齊燕輝

( 天津市公安醫(yī)院放射科, 天津 300042 )

肋骨骨折常見于胸部損傷,多由于直接或者間接暴力外傷導(dǎo)致的肋骨的完整性以及持續(xù)性中斷,臨床主要表現(xiàn)為胸痛、深呼吸、咳嗽時疼痛加重[1]。肋骨生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,骨體呈弓形彎曲,從后側(cè)脊柱往前下斜行,從影像學(xué)角度將胸部分為隔上部分和膈下部分。 膈上肋骨和縱隔、心臟、肋骨、肺部血管等較多組織器官重疊交叉,膈下肋骨受腹腔臟器成像因素影響,缺乏天然對比,往往顯示不清晰,對隱匿性肋骨骨折診斷有失精準(zhǔn),極容易引起遺漏,需要采取顯示更加清晰的診斷方法,以便于準(zhǔn)確定位、定性診斷。 肋骨隱匿性骨折主要是指未發(fā)生移位或者骨折較為輕微。 采用一般X 線檢查無法得到準(zhǔn)確判斷,如果對此不引起重視,不及時采取針對治療,則容易加重病情,影響預(yù)后效果。 螺旋CT 是1989年投入臨床應(yīng)用以來,逐步替代了以前的斷層CT[2]。 螺旋CT 相對于斷層CT 的優(yōu)勢在于:螺旋CT可以不間斷地采集投影數(shù)據(jù),可以重建得到物體的體數(shù)據(jù)(volume data),掃描時間縮短,Z 軸分辨率提高,減少了運動偽跡和漏掃,可以重建出高質(zhì)量的三維圖像[3-4]。 在肋骨隱匿性骨折中應(yīng)用螺旋CT 能夠得到高質(zhì)量三維圖像,從而準(zhǔn)確定位、定性診斷,為臨床醫(yī)生判斷提供更加科學(xué)、有效的參考依據(jù),保證患者臨床治療效果。 本文即分析將螺旋CT 應(yīng)用于肋骨隱匿性骨折中實際診斷效果。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2017 年1 月—2021 年1 月接收的72例疑似骨折患者為研究對象,通過普通X 線檢查后未得到明顯診斷結(jié)果,采用螺旋CT 進(jìn)行掃描,分析圖像顯示結(jié)果。 其中男37 例,女35 例;年齡27—72歲,平均年齡為(55.39 ±3.33)歲。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①均知情同意;②符合隱匿性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);③均在27—72 歲。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①其他合并類疾病;②配合度較低;③病史資料不完善;④中途退出。 所有患者基礎(chǔ)性資料分析后顯示,未見明顯差異,無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

采取泰雷茲DR 攝片機(jī)對患者進(jìn)行胸部正斜位拍攝,投照條件為電壓72 kV,電流100 mA。 所有患者均應(yīng)用胸部X 線平片檢查,檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)斜位、胸正位、肋骨處未有明顯骨折跡象,但是臨床存在懷疑可能,于是應(yīng)用螺旋CT 進(jìn)行掃描。 采用專門螺旋CT 掃描儀器對患者第1 根肋骨處上方到第12 根肋骨處下方。 掃描參數(shù)為:電壓維持在130 KV、電流維持在120 mA、層厚維持在5 mm,利用骨重建算法和軟組織重建算法重建,調(diào)整不同角度,結(jié)合軸位圖像對疑似部位進(jìn)行多方位、多角度觀察、分析,判斷肋軟骨形狀是否出現(xiàn)異常變化,綜合評估得出結(jié)果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

對應(yīng)用螺旋CT 診斷后患者實際情況進(jìn)行分析。分析患者對X 線和螺旋CT 圖像質(zhì)量滿意度比較。 滿意度=(非常滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS20.0 軟件中分析,計數(shù)資料采用x2檢驗,并以率(%)表示,(P＜0.05)為差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者診斷結(jié)果分析

第4—7 肋骨骨折56(52.83%)處,第8—10 肋骨骨折20(18.87%)處,第11—12 肋骨骨折7(6.60%)處,第1—3 肋骨骨折2(1.89%)處,合并胸骨骨折2(1.89%)處,胸椎骨折4(3.77%)處,肩胛骨骨5(4.72%)處,肺挫裂傷10(9.43%)處。 研究發(fā)現(xiàn),螺旋CT 掃描69 例患者發(fā)現(xiàn)存在不同程度肋骨骨折106處,其中21 處肋軟骨骨折,85 處肋骨骨折。

