程建虎 付丹

兒童痙攣型腦癱是一種常見的腦癱類型，患兒會出現(xiàn)肌肉張力亢進(jìn)、原始反射殘留，站姿、步態(tài)及行為活動不同程度的姿態(tài)異常，關(guān)節(jié)有攣縮變形或有這方面的發(fā)展趨勢，嚴(yán)重影響日常生活能力。針對該疾病的治療，除采取相關(guān)藥物治療外，還應(yīng)進(jìn)行運動訓(xùn)練，幫助改善肌肉張力、活動障礙等。但這不同于人們常規(guī)理解的運動，而是要根據(jù)患兒的自身特點制定針對性的運動方案。如果方法不當(dāng)，不僅起不到康復(fù)治療的效果，反而會對患兒造成傷害。由于患兒沒有辦法長期在醫(yī)院接受康復(fù)治療，這就需要家長能夠掌握科學(xué)的運動方法。對此，最好采用團體運動療法，即將患兒集中起來，醫(yī)護(hù)人員、家長共同參與運動訓(xùn)練，使得家長都能夠掌握正確的運動訓(xùn)練方法。這樣即便是在患兒離院后，也能夠由開展持之以恒的運動訓(xùn)練，從而最大程度提高康復(fù)效果，改善患兒的運動功能及日常生活能力。

兒童痙攣型腦癱的發(fā)病原因

痙攣型腦癱主要是腦部受損所致，損傷位置的不同決定了臨床表現(xiàn)及程度的差異。一般來說，大腦皮質(zhì)損傷或是錐體系受損會導(dǎo)致痙攣或運動功能失常。而且損壞往往不是某一塊肌肉，因為大腦是非常精妙的器官，一塊區(qū)域可能同時參與了多個肢體活動，因此患兒會出現(xiàn)多個肢體功能障礙，甚至波及全身各部位不同程度的功能障礙，以及肌肉組織不協(xié)調(diào)等。此類患兒的發(fā)病原因基本都在圍產(chǎn)期。（1）產(chǎn)前階段。腦部先天缺陷，主要是由于孕婦在妊娠前期曾經(jīng)感染過風(fēng)疹或其他病毒，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)先天缺陷。還有胎盤早破或梗死等問題、母親曾經(jīng)吃過可致畸的藥物、妊娠期糖尿病、甲亢或甲減等，也可能造成先天性的腦癱。（2）產(chǎn)時階段。如果是出生時體重不足2.5 kg的早產(chǎn)兒，且借助產(chǎn)鉗分娩，存在難產(chǎn)、產(chǎn)程延長等，都可能引起腦部缺氧，或頭部受到外傷，出現(xiàn)痙攣型腦癱。（3）產(chǎn)后階段?；純好涑龊笕绺腥玖四X炎、腦膜炎，或腦部受到外傷等，都可能引起腦癱。最常見的是疾病、車禍、溺水缺氧等，如果患兒在外傷后陷入深度昏迷超過1周，說明神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，腦癱的風(fēng)險就比較大。

兒童痙攣型腦癱的臨床表現(xiàn)

痙攣型腦癱患兒的腦部受損部位以大腦皮層為主，還有一部分是錐體系受損。肌肉萎縮和痙攣、運動功能障礙及發(fā)育遲緩、運動姿態(tài)異常等為該病主要癥狀，具體表現(xiàn)為：（1）肌肉痙攣是典型癥狀，會帶動肢體功能障礙。在下肢功能方面，患兒的足部多有尖足、外翻或內(nèi)翻；各關(guān)節(jié)也會出現(xiàn)問題，如膝關(guān)節(jié)可呈屈曲、過伸狀態(tài)，影響正常的行走功能。上肢也大多會有亢進(jìn)痙攣等表現(xiàn)。以上問題會對患兒的日常生活以及肢體功能造成明顯影響，病情嚴(yán)重甚至?xí)适еw功能。（2）從患兒的姿態(tài)來看，站立、行走、仰臥、側(cè)臥都和常人有明顯不同。其中，雙下肢可能是內(nèi)翻或外旋，以足部最為明顯。在嬰兒時期，患兒俯臥、坐位都和正常嬰兒不同，如由于下肢肌肉異常，無法有效分開及屈曲導(dǎo)致坐位困難，需要下肢充分伸展或是屈曲的姿勢都不能有效完成。

