都麗萍，趙琳婧，來志超，劉 暴

1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科，北京 100730

2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，黑龍江 哈爾濱 150001

3 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療中-重度頸動脈狹窄的一種常見血管重建方法。CEA術(shù)后血壓波動較為常見，研究認(rèn)為與手術(shù)操作后壓力感受器功能改變及頸動脈分叉的操作有關(guān)[1]，其圍手術(shù)期的血壓監(jiān)護(hù)和管理對手術(shù)成敗及患者預(yù)后起到了至關(guān)重要的作用。臨床實踐中常使用鈣通道阻滯劑、α受體阻滯劑以及血管擴(kuò)張劑等調(diào)控血壓，但關(guān)于藥物在CEA圍手術(shù)期中降壓效果的臨床研究相對較少[2]。本研究通過分析頸動脈狹窄合并高血壓行CEA手術(shù)患者的臨床資料，探討靜脈常用的降壓藥物硝酸甘油注射液、鹽酸烏拉地爾注射液和鹽酸尼卡地平注射液對CEA術(shù)中全身麻醉拔管前及術(shù)后血壓的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院就診的頸動脈狹窄合并高血壓行CEA治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為頸動脈狹窄合并高血壓[3-4]；接受標(biāo)準(zhǔn)式（或補(bǔ)片）或外翻式CEA手術(shù)；術(shù)中使用靜脈降壓藥物（如硝酸甘油注射液、鹽酸烏拉地爾注射液或鹽酸尼卡地平注射液）調(diào)控血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度肝腎功能不全；冠狀動脈狹窄；周圍血管疾??；臨床資料不全。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入172例頸動脈狹窄合并高血壓行CEA治療的患者。

1.2 方法

根據(jù)術(shù)中靜脈降壓藥物的使用情況，將術(shù)前血壓控制不良患者分為單藥組（n=35）和聯(lián)合用藥組（n=33），其中，單藥組患者術(shù)中使用一種靜脈降壓藥物，分別為硝酸甘油注射液14例、鹽酸烏拉地爾注射液10例、鹽酸尼卡地平注射液11例；聯(lián)合用藥組患者使用上述靜脈降壓藥物中的兩種及以上，分別為硝酸甘油注射液+鹽酸烏拉地爾注射液9例、硝酸甘油注射液+鹽酸尼卡地平注射液7例、鹽酸烏拉地爾注射液+鹽酸尼卡地平注射7例、硝酸甘油注射液+鹽酸烏拉地爾注射液+鹽酸尼卡地平注射10例。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較不同靜脈降壓藥物對術(shù)中全身麻醉拔管前和術(shù)后第一天清晨血壓情況的影響，分析CEA術(shù)后發(fā)生高血壓的危險因素。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[4]，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為高血壓，術(shù)前服用降壓藥物調(diào)控血壓后收縮壓仍≥140 mmHg時則判斷為術(shù)前血壓控制不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CEA 術(shù)后發(fā)生高血壓影響因素的單因素分析

172例頸動脈狹窄合并高血壓行CEA治療的患者中，男性135例（78.49%），女性37例（25.51%）；年齡44～84歲，平均（66.16±7.31）歲；雙側(cè)頸動脈狹窄70例，糖尿病66例，高脂血癥42例，腦梗死61例，術(shù)前血壓控制不良68例，術(shù)中全身麻醉拔管前血壓控制不良44例；使用硝酸甘油注射液33例，鹽酸烏拉地爾注射液30例，鹽酸尼卡地平注射液28例，甘露醇注射液40例，甘油果糖氯化鈉注射液48例。將患者的性別、年齡、合并疾病等臨床特征作為自變量，術(shù)后高血壓情況（否=0，是=1）作為因變量進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，雙側(cè)頸動脈狹窄、高脂血癥、術(shù)前血壓控制不良、術(shù)中全身麻醉拔管前血壓控制不良均可能是CEA術(shù)后發(fā)生高血壓的影響因素（P﹤0.05）。（表1）

表1 CEA術(shù)后高血壓影響因素的單因素Logistic回歸分析

2.2 CEA 術(shù)后發(fā)生高血壓的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的雙側(cè)頸動脈狹窄、高脂血癥、術(shù)前血壓控制不良、術(shù)中全身麻醉拔管前血壓控制不良納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，高脂血癥、術(shù)前血壓控制不良、術(shù)中全身麻醉拔管前血壓控制不良均是CEA術(shù)后發(fā)生高血壓的危險因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 CEA術(shù)后發(fā)生高血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同靜脈降壓藥物治療效果的比較