2.2 分析患者對X 線和螺旋CT 圖像質(zhì)量滿意度

X 線:非常滿意27(37.50%)例,基本滿意30(41.67%)例,不滿意15(20.83%)例,滿意度為57(79.17%)例。 螺旋CT:非常滿意31(43.06%)例,基本滿意39(54.17%)例,不滿意2(2.78%)例,滿意度為70(97.22%)例。 2 組滿意度(x2=15.646,P=0.001)。 得出結(jié)果,螺旋CT 滿意度明顯高于X線滿意度,(P＜0.05)為差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

肋骨骨折是常見的胸部損傷,主要是由直接或者間接暴力引起的肋骨骨折。 其中第1—3 肋骨粗短,并且存在鎖骨、肩胛骨保護(hù),一般不容易發(fā)生骨折[5]。 第4—7 肋骨較長并且較纖細(xì),極容易發(fā)生骨折,第8—10 肋骨前段軟骨形成肋弓與胸骨相互連接。 第11—12 肋骨前端游離,彈性較大,不容易發(fā)生骨折[6]。 肋骨骨折如果是骨折嚴(yán)重出現(xiàn)錯位有可能會刺傷胸壁的血管從而導(dǎo)致有血胸的情況。 如果是骨折端刺傷了肺部,會導(dǎo)致肺部出現(xiàn)有漏氣而導(dǎo)致氣胸,也有可能會導(dǎo)致肺部的血管損傷而導(dǎo)致血栓的情況。 如果氣血胸非常厲害會導(dǎo)致肺部受到壓迫而出現(xiàn)有嚴(yán)重的呼吸困難。 如果是肺部大血管或者導(dǎo)致有心臟出現(xiàn)有刺傷的情況出現(xiàn)胸腔大量出血,嚴(yán)重的會出現(xiàn)失血性休克而導(dǎo)致有生命危險。如果刺傷心臟也有可能會導(dǎo)致心臟停止跳動,直接導(dǎo)致死亡。 根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),大概40%胸外傷患者合并有肋骨骨折,肋骨骨折在全部創(chuàng)傷中大概占10%[7]。 由于老年人骨質(zhì)疏松、肋骨間彈性交叉,肋骨骨折發(fā)生率一般較高。 當(dāng)發(fā)生胸部外傷或者胸部受到撞擊后出現(xiàn)胸痛明顯、呼吸困難等癥狀,應(yīng)該及時就醫(yī)采取有效診斷方法,判斷病情,針對性治療。肋骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)完全性骨折,貫穿肋骨皮質(zhì)的骨折線,斷端有或者無錯位、嵌插、成角。 (2)不完全性骨折,CT 顯示骨皮質(zhì)斷裂、凹陷或者隆起,有或者無局限性胸膜反應(yīng)及鄰近軟組織水腫[8]。