團體運動療法對于痙攣型腦癱患兒的意義

對于痙攣型腦癱患兒常規(guī)的治療方法主要包括藥物療法，即神經(jīng)營養(yǎng)藥，改善肌肉松弛藥劑等。藥物治療是一方面，運動療法同樣重要。在藥物治療的同時，對患兒開展肌力鍛煉、軟組織牽引以及佩戴矯形器等，可最大程度改善肌張力、提高肢體功能。注射改善肌肉松弛、痙攣的藥物，幾個月后，藥效會隨著自身代謝逐漸消退，必要時需要再次給藥，但運動訓(xùn)練所取得的改善效果卻不會隨時間而消失。因此，應(yīng)當(dāng)積極對患兒開展運動療法，對改善病情具有積極的臨床意義。需要注意的是，這里所指的運動并不是大眾所理解的體育鍛煉，不是要讓患兒嘗試像健康兒童一樣行走、跑、跳，否則適得其反，甚至可能造成肌肉關(guān)節(jié)損傷、痙攣加重、步態(tài)異常加重等嚴(yán)重后果。如讓患兒患側(cè)手反復(fù)用力抓握，會加重痙攣，甚至造成屈指畸形，使功能恢復(fù)變得更為困難。痙攣型腦癱不只是肌肉無力，肌肉收縮也不協(xié)調(diào)，因此必須要在醫(yī)生的指導(dǎo)下完成訓(xùn)練。此外，運動療法必須持之以恒，才能取得預(yù)期效果。由于患兒沒辦法長期在醫(yī)院接收康復(fù)治療，這就需要在離院后，由家長帶著堅持做。此時，如果家長沒有掌握科學(xué)的運動方法、急于求成，往往造成效果不理想，甚至病情加重。在開展運動訓(xùn)練時，最好采用團體運動療法。即將這類患兒集中起來，由醫(yī)護(hù)人員和家長共同參與，形成團體式運動訓(xùn)練，這不僅要家長配合患兒運動，還要進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，使家長都能夠掌握正確的運動訓(xùn)練方法。如此即便患兒離院后，也能夠由家長開展持之以恒的運動訓(xùn)練。而且有家長及其他患兒在身邊，也可以緩解患兒的緊張情緒，更好地配合運動治療，從而達(dá)到最佳的運動治療效果。

