陳 鵬,劉 歡 綜述,徐 亮 審校

以索拉非尼、侖伐替尼為代表的抑制血管生成的酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKIs)在很長一段時間內(nèi)是治療肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者的一種選擇[1,2]。然而,由于藥物作用靶點有限、毒副反應(yīng)等原因,TKIs的治療效果十分有限,且患者一旦出現(xiàn)對TKIs耐藥,患者的生存時間將受到影響[3]。近年來,免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)如:程序性死亡受體-1(programmed death receptor-1,PD-1)抗體、程序性死亡受體-配體1(programmed death receptor- ligand 1,PD-L1)抗體的問世為晚期HCC患者帶來了新的曙光。

1 免疫檢查點途徑在HCC發(fā)生和發(fā)展過程中的作用機制

免疫檢查點受體發(fā)揮了重要作用,包括了PD-1、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4(cytotoxic T-lymphocyte associated antigen-4,CTLA-4)、淋巴細(xì)胞活化基因-3、黏蛋白分子-3等。研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細(xì)胞可以通過多種機制損害細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能[4]。其中,免疫檢查點途徑是影響T細(xì)胞功能最顯著的途徑。臨床相關(guān)性最大的是PD-1、PD-L1和CTLA-4。PD-1傳遞的信號可以誘導(dǎo)CD8+/CD4+T細(xì)胞的凋亡、抑制調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells,Tregs)的凋亡以及損害樹突狀細(xì)胞(dendritic cells, DCs)和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞的功能。有研究報道,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)相關(guān)性HCC中PD-1水平明顯高于其他臨床疾病[5]。PD-1有PD-L1和PD-L2兩個配體。HCC免疫微環(huán)境中存在大量高表達(dá)PD-L1的細(xì)胞,從而躲避免疫細(xì)胞的殺傷,造成免疫耐受。CTLA-4可以通過直接傳遞抑制信號或與CD28競爭性結(jié)合抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cells,APCs)表面的CD80/CD86來抑制T細(xì)胞功能[6]。CTLA-4在Tregs細(xì)胞發(fā)揮免疫抑制功能的過程中扮演重要的角色。如HCC衍生的Tregs細(xì)胞產(chǎn)生和分泌免疫抑制因子,并表達(dá)與T細(xì)胞受體(包括PD-1和CTLA-4)相互作用的抑制配體發(fā)揮免疫抑制功能[7]。

2 ICIs在晚期HCC中的治療進(jìn)展

2.1 PD-1/PD-L1和CTLA-4單克隆抗體單藥治療 PD-1單克隆抗體納武單抗(nivolumab)是第一個美國食品藥物管理局(food and drug administration,FDA)批準(zhǔn)的PD-1抑制劑。由于納武單抗用于晚期HCC患者的I期和II期試驗(CheckMate-040)顯示了良好的結(jié)果,2017年9月FDA批準(zhǔn)它作為索拉非尼治療失敗后不能切除的HCC的二線治療選擇[8,9]。然而,一項評估納武單抗對比索拉非尼的Ⅲ期試驗(CheckMate-459)顯示,兩組患者的總生存期無明顯差異[10]。研究也發(fā)現(xiàn),與安慰劑相比,將納武單抗作為一線治療選擇并沒有提高HCC患者的總體生存期[11]。通過以上數(shù)據(jù),納武單抗單藥治療效果似乎差強人意。派姆單抗(Pembrolizumab)作為另一個備受關(guān)注的PD-1抑制劑,II期開放性臨床試驗(KEYNOTE-224)顯示,44%的患者病情穩(wěn)定,1%的患者達(dá)到完全緩解,客觀緩解率(objective response rate, ORR)為17%[12]。它的隨機、雙盲III期試驗(KEYNOTE-240)研究結(jié)果與KEYNOTE-224基本一致,奠定了派姆單抗作為二線藥物治療晚期HCC的基礎(chǔ)[13]。應(yīng)用派姆單抗用于晚期HCC的前瞻性單中心臨床、平移II期研究,其ORR達(dá)32%,中位無進(jìn)展生存期(median progression free survival,mPFS)為4.5個月,中位總體生存期(median overall survival,mOS)為13個月[14]。在真實世界研究中,派姆單抗能夠顯示出更好的抗腫瘤效果。據(jù)了解,PD-1抗體替雷麗珠單抗(tislelizumab)作為可切除食管癌的新輔助治療效果已被證實[15],目前一項評價PD-1抗體替雷麗珠單抗頭對頭對比索拉非尼一線治療晚期HCC的國際多中心Ⅲ期臨床試驗(RATIONALE301)正在進(jìn)行,結(jié)果值得期待?？ㄈ鹄閱慰?camrelizumab)、特瑞普利單抗(toripalimab)和信迪利單抗(sintilimab)是中國研制的PD-1抑制劑,在一項回顧性單中心隊列研究中,來自中國的HBV相關(guān)HCC患者分別接受卡瑞利珠單抗,特瑞普利單抗或信迪利單抗治療,整體的ORR和疾病控制率(disease control rate,DCR)分別為30.0%和72.9%,顯示出國產(chǎn)PD-1抑制劑較好的抗腫瘤效果[16]。度伐利尤單抗(Durvalumab)是唯一進(jìn)入III期臨床試驗的抗PD-L1抗體,它在I/II期研究中作為單一療法顯示了良好的有效性[17]。目前,獲得FDA批準(zhǔn)上市的CTLA-4抑制劑有伊匹木單抗(ipilimumab)和曲美木單抗(tremelimumab),伊匹木單抗單藥在晚期HCC中并無相關(guān)研究,而針對HCC患者進(jìn)行的第一次初步臨床試驗顯示,曲美木單抗具有良好的耐受性以及抗腫瘤活性,疾病進(jìn)展時間(time to progression,TTP)達(dá)6.48個月[18]。盡管我們看到了ICIs在HCC中確切的抗腫瘤作用,但鑒于HCC復(fù)雜的發(fā)病機制,單藥療效仍然有限。

