徐晨，劉現(xiàn)紅，薛惠英，胡捷

（安陽(yáng)市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 安陽(yáng) 455000）

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床常見(jiàn)的婦科疾病，是指子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在盆腔、輸卵管周圍、卵巢等子宮體以外的部位，其發(fā)生與免疫力低下、遺傳、經(jīng)血逆流、環(huán)境等因素有關(guān)［1］。臨床對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的治療目標(biāo)是去除或減小病灶、減輕患者疼痛、促進(jìn)生育并減少和預(yù)防復(fù)發(fā)［2］。腹腔鏡手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可以查探到患者盆腔較深的部位，同時(shí)可將病灶放大，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但受患者病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素影響，術(shù)后患者仍存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［3］。陽(yáng)桂芬等［4］在研究中發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在子宮內(nèi)膜異位癥中表達(dá)異常，但對(duì)于其術(shù)后變化與疾病復(fù)發(fā)關(guān)系的研究較為少見(jiàn)。鑒于此，本研究觀察子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后炎癥因子變化，并分析其對(duì)復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)

本研究為前瞻性研究，選取安陽(yáng)市人民醫(yī)院2019 年8 月至2021 年8 月收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，制定研究對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》［5］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者經(jīng)藥物治療后病情無(wú)改善；③行腹腔鏡手術(shù)；④疾病類型為卵巢型、腹膜型；⑤年齡≥20 歲；⑥患者及家屬知曉本次研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并其他子宮疾?。虎? 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療；④合并免疫系統(tǒng)疾?。虎菁韧新殉睬谐g(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間失訪；②研究過(guò)程中私自接受其他治療；③腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入116 例子宮內(nèi)膜異位癥患者，年齡25～45 歲，平均（32.18±5.85）歲。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集方法 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者基線資料進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)，內(nèi)容包括：①年齡；②初潮年齡；③婚姻狀況（已婚、未婚）；④疾病類型（卵巢型、腹膜型）；⑤臨床分期（根據(jù)內(nèi)異癥美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)分期評(píng)分表分為Ⅰ～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期）；⑥術(shù)前痛經(jīng)（是、否）；⑦盆腔粘連（是、否）；⑧家族遺傳病史（有、無(wú)）；⑨不孕（是、否）。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，步驟如下：患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉；腹部打孔，將腹腔鏡放入施術(shù)部位；應(yīng)用激光或電燒灼，破壞或切除所有可見(jiàn)的異位內(nèi)膜病灶，并分離粘連組織，如患者有囊腫進(jìn)行剝除。

1.2.3 炎癥因子 于術(shù)后1 d、1 個(gè)月，清晨7∶00 至9∶00 采集患者空腹靜脈血5 mL，離心10 min，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，半徑8 cm，取血清，對(duì)兩組患者的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定方法：酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒來(lái)自深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司。采用全自動(dòng)生化分析儀（山東科立森生物股份有限公司，型號(hào)：KS-380）測(cè)定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平。

1.2.4 腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)情況判定 腹腔鏡手術(shù)后，對(duì)116 例子宮內(nèi)膜異位癥患者隨訪1 年，隨訪期間每3 個(gè)月返院復(fù)查1 次，復(fù)查內(nèi)容包括常規(guī)婦科檢查、卵巢功能、卵巢腫瘤標(biāo)志物、盆腔超聲檢查等。以患者再次出現(xiàn)臨床癥狀或癥狀加重、超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)膜異位病灶、盆腔檢查再次出現(xiàn)陽(yáng)性體征或體征加重判定為術(shù)后復(fù)發(fā)。將腹腔鏡術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者歸為復(fù)發(fā)組，未復(fù)發(fā)的患者歸為未復(fù)發(fā)組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)基線資料及術(shù)后炎癥因子變化對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，同時(shí)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC），分析術(shù)后炎癥因子變化對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

根據(jù)基線資料調(diào)查表，共收集116 例子宮內(nèi)膜異位癥患者基線資料，年齡25～45 歲，平均（32.18±5.85）歲；初潮年齡11～15 歲，平均（12.90±1.02）歲；婚姻狀況：已婚96 例，未婚20 例；疾病類型：卵巢型96 例，腹膜型20 例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期58 例，Ⅲ～Ⅳ期58 例；術(shù)前痛經(jīng)：是106 例，否10 例；盆腔粘連：是87 例，否29 例；家族遺傳病史：有58 例，無(wú)58 例；不孕：是41 例，否75 例。

2.2 術(shù)后炎癥因子變化情況

術(shù)后1 個(gè)月時(shí)患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比術(shù)后1 d 低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間炎癥因子變化（）

表1 術(shù)后不同時(shí)間炎癥因子變化（）

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪1 年，116 例子宮內(nèi)膜異位癥患者中復(fù)發(fā)20 例，占比17.24%，未復(fù)發(fā)96 例，占比82.76%。

