吳丹 章新展 張晨光

前列腺癌作為男性第2 大常見腫瘤，70%發(fā)生在發(fā)展中國家［1-2］。據(jù)估計20%的患者診斷為局部晚期（腫瘤已擴散至前列腺包膜外及附近的組織或器官）或晚期（腫瘤已擴散至前列腺包膜外及身體其他更遠的部位）。晚期前列腺癌的一線治療以延緩疾病進展和緩解癥狀為主，通常使用促黃體激素、釋放激素激動劑或聯(lián)合口服抗雄激素治療［3］。盡管上述治療帶給患者生存希望，但疾病進展癥狀（如骨痛和骨折）、雄激素剝奪治療（ADT）的不良影響（如性欲喪失、勃起功能障礙、情緒和認知變化、骨質(zhì)疏松癥、貧血、疲勞、疼痛）以及患有轉(zhuǎn)移性疾病的心理影響，所有這些均對他們的生活質(zhì)量（QOL）和心理健康產(chǎn)生影響［4-5］。因此，晚期前列腺癌患者健康相關(guān)生活質(zhì)量問題（即疾病的主觀影響和對患者的跨身體、心理、社會、經(jīng)濟或精神領(lǐng)域的治療）是一個主要關(guān)注點，以便為臨床護理規(guī)劃和服務(wù)提供參考，并構(gòu)成當前研究的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入2016 年1～12 月經(jīng)本院新診斷為局部晚期前列腺癌患者65 例，并作為一項針對前列腺癌患者的更大縱向研究的一部分被招募。所有納入研究的患者均簽署知情同意書。整個研究期間的減員主要為死亡（n=6）、身體不適（n=4）、失訪（n=2）和其他原因（包括不想完成額外的問卷或繼續(xù)研究）（n=2）。問卷完成率如下：2 個月時n=65，6 個月時n=65，12 個月時n=60，24 個月時n=56，36 個月時n=54，48 個月時n=54，60 個月時n=51。

1.2 方法（1）數(shù)據(jù)采集及分析：一系列既往經(jīng)過驗證的自我報告措施以自填式問卷的形式在診斷時，診斷后2、6、12、24、36、48 和60 個月進行。在基線檢查時收集人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括年齡、婚姻狀況、教育程度和收入，以及包括前列腺特異性抗原（PSA）水平、Gleason 評分等臨床相關(guān)變量。（2）心理困擾：通過心理痛苦溫度計評估前列腺癌患者當前的心理壓力水平。參與者通過一個11 分范圍的量表［從0 分（無痛苦）至10 分（極度痛苦）］量化他們的痛苦程度。當臨界值≥4 時，該量表在前列腺癌人群中具有良好的敏感性和特異性。事件影響量表修訂版（IES-R）用于評估癌癥特定的心理困擾。IES-R 包括22 道題，6 道題評價高度喚醒癥狀，8 道題評價闖入性思維癥狀，8 道題評價回避癥狀，每道題采用0～4 五級評分，0 分代表“從來沒有”，4 分代表“極度”。參與者總分越高表示癌癥特異性痛苦越大（范圍：0～88）（α=0.91～0.96）。（3）決策后悔量表：用于驗證參與受訪者治療期間的痛苦和后悔情況。通過5 個項目范圍為1（強烈同意）至5（強烈不同意）進行評估。更高的分數(shù)表明更大的決定后悔。（4）生活質(zhì)量：健康調(diào)查簡表（SF-36）用于評估患者QOL。SF-36 評估8 個子領(lǐng)域：身體機能、身體健康導(dǎo)致的角色限制、身體疼痛、一般健康感知、活力、社會功能、情緒問題導(dǎo)致的角色限制和心理健康。還產(chǎn)生了心理和身體功能的兩個標準化全球測量（心理健康領(lǐng)域和身體健康領(lǐng)域），其中得分越高表明與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越好。生活滿意度量表（SWLS）通過5 個項目測量癌癥人群與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，總分5～35 分（α=0.84～0.92）。擴展性前列腺癌復(fù)合指數(shù)量表（EPIC）測量了包含泌尿、性、腸道和激素功能和煩惱等領(lǐng)域的疾病特異性生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單變量重復(fù)測量方差分析評估心理困擾和生活質(zhì)量測量是否隨時間而不同。采用Bonferroni 事后比較針對多重比較進行校準。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者臨床特征 入組患者年齡52～78 歲，平均（68.6±7.8）歲。受過高等教育人數(shù)38 例，文盲人數(shù)27 例，有配偶人數(shù)60 例，退休人員53 例，仍處于工作狀態(tài)12 例，確診時長平均12.6 d；18 例在招募時接受或開始治療，47 例尚未接受治療。實驗室檢查PSA 水平平均值為47.6 ng/mL（中位數(shù)19.0 ng/mL，范圍：2.98～760 ng/mL），入組患者Gleason評分中＞8 分的比例51.7%，7 分比例為41.6%，≤6 分比例為6.7%。所接受的治療中60 例接受了ADT（92.3%），44 例（67.7%）患者接受放療，13 例（20%）患者接受近距離放射治療。只有少數(shù)男性接受了根治性前列腺切除術(shù)或在診斷后2 個月內(nèi)接受了觀察等待（分別為2.9% 和1.3%）。隨著時間的推移，參與者繼續(xù)接受ADT；然而，接受這種治療的比例減少（2 個月時87.5%，60 個月時37.6%）。