2.2 ICIs聯(lián)合治療 盡管免疫治療在晚期肺癌、黑色素瘤、膀胱癌等惡性腫瘤中取得了令人振奮的結(jié)果,但是有研究表明,HCC患者從ICIs單藥治療方案中的臨床獲益有限。因此,尋找合理的免疫聯(lián)合治療方案是提高HCC患者療效和臨床轉(zhuǎn)歸的重要方式之一。同時阻斷PD-1和CTLA-4信號是一種令人期待的治療策略,其療效已經(jīng)在惡性黑色素瘤中得到證實[19]。如果腫瘤微環(huán)境中不存在CD8+T細(xì)胞,單純阻斷PD-1/PD-L1通路就不能發(fā)揮抗腫瘤的作用,而結(jié)合CTLA-4阻斷可能會增加活化的CD8+T細(xì)胞的數(shù)量[20]。CheckMate 040研究就是評價PD-1抗體納武單抗聯(lián)合CTLA-4抗體伊匹木單抗治療晚期HCC的療效和安全性,結(jié)果顯示,納武單抗與伊匹木單抗不同的治療方案可以獲得32%的ORR和21.7個月的持久應(yīng)答時間[21]。鑒于此項研究,2020年3月,FDA批準(zhǔn)同意納武單抗1 mg.kg-1聯(lián)合伊匹木單抗3 mg.kg-1用于晚期HCC的治療[22]。近期有研究者評估了既往接受過ICIs【包括納武單抗19例,派姆單抗5例,阿替利珠單抗(atezolizumab)聯(lián)合貝伐珠單抗(bevacizumab)1例】治療后疾病進(jìn)展的HCC患者改用伊匹木單抗聯(lián)合納武單抗或派姆單抗治療的療效。該研究共納入了25例晚期HCC患者,中位隨訪37.7個月,ORR為16%,中位緩解持續(xù)時間(median duration of remission, mDOR)為11.5個月,中位TTP為2.96個月,3例患者達(dá)到完全緩解,mOS為10.9個月,1 a、2 a和3 a生存率分別為42.4%、32.3%和21.6%,提示伊匹木單抗聯(lián)合納武單抗或派姆單抗可獲得持久的抗腫瘤活性[23]。針對PD-L1抗體度伐利尤單抗與CTLA-4抗體曲美木單抗在HCC的I/II期試驗中,共40例晚期HCC患者接受了該方案,總體DCR為57.5%,客觀部分應(yīng)答率15%,顯示出聯(lián)合治療比度伐利尤單抗單藥治療更有效[24]。擴展隊列進(jìn)一步評估了不同劑量藥物對332名進(jìn)展期、不耐受或拒絕接受索拉非尼治療患者的療效和安全性。部分緩解率和mOS分別為:曲美木單抗組7.2%和17.1個月,度伐利尤單抗組9.6%和11.7個月,曲美木單抗 75 mg+度伐利尤單抗 1500mg聯(lián)合組9.5%和11.3個月,曲美木單抗 300 mg聯(lián)合度伐利尤單抗 1500mg組最高,ORR為22.7%,mOS為18.7個月。然而,最后一種療法具有最高的毒性,10.8%的患者因不良事件而停止治療。喜馬拉雅III期隨機試驗正在評估索拉非尼對比曲美木單抗+度伐利尤單抗聯(lián)合治療在晚期HCC患者中的作用,該研究已完成招募患者,結(jié)果令人期待[25]。