胸部X 線對于明顯的骨折能夠有效檢查診斷,并且操作簡單、費用較低。 但是對于隱匿性骨折來說,由于受角度、部分等因素影響,胸部X 線平片檢查極容易引起誤差,造成漏診等情況。 螺旋CT 在原本CT 設(shè)計基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新,能夠快速、持續(xù)的完成容積掃描[9-10]。 CT 的發(fā)展:早期從第1 代CT(單束掃描)、第2 代CT(窄角扇束掃描)、第3 代CT(廣角扇束掃描)、第4 代CT 及第5 代CT。 滑環(huán)技術(shù)的出現(xiàn),使得CT 掃描模式發(fā)生了很大的變化,從軸向掃描(不連續(xù))到螺旋掃描(連續(xù)掃描)。 在探測器硬件上從單排發(fā)展到多排。 目前臨床上使用的CT 大部分掃描方式包括3 種:(1)定位像掃描模式;(2)軸掃模式;(3)螺旋掃描。 螺旋掃描(Helical or Spiral scan )又叫容積掃描(Volumetric CT scan)。 其掃描模式為球管和探測器360 °旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)的過程中,掃描床同時移動。 連續(xù)產(chǎn)生X 線,并且連續(xù)進(jìn)行不同位置的數(shù)據(jù)采集。 在球管和探測器旋轉(zhuǎn)的過程中,掃描床勻速的運動,采集得到連續(xù)的數(shù)據(jù)。 螺旋CT 掃描與常規(guī)CT 掃描不同,螺旋式掃描所獲得的是連續(xù)層面的信息,是掃描范圍內(nèi)的所有組織的信息,所以又稱為容積數(shù)據(jù),避免了斷層CT 掃描時由于呼吸運動容易造成遺漏小病灶的弊端。 1983 年,漢堡的G.Frank 提出了一種用于重建經(jīng)X 軸射線圖像的光學(xué)反投影技術(shù)。 1967 年,物理學(xué)家非考邁克完成了CT 重建相關(guān)的數(shù)學(xué)問題。 1972 年,亨斯菲爾德爵士(在英國EMI 實驗室進(jìn)行了相關(guān)的計算機(jī)和重建技術(shù)的研究并取得顯著突出,發(fā)明了CT 掃描儀。 20 世紀(jì)80 年代末螺旋CT 發(fā)明之前,CT 的發(fā)展通常以“代”稱呼。 螺旋CT 問世以后,已不再稱呼幾代CT,取而代之的是單排、多排螺旋、能譜等。 CT 從上世紀(jì)70 年代出現(xiàn)以來,不斷獲得改進(jìn),從第1 代到第5 代,不斷縮短掃描時間和提高圖像質(zhì)量。1987 年,西門子推出了世界第1 臺螺旋CT,開啟了螺旋掃描時代,將CT 技術(shù)推上了一個新的水平。 傳統(tǒng)CT 掃描必須經(jīng)過啟動、加速、均速、取樣、減速、停止等幾個過程,大大限制了掃描速度。 螺旋CT 打破了以上缺陷,能夠連續(xù)旋轉(zhuǎn)掃描,患者的床也以一定的速度前進(jìn)和后退,這不僅將掃描速度提高好幾倍,而且這種螺旋掃描不再是對人體某一層面采集數(shù)據(jù),圍繞人體的一段體積螺旋式的采集數(shù)據(jù),被稱為體積掃描,這種掃描方式不僅速度快,而且獲得的是三維信息,直接增加了信息處理的內(nèi)容和靈活性,它可以得到真正的三維重建圖像,使血管立體成像(CT Angiography)成為可能。 因此,螺旋CT 的作用明顯增強(qiáng)。 螺旋CT 與傳統(tǒng)CT 在供電方式和掃描方式上有所不同:供電方式上由傳統(tǒng)的電纜供電轉(zhuǎn)為采用滑環(huán)技術(shù);掃描方式由傳統(tǒng)的往復(fù)旋轉(zhuǎn)改為向一個方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)掃描,同時受檢體向一個方向連續(xù)勻速運動通過掃描野。 X 線管是往一個方向連續(xù)旋轉(zhuǎn)掃描,檢查床同時向一個方向移動,X 線連續(xù)曝光并采集數(shù)據(jù)。 X 線管相對于受檢體的運動為劃過一柱面螺旋線形軌跡。 