單藥組與聯(lián)合用藥組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表3）。單藥組患者組內(nèi)術(shù)中全身麻醉拔管前血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；使用硝酸甘油注射液的術(shù)后血壓明顯低于鹽酸烏拉地爾注射液，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003）（表4）。聯(lián)合用藥組患者組內(nèi)術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表5）。

表3 兩組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的比較（mmHg，±s）

組別 術(shù)中 術(shù)后單藥組（n=35）132.26±18.90 133.43±14.23聯(lián)合用藥組（n=33）132.82±17.56 128.36±14.99 t值 -0.127 1.430 P值 0.900 0.138

表4 單藥組各組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的比較（mmHg，±s）

表4 單藥組各組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的比較（mmHg，±s）

注：與硝酸甘油注射液比較，*P<0.05

藥物 術(shù)中 術(shù)后硝酸甘油（n=14）132.07±27.01 126.57±15.70烏拉地爾（n=10）132.60±10.21 141.30±8.06*尼卡地平（n=11）131.27±13.02 133.18±12.08 F值 0.039 4.979 P值 0.962 0.013

表5 聯(lián)合用藥組各組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的比較（mmHg，±s）

表5 聯(lián)合用藥組各組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的比較（mmHg，±s）

藥物 術(shù)中 術(shù)后硝酸甘油+烏拉地爾（n=9）137.89±18.70 123.33±9.63硝酸甘油+尼卡地平（n=7）138.71±22.84 138.43±16.53烏拉地爾+尼卡地平（n=7）121.43±12.38 123.57±14.76硝酸甘油+烏拉地爾+尼卡地平（n=10）132.10±13.44 129.20±16.30 F值 1.583 1.756 P值 0.215 0.178

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，頸動脈狹窄已成為一種常見的血管疾病，其是缺血性腦卒中發(fā)病的原因之一，嚴(yán)重威脅了中老年人群的生命健康。CEA已經(jīng)成為治療頸動脈狹窄的常用手術(shù)方式[5]，也在歐美等多個國家的重要研究中得到公認(rèn)，尤其在頸動脈中-重度狹窄患者中CEA已成為首選的手術(shù)方式[6]。研究顯示，與頸動脈支架植入術(shù)相比，CEA術(shù)后患者認(rèn)知功能更好[7]。

頸動脈血管重建圍手術(shù)期中常出現(xiàn)因頸動脈壓力感受器功能障礙、壓力反射活動減弱或頸動脈竇敏感性降低等多因素導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)失衡，術(shù)后腦腎素激活或兒茶酚胺的增加同樣是術(shù)后發(fā)生高血壓的原因，良好的圍手術(shù)期血壓管理對患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。研究表明，大部分患者在接受CEA手術(shù)前即存在不同程度的高血壓，且可能存在一定程度的壓力感受器敏感性受損，患者術(shù)前高血壓和頸動脈壓力感受器受損情況可作為術(shù)后高血壓獨立的預(yù)測因子[6]。本研究中172例患者均為頸動脈狹窄合并高血壓，術(shù)前常規(guī)口服降壓藥調(diào)控血壓，單因素及多因素Logistic回歸分析均提示術(shù)前血壓控制不良是術(shù)后高血壓的危險因素（P﹤0.05）。由于172例患者術(shù)前未使用靜脈降壓藥物，而是術(shù)中開始使用，且本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中全麻拔管前血壓控制不良是術(shù)后高血壓的危險因素（P﹤0.05），所以本文更傾向于研究術(shù)中使用靜脈降壓藥物對術(shù)中和術(shù)后血壓的影響。研究表明，CEA術(shù)中應(yīng)特別注意將血壓控制在理想的狀態(tài)，由于術(shù)后血壓過高可導(dǎo)致術(shù)后出血、腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）、心肌梗死等，故應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的血壓監(jiān)控，將術(shù)后收縮壓控制在160 mmHg以內(nèi)或升高不超出術(shù)前血壓的20%，這樣可以減少術(shù)后傷口血腫等發(fā)生風(fēng)險[7]。降壓藥物的選擇對圍手術(shù)期血壓的調(diào)控起到關(guān)鍵作用，合理選擇降壓藥的原則是起效迅速，不良反應(yīng)少，腦血流影響小[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血壓控制不良的患者術(shù)中不同靜脈降壓藥物的治療方案對術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后血壓的影響存在一定的差異。單藥組與聯(lián)合用藥組患者術(shù)中全身麻醉拔管前、術(shù)后的血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。單藥組、聯(lián)合用藥組各組間患者術(shù)中全身麻醉拔管前血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；但單藥組患者使用硝酸甘油注射液術(shù)后血壓低于鹽酸烏拉地爾注射液（P=0.003），聯(lián)合用藥組各組間患者術(shù)后血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