2.3 ICIs聯(lián)合血管生成抑制劑 貝伐珠單抗屬于血管生成抑制劑,通過與血管內(nèi)皮生長因子直接結(jié)合,防止其與血管細(xì)胞上的受體相互作用,起到減少腫瘤的血液供應(yīng)的目的。在一項全球開放性期臨床研究中,對既往未接受過全身系統(tǒng)治療的不能手術(shù)切除的HCC患者以2:1的比例隨機接受阿替利珠單抗(PD-1抗體)貝伐珠單抗或索拉非尼單藥治療。結(jié)果顯示,阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組12個月的總生存率為67.2%(95%CI:61.3-73.1),索拉非尼組為54.6%[26]。各組中位無進(jìn)展生存期(progression free survival, PFS)分別為6.8個月和4.3個月。因此,不能切除的HCC患者接受阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗可能會比單用索拉非尼帶來更多的生存獲益。一項25個中心、Ia/b期、單臂、非隨機、多隊列研究,評價了血管生成抑制劑雷莫盧單抗(ramucirumab)和PD-L1抗體度伐利尤單抗在HCC患者中的初步療效,ORR為11%,mPFS和OS分別為4.4個月和10.7個月,顯示了聯(lián)合治療的抗腫瘤活性,尤其在PD-L1高表達(dá)的患者中[27]。

2.4 ICIs聯(lián)合TKIs ICIs與TKIs聯(lián)合也是治療HCC的另一種有效探索。一方面,ICIs可以增強HCC免疫微環(huán)境中免疫細(xì)胞的功能;另一方面,與TKIs藥物聯(lián)合的組合方案,既可以激活免疫系統(tǒng)又可直接殺傷腫瘤細(xì)胞。一項Ib期的臨床研究觀察了侖伐替尼(lenvatinib)聯(lián)合派姆單抗治療不能切除的HCC患者的療效和毒副反應(yīng),該研究共納入104名晚期HCC患者,中位隨訪時間為10.6個月;按照mRECIST標(biāo)準(zhǔn)其ORR為46.0%,中位DORs為8.6個月,中位PFS為9.3個月;按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)其ORR為36.0%,中位DORs為12.6個月,中位PFS為8.6個月。中位OS為22個月,提示侖伐替尼聯(lián)合派姆單抗在不能切除的HCC患者中具有良好的抗腫瘤活性[28]。一項評估卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼(apatinib)療效的非隨機、開放標(biāo)簽、多中心、II期研究納入了初治或一線接受靶向治療復(fù)發(fā)/不耐受的晚期HCC患者,70例一線患者和120例二線患者入選。截至2020年1月10日,一線組的ORR為34.3%,二線組為22.5%。兩組患者的中位PFS分別為5.7個月和5.5個月。12個月生存率分別為74.7%和68.2%,提示卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼在一線和二線治療晚期HCC患者中均顯示出良好的療效[29]。以上臨床研究結(jié)果,使得ICIs聯(lián)合TKIs成為晚期HCC一種新的治療選擇。

2.5 ICIs聯(lián)合局部治療 經(jīng)肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)作為中晚期HCC常用的治療手段,其誘導(dǎo)的缺氧反應(yīng)可促進(jìn)促血管生成細(xì)胞因子的釋放以及免疫原性細(xì)胞死亡[30]。這些因子進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤血管生成并調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中的免疫功能,也可增加PD-1和PD-L1的表達(dá)[31,32]。這使得TACE聯(lián)合TKIs和(或)ICIs成為治療中晚期HCC的新療法?；仡櫺员容^TACE、索拉非尼聯(lián)合ICIs與TACE聯(lián)合索拉非尼治療中晚期HCC患者的療效和安全性,結(jié)果顯示,前組疾病控制率高于(81.82%對55.17%,P=0.046)[33]。與TACE+索拉非尼組相比,TACE聯(lián)合索拉非尼和ICIs組PFS和OS延長(PFS中位數(shù):16.26 對 7.30個月,P<0.001;OS中位數(shù):23.3 對13.8個月,P=0.012)。評估信迪利單抗在56例TACE聯(lián)合TKI治療后復(fù)發(fā)的HCC患者中的療效,結(jié)果顯示,2例患者達(dá)到完全應(yīng)答,12例患者達(dá)到部分應(yīng)答,16例患者達(dá)到疾病穩(wěn)定。ORR為29.2%,DCR為62.5%[34],證實了在TACE和TKI治療后復(fù)發(fā)的HCC患者中,抗PD-1單克隆抗體是有效的。TACE聯(lián)合替雷麗珠單抗治療晚期不能切除的HCC,然后進(jìn)行根治性手術(shù)切除,這種療法是有效的,但需要隨機臨床試驗數(shù)據(jù)來評價其在術(shù)前降階梯治療的有效性[35]。一項前瞻性非隨機研究表明,射頻消融、TACE和化學(xué)消融刺激CD8+T細(xì)胞反應(yīng),并提高曲美木單抗對晚期HCC患者的療效。曲美木單抗聯(lián)合消融治療晚期HCC的結(jié)果顯示,部分緩解率為26%,總生存期為12.3個月。派姆單抗作為HCC患者射頻消融、微波消融、以及TACE聯(lián)合消融術(shù)后的新輔助治療,IMMULAB研究(NCT03753659)將于2023年完成。