在數(shù)據(jù)采集方面,螺旋CT 數(shù)據(jù)是一個連續(xù)空間內(nèi)的容積數(shù)據(jù),獲得三維信息,稱為容積掃描。 沒有掃描間隔的暫停時間,可進(jìn)行連續(xù)掃描,解決了傳統(tǒng)掃描時的層隔問題。 提高了掃描速度,可減少運動偽影。 在斷層與斷層沒有采集數(shù)據(jù)的遺漏,可進(jìn)行多軸面重建、三維重建和回顧性重建。 螺距較小時,增加原始掃描數(shù)據(jù)量,提高了重建圖像的質(zhì)量;但增加掃描時間和受檢體的輻射劑量。螺距較大時,加快掃描速度,受檢體的輻射劑量減少;但所獲得的原始掃描數(shù)據(jù)量減少,重建圖像的質(zhì)量下降。 在圖像重建方面:傳統(tǒng)的CT 掃描架會旋轉(zhuǎn)1 周,采集在某個斷層各方向的投影數(shù)據(jù)。 而螺旋CT 在受檢者不斷移動的過程中采集投影數(shù)據(jù),每次采集的投影數(shù)據(jù)都會來自不同的平面。 螺旋CT 主要優(yōu)勢:(1)螺旋CT 的連續(xù)掃描,使掃描范圍在24—30 秒內(nèi)達(dá)到24—750 px,可滿足絕大部分不同部位的CT 檢查。 多數(shù)患者可在1 次屏氣中完成掃描,避免了漏掃和重掃。 (2)因為避免了呼吸運動引起的掃描遺漏以及它具有在選定位置及間隔上進(jìn)行回顧性重建的能力,所以提高了病灶檢出率。 (3)CT 的連續(xù)掃描使掃描時間縮短,不但有益于危重患者的檢查,而且在增強(qiáng)掃描時可使幾乎全部掃描都在增強(qiáng)高峰期完成,不但能獲得最佳增強(qiáng)效果,還可減少造影劑用量。 (4)螺旋CT 提高了病灶密度測量的準(zhǔn)確性,由于可在Z 軸任何部位進(jìn)行圖像重建,因而保證了任何病灶均可以在其中心進(jìn)行圖像重建,減少了部分容積效應(yīng)的影響。 (5)任何部分均可進(jìn)行多斷面或三維圖像重建,而且由于螺旋CT 掃描時避免了病變部位的移動,因而重建圖像質(zhì)量好。 (6)掃描時間短,使病人更容易接受或耐受CT 檢查,這對危重病人及只能短時間保持功能極限位的快速診斷更有意義。 CT 檢查是目前醫(yī)療中最主要的診斷工具之一,而螺旋CT 技術(shù)的臨床應(yīng)用,促使CT 的應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,特別是受運動影響較大的臟器的顯示方面,圖像質(zhì)量和診斷信息有了明顯改善。螺旋掃描的優(yōu)點是不易遺留病變信息,掃描速度快,而且圖像處理上有很大的靈活性,可獲得任意方向的圖像層面。 將螺旋CT 應(yīng)用于肋骨隱匿性骨折中,掃描能夠在5—10 秒內(nèi)完成,患者1 次屏氣狀態(tài)完成數(shù)據(jù)收集,能夠提高病灶檢出率和CT 測量準(zhǔn)確性,能夠消除呼吸運動偽影,能夠避免遺漏小病灶,還能夠采取任何位置或者方向進(jìn)行重建。 除外還可以保證以病灶為中心,能夠避免部分容積效應(yīng)。 螺旋CT 可重建出高質(zhì)量的三維圖像和血管造影圖像,在某些部位獲得仿真內(nèi)鏡圖像,具有CT 透視功能,指導(dǎo)介入手術(shù)等。 在成像軟件方面較完善,采集的數(shù)據(jù)可以顯示為普通圖像,也可以在工作站后處理,完成機(jī)構(gòu)三維重建、多層重建、表面重建等。 除了實時顯示外,通過調(diào)整重建閾值,可以分層顯示軟組織和骨骼結(jié)構(gòu),獲得更精細(xì)的三維圖像。 螺旋CT 運用了滑環(huán)技術(shù),使得掃描床在勻速移動的過程中,球管-探測器進(jìn)行連續(xù)單方向旋轉(zhuǎn)來采集數(shù)據(jù)。 大大地縮短了原始數(shù)據(jù)獲取的時間。 螺旋CT 具有較強(qiáng)的分辨率以及軸向成像能力,表現(xiàn)于碎骨塊移位和成角,單純線性骨折,單發(fā)或者多發(fā)性骨折骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)[11-12]。 