劉佳 李悅 毛振 周艷 劉星星 趙珊 陳漁 李靖

摘? 要：臨床藥學是一門綜合性應(yīng)用學科，其核心在于藥學基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學實踐相結(jié)合。該文通過在教學階段分析國家藥學方面的政策變化，在課堂上將臨床藥學發(fā)展歷程和臨床藥師職業(yè)特點進行充分說明，同時在臨床藥師專業(yè)技能與實踐中運用案例教學法，以及分享醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學工作開展情況等方面來培養(yǎng)高等院校臨床藥學專業(yè)學生的臨床思維，將理論知識與實踐內(nèi)容融會貫通，提高其臨床藥學服務(wù)能力，進一步加強貴州省臨床藥學專業(yè)人才的培養(yǎng)模式。

關(guān)鍵詞：臨床思維；臨床藥學；教學模式；職業(yè)定位；服務(wù)能力

中圖分類號：G642? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2023）21-0078-05

Abstract： Clinical Pharmacy as a comprehensive applied subject， lies in the combination of basic pharmaceutical theories and clinical medical practices. In this paper， through the analysis of the national pharmacy policy changes in the teaching stage， the development history of Clinical Pharmacy and the professional characteristics of clinical pharmacists are fully explained in class. At the same time， this study used the case teaching method in the professional skills and practice of clinical pharmacists， and shared the development of clinical pharmacy work in medical institutions to train the clinical thinking of clinical pharmacy students in colleges and universities. We integrated theoretical knowledge and practical content in order to improve students' clinical pharmacy service ability and further strengthen the training mode of clinical pharmacy professionals in Guizhou Province.

Keywords： clinical thinking; Clinical Pharmacy; teaching model; career orientation; service ability

臨床藥學（Clinical Pharmacy）起源于美國20世紀50年代，是基于醫(yī)藥綜合視角研究藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，以期實現(xiàn)合理安全用藥的藥學專業(yè)學科[1]。我國自1964年首次提議開展臨床藥學服務(wù)后，便開始臨床藥學相關(guān)研究，并于2008年設(shè)立臨床藥學專業(yè)完善藥學專業(yè)人才培養(yǎng)體系，開啟了臨床藥學專業(yè)人才培養(yǎng)的探索之旅[2]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，臨床藥學逐漸完善形成一門基礎(chǔ)藥學理論與臨床醫(yī)學實踐相互結(jié)合的綜合性應(yīng)用技術(shù)學科，其突出特點是直接面向病患的臨床實踐性，以患者為中心，研究并實踐藥物治療的臨床使用過程，以期提高藥學治療水平[3]。臨床藥學專業(yè)在高等院校的教學體系逐步完善，臨床藥學人才的培養(yǎng)也使醫(yī)療機構(gòu)臨床藥師隊伍迅速成長。臨床思維作為醫(yī)療行為的核心，是對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷及推理等一系列的思維活動[4]。在人才培養(yǎng)過程中的教學階段，融入臨床用藥實踐，逐步培養(yǎng)學生的臨床思維，是將課堂中的藥學基礎(chǔ)理論與病房中的醫(yī)學實踐相結(jié)合的一種重要教學方式[5]。筆者將結(jié)合在醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥學工作實踐經(jīng)驗，通過對藥學相關(guān)政策、臨床藥師專業(yè)技能與實踐、醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學工作開展情況等多個方面進行分析，并運用到為臨床藥學專業(yè)學生授課的課堂上，探討培養(yǎng)臨床思維在臨床藥學教學中的作用與意義。

一? 國家政策指導下的臨床藥學職業(yè)定位

首先，作為臨床藥學專業(yè)（以下簡稱“本專業(yè)”）的學生，在了解學科專業(yè)知識的同時也應(yīng)當充分了解專業(yè)相關(guān)發(fā)展背景，從而能夠幫助自己具備準確的職業(yè)定位。而在教學過程中，我們常常發(fā)現(xiàn)臨床藥學專業(yè)的學生主要通過獲取書本上的知識來累積專業(yè)背景，存在一定的滯后性。特別是對于本專業(yè)的發(fā)展和職業(yè)定位還是模棱兩可，進而影響開始學習的興趣和對未來的規(guī)劃。因此，在臨床藥學教學初期讓學生了解臨床藥學的背景與發(fā)展，明確自己學什么、做什么及為什么是教學過程中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。

其次，通過查閱文獻、瀏覽醫(yī)藥方向相關(guān)國家官網(wǎng)、課堂知識拓展等方式都能夠加強學生對于臨床藥學的進一步了解。臨床藥學的發(fā)展是從國外延伸到國內(nèi)的，早在1948年美國臨床藥學協(xié)會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）就已經(jīng)提出要以“合理用藥”為中心在醫(yī)院設(shè)置對應(yīng)的臨床藥師崗位，以提高藥物治療水平，保護患者用藥安全，我國臨床藥學雖然起步時間較晚但近年來也有了長足進步，發(fā)展勢頭迅猛，經(jīng)歷了不斷改革的幾個重要階段[6]（圖1）。

