dòng)功能受損的原因,這被一些作者認(rèn)為也是構(gòu)音障礙的潛在基礎(chǔ)[3,35]。也有研究表明PD構(gòu)音障礙與基底節(jié)對(duì)皮層的興奮性輸入總體減少有關(guān),對(duì)皮層的興奮性輸入減少會(huì)導(dǎo)致外圍(即喉部、關(guān)節(jié)和呼吸器官)的生理缺陷以及語(yǔ)音產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)區(qū)域的皮層活動(dòng)減少[34]。盡管PD中言語(yǔ)障礙的患病率很高,但只有3%～4%的患者接受言語(yǔ)治療。治療方式包括藥物干預(yù)、言語(yǔ)治療、手術(shù)、深部腦刺激和聲帶增強(qiáng)。運(yùn)動(dòng)過(guò)弱型構(gòu)音障礙的病理生理學(xué)尚不完全清楚,多巴胺能藥物和手術(shù)治療對(duì)運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)功能障礙的影響有限[3]。目前帕金森病構(gòu)音障礙的治療在臨床上仍具有挑戰(zhàn)性。

3.1 rTMS治療帕金森患者構(gòu)音障礙的機(jī)制 傳統(tǒng)上,研究表明在帕金森病構(gòu)音障礙中語(yǔ)言產(chǎn)生的協(xié)調(diào)受損與PD中的運(yùn)動(dòng)功能受損平行,例如肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩、震顫[3]。神經(jīng)運(yùn)動(dòng)語(yǔ)音序列通過(guò)丘腦底次通路激活咽、舌、喉、胸和橫膈膜的肌肉[36]。已證明深部丘腦刺激是治療晚期PD患者肢體運(yùn)動(dòng)癥狀的一種安全且長(zhǎng)期有效的治療方法,但其對(duì)言語(yǔ)的影響仍不清楚,大多數(shù)研究報(bào)告了其對(duì)語(yǔ)音清晰度的負(fù)面影響[37-40]。有大量研究證明rTMS治療帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙可能有效[22],有研究也表明rTMS可誘導(dǎo)黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)中多巴胺升高[41-42],多項(xiàng)嚙齒動(dòng)物研究表明rTMS可有效減少黑紋狀體多巴胺能神經(jīng)元的損失,改善認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能[25]。由此可推測(cè)rTMS可能通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性來(lái)激活黑質(zhì)紋狀體通路及提高多巴胺等神經(jīng)調(diào)節(jié)物水平,從而改善運(yùn)動(dòng)、呼吸、發(fā)音等相關(guān)肌肉群的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)功能,改善構(gòu)音障礙。

3.2 rTMS治療帕金森患者構(gòu)音障礙的研究 國(guó)外對(duì)1名PD患者的病例報(bào)道中顯示,在每周進(jìn)行與5-羥色胺能治療相關(guān)的經(jīng)顱磁刺激后,構(gòu)音障礙得到改善[43]。Brabenec等[25,44]使用10Hz和1Hz刺激方案,在16名患有低運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙的PD患者的左側(cè)口面初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、右側(cè)顳上回和頂點(diǎn)上應(yīng)用rTMS,研究結(jié)果表明聽(tīng)覺(jué)反饋區(qū)域的低頻rTMS刺激可以改善PD患者的言語(yǔ)清晰度,并增強(qiáng)右側(cè)顳上回和涉及語(yǔ)音控制皮層區(qū)域之間的功能連接,并表明在右側(cè)顳上回應(yīng)用多次rTMS治療可能對(duì)PD中參與聽(tīng)覺(jué)-運(yùn)動(dòng)環(huán)路的白質(zhì)纖維束的完整性和言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)方面具有持久的正向調(diào)節(jié)作用。在國(guó)內(nèi),王曉雯等[45]的研究提出高頻rTMS聯(lián)合嗓音訓(xùn)練能夠提高PD患者的呼吸支持能力、呼吸與發(fā)聲的協(xié)調(diào)能力、聲帶閉合的規(guī)律性、舌向前運(yùn)動(dòng)能力;減少聲帶震顫、聲帶振動(dòng)時(shí)諧波能量的衰減、氣息聲,減輕嗓音障礙的自我主觀感受,其遠(yuǎn)期療效也較好。他們還研究證實(shí)了高頻的rTMS治療聯(lián)合常規(guī)構(gòu)音訓(xùn)練可以改善PD患者的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)、構(gòu)音清晰度、對(duì)響度的控制能力、對(duì)語(yǔ)速的控制能力,其療效顯著,停止刺激后1個(gè)月內(nèi)仍起作用,延緩了老年P(guān)D患者日益加重的構(gòu)音障礙癥狀[46]。rTMS目前多被用于治療帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙,對(duì)改善構(gòu)音障礙的機(jī)制及有效性的研究尚少,是一個(gè)充滿(mǎn)希望的研究領(lǐng)域。