硝酸甘油是臨床上應(yīng)用十分廣泛的藥物，既可以作用于周圍靜脈減少靜脈回流，引起舒張末期容積和壓力降低，從而降低心肌耗氧量，也可作為外周動脈的血管舒張劑[10]，其大、小劑量均能產(chǎn)生降壓效果，平均動脈壓的降低可促使心肌壁張力的進(jìn)一步降低從而改善心室功能[11]。因此，靜脈給予硝酸甘油可以在精確控制劑量的同時避免療效下降。作為一種血管擴(kuò)張劑，硝酸甘油雖然降低了外周端和中樞端的血壓，但并沒有影響患者的腦血流。烏拉地爾是一種α受體阻斷藥，對高血壓患者的外周端和中樞端有雙重降壓作用，其通過阻斷突觸后α1受體顯著減小外周阻力，激活5-HT1A受體，降低延腦心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋而起到降壓作用；此外，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等聯(lián)合應(yīng)用[12]。烏拉地爾對靜脈血管的舒張作用大于對動脈血管的作用，并能減小腎血管阻力，降低肺動脈高壓，對心律無明顯影響，其最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于高血壓合并糖尿病、周圍血管疾病、哮喘及高脂血癥的患者[13]。尼卡地平是一種二氫吡啶衍生物鈣通道阻滯劑，通過抑制鈣離子流入血管平滑肌細(xì)胞而發(fā)揮血管擴(kuò)張作用，使腦及腎血流量增加，起到降壓作用。鈣通道阻滯劑類藥物降壓起效迅速，個體差異性較小[14]。研究顯示，靜脈注射尼卡地平對快速降壓有效、安全，且持續(xù)靜脈滴注鹽酸尼卡地平對腦動脈血流速度、顱內(nèi)壓和腦灌注壓均無影響[14]。烏拉地爾和尼卡地平均可有效、快速地降低血壓，兩種藥物早期的減壓效果相當(dāng)[15]。雖然上述3種靜脈用降壓藥物降壓機(jī)制不同，但在藥物動力學(xué)上起效時間迅速，藥物半衰期短，尼卡地平從機(jī)制上降壓作用維持時間長于硝酸甘油、尼卡地平，但本研究發(fā)現(xiàn)，硝酸甘油組患者術(shù)后收縮壓最低，分析原因可能為3種降壓藥物對于擴(kuò)張后的血管穩(wěn)定性或舒張后的血管平滑肌回縮能力存在差異。研究表明，血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是反映某段時間機(jī)體血壓變異趨勢的參數(shù)，單純收縮期高血壓的患者對α腎上腺素能的反應(yīng)性不變，導(dǎo)致了外周血管的抵抗性和動脈阻抗增加，機(jī)體為了維持心排血量及腎血流量，左室代償性收縮增強(qiáng)，從而使收縮壓升高[16]，所以，降壓藥物對于BPV的影響也是值得探討的問題。

本研究具有一定的局限性，屬于單中心回顧性研究，樣本量相對較小，可能存在潛在的混雜因素，如影響血壓的其他因素沒有收集完全。本研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥是CEA術(shù)后高血壓的危險因素，高血壓與高血脂緊密相關(guān)，可相互影響[17]。研究發(fā)現(xiàn)，他汀類降血脂藥物可通過抑制動脈內(nèi)膜血管炎癥反應(yīng)有效改善血管動脈粥樣硬化，在治療急性缺血性卒中合并頸動脈狹窄患者中，總膽固醇、低密度值蛋白改善較為明顯，故可作為臨床預(yù)測腦血管疾病的重要指標(biāo)[18]。術(shù)前降脂藥物的選擇及血脂指標(biāo)降低的程度同樣值得進(jìn)一步研究。未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量開展多中心研究，深入探討高脂血癥的相關(guān)內(nèi)容，為CEA圍手術(shù)期血壓控制提供更多的數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，CEA 術(shù)前血壓控制不良患者術(shù)中靜脈降壓藥物單獨與聯(lián)合使用的降壓效果相當(dāng)，其中，術(shù)中單用硝酸甘油注射液后，患者的術(shù)后血壓優(yōu)于鹽酸烏拉地爾注射液。