痙攣型腦癱患兒的團體運動療法

在開展團體運動治療前，首先應(yīng)當(dāng)明確患兒的臨床特征，根據(jù)不同的癥狀制定相應(yīng)的運動治療方案。

尖足癥狀

尖足是痙攣型腦癱患兒的常見癥狀，主要是由于小腿三頭肌的肌張力過高導(dǎo)致距小腿關(guān)節(jié)的過伸問題，難以背屈，在站立狀態(tài)時足底無法像正常人那樣作為支撐面?；純涸谡玖r要比常人耗費更多的力量，這是因為主動肌肉和拮抗肌不能協(xié)調(diào)用力影響了平衡性。對于這種癥狀，可以從以下幾方面開展運動療法：（1）被動運動。康復(fù)治療醫(yī)生為家長示范，對患兒小腿三頭肌反復(fù)、持續(xù)牽拉，盡可能擴大關(guān)節(jié)活動范圍。若患兒存在嚴(yán)重的肌張力過高問題，可由醫(yī)護(hù)人員、家長配合先將患兒擺為仰臥位，在這種體位下的牽拉要比伸膝、伸髖狀態(tài)下更容易做到。先屈曲膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)，最后再牽拉距小腿關(guān)節(jié)?；純涸谘雠P位不斷屈曲牽拉膝關(guān)節(jié)的同時，還應(yīng)牽拉小腿三頭肌。期間還要看是否有足內(nèi)翻或足外翻，牽拉時要避開足外翻或內(nèi)翻的方向，以免足內(nèi)翻或足外翻的問題加重。（2）主動運動。指導(dǎo)并協(xié)助患兒蹲下，雙足之間的間距和肩寬相同，足尖位置稍微朝外傾斜。醫(yī)生在患兒的后面，以雙手控制著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，按照前后、左右的方向移動；再由醫(yī)生及家長輔助可以站立的患兒站起來，可以用弓步；之后，醫(yī)生對患兒的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)朝著前后左右推動，讓患兒的中心移動，能夠減少距小腿關(guān)節(jié)的肌張力。對于足背屈曲患兒，應(yīng)開展足背屈曲訓(xùn)練，增強脛骨前肌肌力。還可以為每個患兒發(fā)一個大圓球，讓其騎在圓球上，以便髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)向兩側(cè)伸展；再由醫(yī)生及家長協(xié)助患兒通過髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的力量晃動圓球。家長在這一過程中做好防護(hù)工作，避免患兒摔下來。

髖關(guān)節(jié)屈曲

痙攣型腦癱患兒的髖關(guān)節(jié)彎曲主要是因為髂腰肌以及腰大肌的肌肉張力增高所致，要借助大圓球訓(xùn)練。具體包括以下幾個方面：（1）被動運動。每個患兒發(fā)個大圓球，由醫(yī)護(hù)人員及家長協(xié)助將其仰臥到球上，醫(yī)生左右手各執(zhí)患兒一側(cè)的膝關(guān)節(jié)，分開下肢，對髖關(guān)節(jié)及其周邊肌肉組織進(jìn)行牽拉（注意不要過度）。（2）主動運動。對于可以站立的患兒，將大圓球放在患兒前面，讓其嘗試推著球走，如患兒能力有限，醫(yī)生或家長也可一同推，仿佛是患兒在推球一樣。在這一過程中，患兒的髖關(guān)節(jié)不斷屈曲、伸展，達(dá)到鍛煉髖關(guān)節(jié)功能的目的。此外，還可組織患兒們進(jìn)行游戲，如挨著站著，互相傳遞玩具，傳遞時要舉著，玩具高過頭頂。按照這種方式，并通過語言鼓勵，配合歡快的音樂，讓患兒們拿起玩具時，能伸展上肢、抬頭、活動整個軀干以及髖關(guān)節(jié)，使運動更加協(xié)調(diào)。

雙下肢交叉

主要是由于患兒下肢的內(nèi)收肌張力增加所致，對翻身、站立以及行走等功能都會造成影響。運動治療主要包括以下幾點：（1）被動運動。準(zhǔn)備一個三角墊，醫(yī)生及家屬協(xié)助將患兒仰臥放在上面。醫(yī)生用腘窩固定患兒的一個膝關(guān)節(jié)，雙手抓住另一側(cè)下肢，然后分別對髖部、膝蓋等關(guān)節(jié)以及距小腿關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、外展和外旋等被動運動。在伸展下肢時，還應(yīng)當(dāng)注意距小腿關(guān)節(jié)要保持備取姿勢，在維持一段時間后再擺回原位。力度和角度要循序漸進(jìn)，從小到大的方式進(jìn)行。（2）主動運動。患兒仰臥或側(cè)臥，家長手拿一個玩具讓其踢，醫(yī)生在旁用語言指揮，通過這種方式達(dá)到對下肢內(nèi)收肌的牽拉效果。如果是能夠行走的患兒，可以鼓勵其扶墻走，以鍛煉下肢內(nèi)收?。贿€可以讓患兒坐小椅子或是騎玩具木馬，使膝關(guān)節(jié)以及髖關(guān)節(jié)屈曲，同樣能夠起到下肢內(nèi)收肌的牽拉作用。