4 腦癱患者構(gòu)音障礙的康復(fù)

腦癱(cerebral palsy,CP)是一組由發(fā)育中的大腦受損引起的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)障礙的總稱(chēng)[47]。它是發(fā)育性運(yùn)動(dòng)問(wèn)題的最常見(jiàn)原因,最近基于人群的調(diào)查表明,30%～90%的CP患兒可能出現(xiàn)構(gòu)音障礙,是兒童常見(jiàn)致殘疾患[48]。與CP導(dǎo)致的構(gòu)音障礙相關(guān)的常見(jiàn)語(yǔ)音特征是淺淺、不規(guī)則的呼吸、降低的聲音質(zhì)量、不適當(dāng)?shù)捻懚人?、減少的音調(diào)變化、過(guò)度鼻音、較慢的語(yǔ)速和不精確的發(fā)音[49-52]。不同類(lèi)型的腦癱構(gòu)音障礙作為病因具有相似的聲學(xué)-語(yǔ)音特征[49]。CP對(duì)兒童語(yǔ)言產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)控制的影響可能會(huì)延遲早期語(yǔ)言學(xué)習(xí),并損害用于說(shuō)話(huà)的肌肉群的力量、速度、準(zhǔn)確性、協(xié)調(diào)性和耐力[53]。已經(jīng)存在在兒童早期的言語(yǔ)障礙會(huì)在整個(gè)語(yǔ)言器官的發(fā)育和成熟過(guò)程中改變其臨床表現(xiàn),并在成年之前接近其最終表現(xiàn)[52]。如此腦癱患兒構(gòu)音障礙的康復(fù)尤其需要早干預(yù)。目前國(guó)內(nèi)的康復(fù)治療方案多采取構(gòu)音訓(xùn)練、前庭訓(xùn)練、家庭訓(xùn)練、中醫(yī)療法(針灸及藥物治療)等干預(yù)療法。近幾年,將rTMS應(yīng)用于腦癱構(gòu)音障礙患者改善言語(yǔ)功能方面逐漸進(jìn)入大家視野。

4.1 rTMS治療腦癱患者構(gòu)音障礙的機(jī)制 大量研究表明,腦癱言語(yǔ)障礙患者左半球語(yǔ)言區(qū)神經(jīng)興奮性變?nèi)?而相對(duì)應(yīng)的右半球語(yǔ)言區(qū)神經(jīng)興奮性加強(qiáng)[54]。目前rTMS多被應(yīng)用于改善腦癱患者的運(yùn)動(dòng)功能。腦癱患兒發(fā)育中的大腦會(huì)受到更明顯的神經(jīng)可塑性機(jī)制的影響[55],rTMS可能通過(guò)直接跨過(guò)神經(jīng)突觸聯(lián)系神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),對(duì)突觸的功能進(jìn)行調(diào)節(jié),促進(jìn)腦損傷后大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)更有效地自我重組;改變大腦皮層的興奮性,調(diào)整兩側(cè)大腦半球興奮性的平衡狀態(tài);提高大腦的血流量,從而改善言語(yǔ)功能。