2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了5項藥學服務(wù)相關(guān)規(guī)范，分別是《醫(yī)療機構(gòu)藥學門診服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)用藥教育服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)藥學監(jiān)護服務(wù)規(guī)范》及《居家藥學服務(wù)規(guī)范》[7]。上述規(guī)范促進了藥學服務(wù)的同質(zhì)化發(fā)展，包括組織管理、人員要求、服務(wù)對象、工作內(nèi)容、信息記錄和質(zhì)量評估等方方面面，使臨床藥師在提供藥學服務(wù)的過程中有據(jù)可依，做到真正意義上的規(guī)范化，進一步表明了國家對于藥學事業(yè)發(fā)展廣度和深度的不斷挖掘，也充分體現(xiàn)了臨床藥師在提供藥學服務(wù)上的必要性和重要性。同時，5項藥學服務(wù)相關(guān)規(guī)范的制定更是明確了臨床藥學教學階段的教學目標與學習方向，在國家規(guī)范指導下來進行專業(yè)化授課，建立有效的人才培養(yǎng)模式，能夠培養(yǎng)出更符合社會需求的專業(yè)藥學人才，增強從高校到社會的連貫性，脫離臨床藥學“紙上談兵”的教學現(xiàn)狀，落實臨床藥學教育模式在新時代的教學意義。

目前，在我國臨床藥學的發(fā)展得到了國家的大力支持，而臨床藥師就是在當前政策支持下應(yīng)運而生的一種新興職業(yè)，更加強調(diào)了藥學服務(wù)以人為本的核心思想。近年來，臨床藥師也逐漸變成醫(yī)療團隊中不可或缺的一員，發(fā)揮著保障患者安全用藥的重要作用[8]。而取得臨床藥師崗位證書，不僅需要具備高等醫(yī)藥院校藥學相關(guān)專業(yè)全日制本科畢業(yè)或以上學歷，并且還需要進行臨床藥師規(guī)范化培訓半年至一年，包括理論學習結(jié)合臨床實踐，全方位的鍛煉學員的綜合素質(zhì)，培訓期間會不定期的開展日?？己?、作業(yè)評估，培訓結(jié)束時還會進行相應(yīng)的案例考核[9]。在取得臨床藥師崗位證書之后，再到臨床藥師崗位上從事臨床藥學工作，不斷累積與提升自我，才能開始真正踏上規(guī)范的藥學服務(wù)之路。

綜上所述，在臨床藥學教學中結(jié)合國家政策和職業(yè)規(guī)劃的學習，可以為學生樹立以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床思維，同時能夠讓其了解學科的發(fā)展地位以及明確今后的職業(yè)方向。

二? 基于CBL的臨床藥師專業(yè)技能與實踐

臨床藥師專業(yè)技能與實踐在醫(yī)療機構(gòu)中主要涉及的就是藥學服務(wù)，是一項實踐性的工作，貫穿了患者治療的全過程，包含評估治療需要及其有效性、制定監(jiān)護計劃、記錄和評估治療結(jié)果，在此過程中形成醫(yī)、藥、護團隊。藥學服務(wù)的實踐方法和內(nèi)容包含臨床藥師參與查房、會診、病例討論、用藥咨詢和用藥教育等。而在教學階段，通過課堂上運用案例教學法（Case-Based Learning， CBL）進行教學案例分享，讓學生能夠深入?yún)⑴c到藥學服務(wù)中，將理論知識和臨床案例充分有機地結(jié)合起來，模擬藥學會診場景，初步建立其臨床思維[10]。

在教學過程中，考慮到大部分學生還未進入醫(yī)療機構(gòu)工作，缺乏臨床用藥經(jīng)驗，所以選擇案例要抓重點，授課點不能過于分散，授課難度需要循序漸進。以下是筆者通過結(jié)合自身工作經(jīng)驗在高校為臨床藥學專業(yè)學生授課演示的幾個案例。

案例1：一例兒童患者的Stevens-Johnson綜合征藥學對策。選擇這一案例，由于Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生最常由藥物引發(fā)，與藥物相關(guān)性高，且臨床表現(xiàn)很特殊，是嚴重的皮膚黏膜反應(yīng)，有典型癥狀圖片的展示，因此，可以快速激發(fā)學生學習的興趣。在本案例的教學過程中，啟示學生在臨床實踐中除了制定和評估給藥方案，還應(yīng)當結(jié)合患者病情加強對用藥史的采集和致敏藥物的甄別，藥物不良反應(yīng)的判斷，關(guān)注兒童等特殊人群的用藥特點等，從而了解臨床藥師在藥物治療全過程中均能發(fā)揮作用。此外，通過這一案例分享，讓臨床藥學專業(yè)的學生去了解Stevens-Johnson綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)以及治療方案，而不局限于傳統(tǒng)的以某一藥物為核心的學習方式。