2.4 基線資料、術(shù)后炎癥因子與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床分期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d 血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)組術(shù)后1 個(gè)月血清IL-6、TNF-α、CRP 水平高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 基線資料、術(shù)后炎癥因子與術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系

2.5 子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的Logistic 回歸分析

將表2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床分期和術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）作為自變量，將子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)作為因變量（“0”=未復(fù)發(fā)組，“1”=復(fù)發(fā)組）。經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，臨床分期和術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）是子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素（＞1,P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 自變量賦值說(shuō)明

表4 臨床分期和術(shù)后炎癥因子的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.6 術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

將子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為狀態(tài)變量（1=復(fù)發(fā)組，0=為復(fù)發(fā)組），將術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（見(jiàn)圖1）。結(jié)果顯示，術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC＞0.70，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)表5。

圖1 術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC 曲線

表5 術(shù)后1 個(gè)月炎癥因子對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥在組織學(xué)上雖屬于良性病變，但其具有浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。異位的子宮內(nèi)膜組織可侵犯患者全身任何部位，多數(shù)位于壁腹膜和盆腔臟器，且其隨著患者體內(nèi)激素的變化會(huì)導(dǎo)致出血、脫落，形成囊腫，從而引起一系列的臨床癥狀［6］。當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥患者經(jīng)藥物治療后癥狀無(wú)改善或局部病變加重時(shí)，臨床常采用腹腔鏡手術(shù)治療，且因其微創(chuàng)且術(shù)后較少形成粘連等特點(diǎn)，已成為子宮內(nèi)膜異位癥最佳的處理方式［7］。但臨床發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥仍復(fù)發(fā)率較高，年復(fù)發(fā)率可達(dá)5%～20%［8］。因此，尋找與腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)的指標(biāo)，對(duì)改善其預(yù)后尤為重要。

炎癥因子參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)，在疾病的發(fā)生及發(fā)展中起重要作用。在本研究中，術(shù)后1 個(gè)月時(shí)患者血清IL-6、TNF-α、CRP 水平比術(shù)后1 d低，這表明子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后炎癥因子水平呈下降趨勢(shì)。原因在于，手術(shù)會(huì)使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，且具有一定創(chuàng)傷性，因此術(shù)后患者常存在炎癥因子水平較高的情況，通常在1 周后，會(huì)逐漸下降直至恢復(fù)正常。而復(fù)發(fā)組術(shù)后1 個(gè)月血清IL-6、TNF-α、CRP 水平高于未復(fù)發(fā)組，這表明炎癥因子水平與復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。

Logistic 結(jié)果顯示，術(shù)后炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP）水平是子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，且ROC 結(jié)果顯示其具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，患者術(shù)后血清IL-6、TNF-α、CRP 水平越高，復(fù)發(fā)的概率越大。分析其原因在于，IL-6屬于一種免疫細(xì)胞，通過(guò)作用于其他細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，調(diào)節(jié)人體免疫功能。當(dāng)IL-6 水平正常時(shí)，可以幫助機(jī)體增強(qiáng)抵抗力，改善免疫功能低下的情況，還具有抗感染作用。但當(dāng)術(shù)后其水平升高時(shí)，會(huì)導(dǎo)致免疫性病理?yè)p傷，使其無(wú)法正常調(diào)節(jié)患者免疫細(xì)胞，從而引起患者免疫功能低下，并且IL-6 可以加速異位內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［9-10］。TNF-α 主要來(lái)源于單核細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，是一種涉及到系統(tǒng)性炎癥的細(xì)胞因子，并參與機(jī)體正常的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)。當(dāng)TNF-α 水平升高時(shí)，氧自由基和其他炎癥因子被釋放，并可與IL-6 一起參與機(jī)體免疫性病理?yè)p傷，促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖，從而使患者病情進(jìn)展，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［11］。CRP 是機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，其在機(jī)體的免疫過(guò)程中發(fā)揮著重要作用，可以幫助機(jī)體清除入侵的病原微生物及損傷、壞死的組織細(xì)胞。手術(shù)創(chuàng)傷后，可使患者CRP 水平可明顯升高，1 周后可逐漸下降，而復(fù)發(fā)組術(shù)后1 個(gè)月CRP 水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，這提示患者體內(nèi)仍存在炎癥。具有高度化生潛能的體腔上皮在受到炎癥及患者體內(nèi)卵巢激素的反復(fù)刺激后，可被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織，從而引起疾病復(fù)發(fā)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床分期是子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，Ⅲ期、Ⅳ期患者較Ⅰ期、Ⅱ期患者復(fù)發(fā)概率更大。原因在于，Ⅲ期、Ⅳ期患者病灶位置更深、盆腔粘連更重，腹腔鏡手術(shù)難以清除全部病灶，殘余病灶會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)［12］。因此，Ⅲ期、Ⅳ期患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高。

綜上所述，炎癥因子是子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，且具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，臨床可在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。