4.2 rTMS治療腦癱患者構(gòu)音障礙的研究 王黎帆等[56]研究顯示rTMS可以促進(jìn)腦癱患兒大運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言的發(fā)育。沈開(kāi)慧等[57]對(duì)64例腦癱后言語(yǔ)障礙患兒進(jìn)行超低頻經(jīng)顱磁刺激結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療干預(yù),經(jīng)過(guò)3個(gè)月的治療,患者的運(yùn)動(dòng)功能、語(yǔ)言功能改善效果顯著。李娟等[58]將100例腦癱后言語(yǔ)障礙患兒在常規(guī)藥物及言語(yǔ)治療的基礎(chǔ)上給予1Hz的rTMS,作用于患兒的左額下回后部(Broca區(qū))為磁刺激區(qū),結(jié)果顯示低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練改善腦癱言語(yǔ)障礙患兒的口部運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)智力及語(yǔ)言功能發(fā)育。頡淑玲、穆欣欣、劉倩婷等人[59-61]研究發(fā)現(xiàn)低頻rTMS聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練可使腦癱患兒的語(yǔ)言障礙改善。李杰等[62]研究表明低頻rTMS結(jié)合構(gòu)音訓(xùn)練能明顯改善腦癱患兒言語(yǔ)障礙。季宇宏等[63]研究顯示針刺結(jié)合rTMS療法對(duì)脾腎虛弱證痙攣型腦癱患兒治療,可全方位改善患兒的認(rèn)知、言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)功能以及自理動(dòng)作、社會(huì)適應(yīng)性,促進(jìn)臨床療效,可能與患兒的腦血流動(dòng)力被調(diào)節(jié)有關(guān)。以上對(duì)rTMS應(yīng)用于腦癱構(gòu)音障礙的研究相對(duì)多一些,但是刺激參數(shù)各異,且缺少對(duì)治療機(jī)制的研究,不足以有力證明rTMS可改善腦癱患兒構(gòu)音障礙。目前的研究忽視了腦癱的成年患者,他們常有很長(zhǎng)時(shí)間的構(gòu)音障礙病史。因此進(jìn)一步行rTMS治療腦癱構(gòu)音障礙的深入研究,并將rTMS應(yīng)用在成年腦癱患者的康復(fù)治療中值得特別考慮。

5 其他

此外,黃妍等[64]研究發(fā)現(xiàn)高頻經(jīng)顱磁治療對(duì)改善延髓背外側(cè)綜合征伴吞咽困難患者的吞咽及構(gòu)音功能有效,明顯提高患者的生存質(zhì)量。

在神經(jīng)科學(xué)研究領(lǐng)域,rTMS作為非侵入性的有效診療工具,盡管目前機(jī)制尚不明確且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的功能評(píng)定及治療具體策略,仍被證明是一種有前途的神經(jīng)康復(fù)工具。目前,國(guó)內(nèi)外經(jīng)顱磁刺激治療構(gòu)音障礙的研究存在一定的局限性,例如證據(jù)基礎(chǔ)薄;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少;研究樣本量較少;研究樣本異質(zhì)性特征;試驗(yàn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主觀性干擾強(qiáng);或者有報(bào)告的缺陷等,影響研究結(jié)論的科學(xué)性。另外,rTMS的安全性問(wèn)題是有爭(zhēng)議的,特別是是否會(huì)誘發(fā)癲癇和癇性發(fā)作[65]。目前的研究通過(guò)謹(jǐn)慎控制參數(shù)進(jìn)行了有效規(guī)避,在大多數(shù)情況下,rTMS參數(shù)被設(shè)置為80～120%閾值,頻率范圍為1～20 Hz,這已經(jīng)被證明是安全的[25],未來(lái)仍需對(duì)經(jīng)顱磁刺激的安全性進(jìn)一步探索。構(gòu)音障礙的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,構(gòu)音障礙患者的語(yǔ)言恢復(fù)所涉及的機(jī)制涉及許多動(dòng)態(tài)的可塑性變化。選擇最合適的治療方案可以最大限度地提高TMS的有效性。目前需要更多大規(guī)模、多中心的臨床研究去探究經(jīng)顱磁刺激對(duì)大腦皮質(zhì)各區(qū)域產(chǎn)生影響的機(jī)制,比較左半球興奮與右半球抑制在構(gòu)音障礙患者中的有效性,使用經(jīng)顱磁刺激技術(shù)最適宜的刺激參數(shù)(刺激部位、刺激頻率、刺激強(qiáng)度、刺激時(shí)間、刺激串間隔),并且在損傷后的哪個(gè)階段(急性、亞急性、慢性)應(yīng)用rTMS治療來(lái)增強(qiáng)語(yǔ)言功能恢復(fù)方面可以獲得最大的好處。擴(kuò)大TMS的臨床應(yīng)用范圍,還有賴(lài)于該技術(shù)本身的不斷完善,例如優(yōu)化線圈結(jié)構(gòu)、改善聚焦性能、提高刺激部位的精準(zhǔn)定位、提高磁刺激的安全性。綜上所述,rTMS可改善腦病損患者的構(gòu)音功能,提高言語(yǔ)清晰度,與言語(yǔ)治療結(jié)合在治療構(gòu)音障礙方面可提供額外的益處。由于構(gòu)音障礙的言語(yǔ)治療受患者依從性、溝通伙伴的參與等因素的干擾,非言語(yǔ)治療越來(lái)越重要。rTMS治療構(gòu)音障礙值得進(jìn)一步研究探索,有更寬廣的應(yīng)用潛力及應(yīng)用空間,有臨床作進(jìn)一步推廣的價(jià)值。