案例2：一例難治性細菌性腦膜炎的抗感染方案討論。選擇這一案例，由于其診斷明確，藥物方向固定為抗感染藥物，有清晰的診療思路，也有很多證據(jù)級別較高的指南、書籍和相關(guān)文獻支撐，方便學生自主學習，不易造成解決問題找不到方向的情況。因此，這一案例的分享形式主要以課前提供病例資料，課上學生總結(jié)匯報的方式進行。在分享過程中，啟發(fā)學生通過表格、趨勢圖、思維導圖等多種形式來分析臨床病例，對于選擇使用的藥物不僅需要了解教材中的藥理作用，還應(yīng)當仔細閱讀藥品說明書，并結(jié)合疾病相關(guān)指南等循證證據(jù)來優(yōu)化治療方案。而對于治療方案中涉及的抗菌藥物，需要進行病原學的分析，評估是否開展藥物治療監(jiān)測，這涉及臨床藥學方向中的個體化用藥等方面。對于案例引發(fā)出來的思考，我們可以引導學生并在課堂討論中進行適當?shù)闹R延伸，并指導學生在課后通過自主學習進行知識鞏固。

案例3：一例在備孕期間使用新型冠狀病毒疫苗的用藥咨詢。考慮到新型冠狀病毒疫苗的使用是當下最熱門的用藥話題，并且特殊人群的用藥安全性也是用藥咨詢中最常見的問題，故這一案例的分享能夠啟發(fā)學生對用藥熱點的敏感性，以及對最新藥學知識的快速學習。在大眾面對新出現(xiàn)的藥物時，必將會隨之產(chǎn)生一些相關(guān)的用藥問題。因此，我們應(yīng)當引導學生堅持學習的持續(xù)性，不能在專業(yè)道路上停滯不前，必須要一直更新自身的知識儲備。在特殊的新冠病毒感染疫情時期，新型冠狀病毒疫苗上市使用之際，我們應(yīng)當了解并掌握其分類、成分、藥理作用、適應(yīng)癥、適用人群、接種方法、注意事項、禁忌癥和不良反應(yīng)等藥學專業(yè)信息，從藥學角度盡可能地將一種陌生的藥物熟悉化，在此基礎(chǔ)上再實時關(guān)注國家發(fā)布的疫苗相關(guān)研究動態(tài)，特別是用藥安全性方面。進而融合藥物的所有信息才能更好地解答患者的用藥咨詢。通過這一案例讓學生保持“活到老、學到老”的學習態(tài)度，也是真正投入到臨床藥學事業(yè)之前必須具備的專業(yè)素養(yǎng)。

在教學階段選擇的案例一般應(yīng)當具備診斷明確、有用藥相關(guān)性、能夠提供一定臨床經(jīng)驗等特點，進而提高學生學習的興趣和自主性。運用CBL的教學方式能夠讓學生在教學階段就提前深入臨床藥學實踐過程中，參與整個思考過程，建立以臨床問題為導向、理論聯(lián)系實際的臨床思維。

三? 醫(yī)療機構(gòu)臨床藥學工作開展情況

高等院校與醫(yī)院合作提供藥學實習環(huán)境，進一步了解臨床藥學工作開展情況無疑是學生培養(yǎng)臨床思維最好的一種實踐性教學方式。在醫(yī)院實習過程中，應(yīng)當把握好時間的分配，讓學生有更多的時間用于藥物治療的經(jīng)驗累積，實習內(nèi)容應(yīng)當包括參與處方點評、藥學查房、病例討論、藥學會診、用藥教育及治療藥物監(jiān)測等藥學服務(wù)。在醫(yī)院實習的教學環(huán)節(jié)中，帶教老師可以借鑒臨床藥師規(guī)范化培訓的模式為學生制定學習計劃，并指導其按照統(tǒng)一的格式書寫藥歷、患者用藥教育，每月進行病例分析和文獻匯報，在實習期間進行針對性的考核，評估學生學習情況[11]。