通過螺旋CT 檢查能夠清楚、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)骨折部位以及骨斷處對位情況,并且多層螺旋CT 三維重建技術(shù)還能夠使胸廓骨骼結(jié)構(gòu)更加立體化,準(zhǔn)確觀察到骨折部位、程度、范圍,還可以從多角度、多方位準(zhǔn)確觀察到肋骨骨折端情況,在一定程度上彌補(bǔ)了X 線平片檢查不足,極大提高了肋骨隱匿性骨折準(zhǔn)確率[13-14]。 本文即分析將螺旋CT 應(yīng)用于肋骨隱匿性骨折中實際診斷效果。 結(jié)果第4—7 肋骨骨折56 處,第8—10 肋骨骨折20 處,第11—12 肋骨骨折7 處,第1—3 肋骨骨折2 處,合并胸骨骨折2 處,胸椎骨折4 處,肩胛骨骨5 處,肺挫裂傷10 處。 螺旋CT 掃描69 例患者發(fā)現(xiàn)存在不同程度肋骨骨折106處,其中21 處肋軟骨骨折,85 處肋骨骨折。 證明螺旋CT 診斷應(yīng)用于肋骨隱匿性骨折中診斷效果較明顯。 除外還發(fā)現(xiàn),X 線非常滿意占37.50%,基本滿意 占 41.67%, 不 滿 意 占 20.83%, 滿 意 度 為79.17%。 螺旋CT 非常滿意占43.06%,基本滿意占54.17%,不滿意占2.78%,滿意度為97.22%。 螺旋CT 滿意度明顯高于X 線滿意度,(P＜0.05)為差異顯著,有統(tǒng)計學(xué)意義。 王偉英[15]等人研究發(fā)現(xiàn),與此次研究內(nèi)容大致相似,對60 例胸部外傷患者進(jìn)行多層螺旋CT 掃描,結(jié)果顯示,診斷出162 處胸部損傷,并且還能直觀顯示損傷具體情況,足以證明將螺旋CT 應(yīng)用于肋骨隱匿性骨折中具有較高的準(zhǔn)確率。經(jīng)過較多事實證實,在檢查隱匿性肋骨骨折上,螺旋CT 是目前為止最有效的一種檢查手段。 普通的CT檢查會因為層面間隔問題,在檢查骨折癥狀時候經(jīng)常會出現(xiàn)遺漏或者錯位問題,導(dǎo)致無法有效進(jìn)行檢查。 螺旋CT 則打破這一不足,能夠一次性掃描檢查,對于被掃描的位置任意選擇一個層面開展多方位的三維圖像重建工作,所有優(yōu)勢和高效能被廣泛應(yīng)用在臨床。 將螺旋CT 應(yīng)用于肋骨骨折檢查中,不僅可以進(jìn)行持續(xù)性掃描,并且檢查速度也較快,在數(shù)據(jù)采集上擁有容積性。 傳統(tǒng)的X 線分辨率較螺旋CT 低,并且螺旋CT 經(jīng)過掃描還能進(jìn)行成像后處理,這樣多方位檢查能夠完成各個角度和方位的圖像重建工作,將肋骨出現(xiàn)的隱匿性骨折部位清晰顯示出來。 除外,螺旋CT 還能對胸骨和肺臟,縱隔進(jìn)行檢查,給肋骨隱匿性骨折診斷提供更加全面、詳細(xì)的參考資料。 CT 檢查放射線照射量極小,對身體基本無副作用,且檢查無痛苦與危險,普通的1 次CT 檢查,一般的輻射劑量不超過1 mSV,而增強(qiáng)CT 檢查在10—15 mSV,所以檢查時無需緊張和恐懼。 在臨床上診斷過程中需要注意部分患者無法維持30—40秒屏氣。 在患者檢查前可以進(jìn)行屏氣練習(xí),這樣能夠保證診斷順利完成,保證診斷準(zhǔn)確率[16]。 進(jìn)行CT檢查前,要看下是否帶了金屬物品,如果有的話,需要取下來,比如包包、項鏈、鑰匙等。 檢查時一般取仰臥位,特殊情況取俯臥位或按需要變換體位,為了安全準(zhǔn)確,告知病人檢查時不可隨意改變體位,配合醫(yī)生進(jìn)行平靜呼吸、屏氣等。 CT 檢查做增強(qiáng)掃描需要在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行,患者需在檢查前6 小時禁食禁水。 增強(qiáng)CT 需要注射含碘顯影劑,如果對含碘類食物過敏,需要提前告知工作人員。 有嚴(yán)重心血管病、肝功能不全、過敏體質(zhì)、顱腦損傷等疾病,需要提前告知工作人員。 檢查后囑咐患者多飲水,飲水量在1 500—2 000 mL,以加速造影劑的排泄。

綜上所述,螺旋CT 診斷應(yīng)用于肋骨隱匿性骨折中能夠做出準(zhǔn)確診斷,為臨床醫(yī)生提供精確的判斷依據(jù),保障患者治療效果,因此值得推廣應(yīng)用。