2.2 心里困擾和生活質(zhì)量分析 將心理痛苦溫度計臨界值設(shè)定為≥4，46.3%的患者在基線時歸類為高度苦惱級別，高苦惱發(fā)生率在12 個月時降至18.6%，然而在36 個月的隨訪中又上升至38.9%，至60 個月時仍存在33.0%感到困擾。然而，在整個疾病軌跡中，IES-R 評分通常在診斷之初最高，隨著病程延長，癌癥特異性痛苦通常會降低（P＜0.001～0.013）。與24、36、48 和60 個月相比，2 個月時癌癥特異性痛苦也更高（P=0.001～0.014）。決策后悔隨時間變化未發(fā)生變化（平均范圍1.68～1.96）。

全部患者生活質(zhì)量隨著時間的推移而下降。具體而言，與基線相比，診斷后2、6、12、24、36 和60 個月的體能生活質(zhì)量（SF-36 體能領(lǐng)域）得分顯著降低（P=0.002～0.027）。隨著時間的推移，精神生活質(zhì)量（SF-36 精神領(lǐng)域）有降低的趨勢，但是在具體的時間點之間無明顯差異。與基線相比，6 個月時的生活滿意度（SWLS）較低（P=0.23）。

疾病特異性生活質(zhì)量（EPIC 子量表）隨時間變化顯著。診斷時尿路癥狀（如尿滴/漏、排尿時疼痛/灼燒、尿流微弱/排空不全、醒來排尿、白天頻繁排尿）更嚴重；基線得分＜48 個月和60 個月（分別為P=0.002 和P=0.006），2 個月＜6 個月、12 個月、24 個月、36 個月、48 個月和60 個月（P=0.001～0.017）。

與基線相比，在2 個月時排便頻率增加，水樣排便，大便失控，血便和腹部/骨盆/直腸疼痛情況較為明顯（P=0.003）。但是，48 個月時癥狀較2 個月時有好轉(zhuǎn)（P=0.004）。性問題（例如性功能問題以及性活動的頻率）從診斷點開始逐漸增加，且隨著時間的延長問題更明顯。激素功能波動情況在治療后立即惡化，然后在之后的時間點改善。與基線相比，激素癥狀（如潮熱、乳房觸痛、脫發(fā)、感到沮喪、缺乏精力和體重波動）在2、6 和12 個月時表現(xiàn)較差（P=0.001～0.003）；與2個月時相比，48 個月時相對較少（P=0.003）；與6 個月相比，60、48 和36 個月的激素癥狀也相對較少（P=0.001～0.004）；與24 個月相比，48 和36 個月的激素癥狀也較少（分別為P=0.006 和P=0.023）。

3 討論

本文觀察到患者在診斷后5 年存在3 個關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)。首先，大部分男性在診斷之初歸類為苦惱，而在5 年后仍歸類為苦惱。其次，從診斷開始，全部患者生活質(zhì)量測量值迅速下降。第三，特定領(lǐng)域的生活質(zhì)量分數(shù)隨時間而變化，比如體能領(lǐng)域及精神領(lǐng)域隨著時間而呈現(xiàn)下降趨勢。

作者觀察到從診斷初至發(fā)病5 年后，這些患者具有較高的心理困擾患病率。然而，確診后不久，癌癥特異性痛苦評分卻呈下降趨勢，意味著對于那些被診斷為晚期前列腺癌的男性，隨時間推移，他們經(jīng)歷的痛苦較少是創(chuàng)傷后所造成的痛苦，更多的是因為存在不確定性的擔憂所造成的心理層面的痛苦。診斷5 年后仍存在高比例的心理困苦與既往研究指出晚期前列腺癌患者心理負擔加重可能與其心理需求未得到滿足有關(guān)［6］。這也指出了采取干預(yù)的必要性，疾病發(fā)展過程中及時發(fā)現(xiàn)高度抑郁的男性，并提供適當?shù)闹С趾屯緩絹砭徑饣颊叩陌Y狀。

與對照組相比，被隨機分配至“認知-行為壓力管理”干預(yù)組的患者在6 個月的隨訪中，抑郁癥狀減少，壓力管理（放松）效果提高［7］。有研究指出基于正念認知療法可能有效緩解轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的痛苦，同時社會支持等干預(yù)措施可能有助于維持積極的情緒和提升健康相關(guān)的生活質(zhì)量［8］。

本文中患者的總體生活質(zhì)量在診斷后不久迅速下降。身體上，在診斷后2 個月感覺更差，并且在診斷后6 個月對生活的滿意度明顯降低。與之前的一項研究結(jié)論相一致，該結(jié)論指出晚期前列腺癌的患者診斷后12 個月內(nèi)體能、社會功能和角色情緒等功能下降［9］。生活質(zhì)量，進一步強調(diào)了隨著時間的推移監(jiān)測患者的重要性。長期持續(xù)監(jiān)測患者的變化也將協(xié)助醫(yī)務(wù)人員更好的引導(dǎo)患者下一步專科治療。生活方式干預(yù)，例如有監(jiān)督的鍛煉計劃，也可能有效改善接受ADT 治療的男性所經(jīng)歷的不良反應(yīng)，并隨后改善他們的身體機能和生活質(zhì)量［10］。

作者觀察到性QOL 從基線至隨訪2 個月，評分顯著，并在診斷后5 年保持在相似水平。在本文中，診斷后2～60 個月的平均值始終＜30。既往一項針對大約1,000 例患者進行的前瞻性隊列研究驗證，根據(jù)EPIC 確定了5 個勃起功能障礙水平，在嚴重勃起功能障礙類別中得分＜33 分［11］。在診斷為晚期后性生活消失。中國的實際國情也讓許多患者對性問題難以啟齒，造成了這一問題被嚴重忽略。

最后，本研究的優(yōu)勢在于專注疾病發(fā)生早期階段和診斷后5 年的隨訪過程，為晚期前列腺癌患者的心理社會適應(yīng)模式提供了新的見解。