在患者用藥教育方面，應(yīng)當告知學生這是與患者或家屬交流最直接的一種藥學服務(wù)形式，包括面對面的解答問題或者通過微信、電話等形式進行用藥指導。在這一過程中，我們首先應(yīng)當從患者的角度出發(fā)，去了解他們是否能讀懂藥品說明書，能讀懂多少，是否能執(zhí)行藥品說明書要求，怎樣執(zhí)行等具體情況，才能有針對性地進行用藥指導，而不是枯燥地復述藥理機制或說明書條款。在用藥教育時，除了介紹藥物具體的使用方法，還應(yīng)當關(guān)注藥物使用的有效期、貯存條件以及特殊裝置的使用方案等，覆蓋用藥過程中可能涉及的各個細節(jié)。而在教學階段，我們不能僅僅只為學生進行授課或限制學生提出新的想法，還應(yīng)當鼓勵學生多看、多聽、多說，通過隨訪患者、老師帶領(lǐng)下的用藥教育來累積經(jīng)驗，建立用藥教育的模板，并逐步獨立地進行簡單的患者用藥教育，增加學生自主學習的能力和處理問題的獨立性，也讓他們在藥學服務(wù)中找到參與感，建立臨床思維。

在藥學會診方面，這是對于大部分學生來說難點最高但也是興趣最為濃厚的一個項目。然而，會診通常需要臨床藥師具備一定的知識與經(jīng)驗的積累，包括藥物治療知識、藥物治療經(jīng)驗、臨床判斷能力等綜合藥學服務(wù)能力，從而解決實際發(fā)生的與藥物相關(guān)的問題。在這一教學過程中，由于學生初入臨床實踐，藥學知識的運用能力較差，因此對于學生的掌握程度要求不應(yīng)過高，避免打壓學生參與會診的積極性。教學主要是通過對會診的學習來建立學生的臨床思維而不是要求學生獨立自主地解決遇到的所有臨床難題。在遇到典型會診案例時可以讓學生在會診時全程參與，或通過會診結(jié)束后的案例分享豐富他們的臨床經(jīng)驗。值得一提的是，每一次的學習過程都要鍛煉學生查找文獻和閱讀文獻的能力，旨在拓展其以某一臨床問題而衍生的某一方面的臨床知識貯備。

綜上所述，通過各種形式的臨床藥學教學方法，能夠更好地實現(xiàn)學生藥學服務(wù)的實踐性和藥學監(jiān)護的全過程，進而形成臨床思維（圖2）。

此外，對于婦幼?？漆t(yī)院，在實習階段應(yīng)當通過讓學生了解專科藥物特性、特殊人群的藥代動力學特征，定期參與特殊人群藥學咨詢門診，著重培養(yǎng)其在兒童、妊娠期和哺乳期女性用藥方面的藥學服務(wù)能力。同時，積極教導學生檢索?？莆墨I，樹立利用循證的方法解決未知問題和獨立思考的能力。并且在醫(yī)院實習過程中，鍛煉學生與醫(yī)師、患者進行溝通也能夠促使其獨立解決臨床問題，從而通過自我管理的過程建立臨床思維。

四? 結(jié)束語

隨著藥學專科的迅速發(fā)展和醫(yī)藥政策的不斷變化，高校的藥學專業(yè)教育也在不斷改革。對于臨床藥學專業(yè)的學生，在校內(nèi)累積知識的同時，也需要參與到校外醫(yī)療機構(gòu)的實踐中進行理論知識的運用。這不僅能夠提升自己的學習能力，明確學習重點，并且能夠加強今后從事相關(guān)工作的銜接性，加深對自己職業(yè)價值的理解。對于臨床藥學專業(yè)的帶教老師，我們就應(yīng)當針對學科特色和藥學行業(yè)的實際需求開展教學，不能停留在過去的知識和固定的教學模式，必須結(jié)合臨床用藥的特點，幫助學生理解知識點，建立臨床思維。

在臨床藥學領(lǐng)域，扎實的藥學專業(yè)背景和豐富的臨床用藥實踐都是培養(yǎng)學生臨床思維的關(guān)鍵因素。以培養(yǎng)學生的臨床思維來開展臨床藥學專業(yè)的教學，能夠促進學生靈活運用課本上的知識并加強記憶，在實習階段快速開展藥學服務(wù)，為今后臨床藥師規(guī)范化培訓和完成醫(yī)院藥學工作奠定良好的基礎(chǔ)。

臨床思維的培養(yǎng)是需要時間構(gòu)建的，在知識累積方面，不局限于某一本書，應(yīng)該以點到面的擴展性學習，找到解決問題的共性與矛盾，利用循證的方法反復思考、分析，盡可能找到突破口；在經(jīng)驗實踐方面，積極參與到各項藥學服務(wù)中，在不斷實踐的過程中學會主動總結(jié)并充分提煉，將解決一個問題的能力逐漸擴展成為解決一種領(lǐng)域問題的能力，不斷更新自己的臨床經(jīng)驗。臨床思維的培養(yǎng)在臨床藥學的教學中是一種新興的教學方式，通過不斷將理論和實踐相結(jié)合，真正做到學以致用，提升臨床藥學專業(yè)學生的臨床實踐能力。

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