膝關(guān)節(jié)過伸

由股四頭肌中的股直肌張力增加所致，即使患兒處在坐位，也能夠看到膝過伸的情況。這類患兒可采用以下運動治療方法：（1）被動運動。患兒仰臥放在三角墊上，醫(yī)生對其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行反復(fù)牽拉、伸展以及屈曲，注意不要牽拉到股四頭肌，在屈曲時要讓患兒的小腿盡可能貼到大腿的后側(cè)；還可讓患兒做到小椅子上，適度對其股直肌進(jìn)行壓迫以及敲擊，減少肌肉張力。（2）主動運動。患兒采取仰臥位，主動運動膝關(guān)節(jié)，包括屈曲、伸展，反復(fù)練習(xí)。如患兒因為肌張力不足導(dǎo)致運動范圍不大，醫(yī)生或家長可以協(xié)助其擴大膝關(guān)節(jié)的活動范圍；還可以搭建一個下坡，讓患兒從斜坡往下走，走兩步后叫停站立。此時，從側(cè)方高處向患兒傳遞玩具，讓其朝上伸手抓取，能有效伸展髖關(guān)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)過伸或髖關(guān)節(jié)過屈的問題。

足內(nèi)翻步態(tài)

痙攣型腦癱患兒還會出現(xiàn)足內(nèi)翻步態(tài)，即在步行時，患兒腳觸地的位置主要是足部的前外側(cè)緣部位。由于患兒行走時感到疼痛，引起距小腿關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而影響行走時的平衡狀態(tài)，慢慢引起脛骨前移受限、膝關(guān)節(jié)過伸、髖關(guān)節(jié)屈曲等一系列問題，導(dǎo)致步態(tài)異常，走路吃力。為應(yīng)對這一問題，可以采用下述方案開展運動訓(xùn)練：（1）被動運動?；純喝⊙雠P位，醫(yī)生先對其下肢進(jìn)行外展、外旋，為家長示范；之后，再托住患兒的足底部朝前、外等方向牽拉下肢距小腿關(guān)節(jié)以及周邊肌肉組織，多次牽拉以提高距小腿關(guān)節(jié)的可活動范圍。向不同方向牽拉時，感到哪個方向的阻力大，那么這個方向就是牽拉的重點方向。但牽拉時不能太過用力，避免造成肌腱拉傷。（2）主動運動。對于學(xué)會行走、有行走能力的患兒，可準(zhǔn)備凹面的木板讓其在上面行走，有助于改善患兒的足內(nèi)翻。還可以組織所有患兒一起蹲著玩玩具，將雙腿固定在外展以及外旋位，通過體重對足內(nèi)翻起到抑制效果。

足外翻步態(tài)

這也是痙攣型腦癱患兒常見癥狀。表現(xiàn)為在行走時逐步朝著外側(cè)傾斜，以足內(nèi)側(cè)支撐路面，足跖屈畸形?；純撼掷m(xù)行走會感到明顯的足內(nèi)側(cè)疼痛，這是因為這一步態(tài)下整個身體的重心基本都在踝前內(nèi)側(cè)，不僅對脛骨前骨的移動造成影響，加重了足外翻，還會引起距小腿關(guān)節(jié)的疼痛、膝關(guān)節(jié)過伸等多種問題。對于此類患兒，運動治療可以按照以下方法：（1）被動運動。要求患兒仰臥，醫(yī)生壓住其雙腳的足外側(cè)緣，朝著內(nèi)側(cè)及外側(cè)不斷牽拉，從而對脛前肌以及脛后肌起到刺激作用；同時，再快速叩擊脛前肌以及脛骨后肌，促進(jìn)肌肉收縮。（2）主動運動。準(zhǔn)備橫截面為三角型的木板，讓患兒一個個在這一木板上行走，家長可在一旁攙扶。還可在患兒鞋子里、足弓的位置放一塊布團或是小墊子，撐起足弓，改善逐步承重。