2.6 ICIs聯(lián)合放化療 單一的放化療對HCC的治療效果存在一定局限性,近期有研究表明,HCC放化療后可使腫瘤由“冷腫瘤”轉(zhuǎn)變?yōu)椤盁崮[瘤”,增強免疫治療療效。在不同HCC細(xì)胞系,經(jīng)照射后,PD-L1表達(dá)呈劑量依賴性上調(diào)。放療后CD8+T細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞上調(diào)PD-1和PD-L1的表達(dá)。上述研究為放化療聯(lián)合ICIs治療HCC提供了良好的理論依據(jù)。關(guān)于免疫治療聯(lián)合化療,秦叔逵牽頭的免疫治療聯(lián)合FOLFOX4方案治療HCC的II期臨床研究,結(jié)果顯示疾病控制率為79.4%,PFS為5.5個月,中位起效時間2.0個月。目前正在進(jìn)行的一項III期臨床試驗,評估了SHR-1210(抗PD-1抗體)+ FOLFOX4作為晚期HCC患者的一線治療藥物的效果,療效同樣值得期待。在5例無法切除的大肝癌患者接受立體定向體部放療后使用納武單抗治療的ORR為100%,但因樣本量較少,不具有高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。采用Y-90放射性栓塞與納武單抗聯(lián)合治療40例晚期HCC患者的療效,ORR為30.6%,DCR為61.1%,DOR為3.8個月,mPFS為3.6個月,mOS為16.9個月。

2.7 ICIs聯(lián)合嵌合抗原受體T細(xì)胞療法 PD-1/PD-L1阻滯可能與嵌合抗原受體T(chimeric antigen receptor T, CAR-T)細(xì)胞療法之間存在潛在的聯(lián)系。CAR-T細(xì)胞的強勁擴增和功能持久對于體內(nèi)抗腫瘤功效至關(guān)重要。糖原合成酶激酶3(GSK3)是PD-1的上游調(diào)節(jié)因子,小分子GSK3抑制劑可有效降低PD-1受體的T細(xì)胞表達(dá)。研發(fā)的SB415286納米制劑有效抑制與表達(dá)CAR靶點的腫瘤細(xì)胞共培養(yǎng)的CAR-T細(xì)胞上PD-1的表達(dá),并提高其存活和增殖。暴露于靶向磷脂酰肌醇蛋白多糖-3-嵌合抗原受體T細(xì)胞的HCC細(xì)胞PD-L1表達(dá)上調(diào),經(jīng)CRISPR技術(shù)敲除PD-1基因可以增強CAR-T細(xì)胞抗腫瘤活性。

3 ICIs相關(guān)不良事件

ICIs無論是單一用藥還是聯(lián)合使用,免疫相關(guān)不良事件(immune related adverse events, irAEs)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度是限制其在臨床應(yīng)用的重要因素,逐漸引起了重視。irAEs發(fā)生率最高的器官系統(tǒng)為皮膚、胃腸、肝臟、肺部、內(nèi)分泌系統(tǒng),并包括心血管irAEs。然而,針對不同的免疫檢查點,AEs的發(fā)生類型和發(fā)生率各有不同。通過統(tǒng)計FDA不良事件報告系統(tǒng),CTLA-4和PD-1單抗的不良反應(yīng)最常見于皮膚、胃腸道、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肝臟和肺,包括皮疹、腹瀉、結(jié)腸炎和甲狀腺功能障礙。甲狀腺功能不全、1型糖尿病和肺炎與抗PD-1的使用有更密切的關(guān)系,而結(jié)腸炎、腹瀉、垂體炎、腎上腺功能不全與抗CTLA-4更密切相關(guān);皮疹和肝炎發(fā)生率相似,兩者都有。