胡宇寧 張琦

前列腺偶發(fā)癌（incidental prostate cancer，IPC）是指以非惡性疾病為診斷（良性前列腺增生為主），總前列腺特異性抗原（tPSA）＜4 ng/mL，經(jīng)直腸指檢或經(jīng)直腸前列腺彩超等影像學(xué)檢查，未發(fā)現(xiàn)提示前列腺癌的證據(jù)，結(jié)合其他常規(guī)檢查也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，在非前列腺癌手術(shù)如治療前列腺良性增生的術(shù)后送檢標(biāo)本中經(jīng)組織學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺癌。前列腺偶發(fā)癌患者的PSA 均在正常范圍，一般Gleason 評(píng)分較低，多為高分化或中分化癌，常規(guī)影像學(xué)上表現(xiàn)為良性前列腺增生。由于前列腺偶發(fā)癌缺乏特異的臨床表現(xiàn)，難以實(shí)現(xiàn)術(shù)前診斷，臨床上較少引起重視［1］。目前對(duì)前列腺偶發(fā)癌的最佳治療方法仍有爭(zhēng)議，為探討前列腺偶發(fā)癌的治療方法，本文就前列腺偶發(fā)癌的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 前列腺偶發(fā)癌的病理分期及再分期和病理學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)推薦使用的TNM分期，偶發(fā)癌是T1期前列腺癌，分為T1a 期（偶發(fā)腫瘤體積≤所切除組織體積的5%）和T1b 期（偶發(fā)腫瘤體積＞所切除組織體積的5%）［2］。T1a 期的生物學(xué)行為不同于T1b 期，T1a 期的自然病程較T1b期長(zhǎng)，疾病進(jìn)展率較T1b 期低。值得注意的是，"偶然"發(fā)現(xiàn)的前列腺癌不一定是偶發(fā)癌，分期在T1 期以上并非真正的偶發(fā)癌，對(duì)于這種情況的治療必須按照其真正的分期。如果經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）術(shù)后病理提示偶發(fā)癌，則表明體內(nèi)前列腺還殘留癌組織。那么術(shù)后病理分期不一定準(zhǔn)確，尤其是對(duì)術(shù)中未切至前列腺包膜的患者，需要術(shù)后隨訪血清PSA 并再次TURP 或再次前列腺穿刺活檢再分期［3］。前列腺偶發(fā)癌病理學(xué)特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：在分化程度上，核與核仁較??；在增殖活性上相對(duì)低；在生物學(xué)行為上，侵襲性更低；在好發(fā)部位上，前列腺癌好發(fā)于前列腺的外周帶，而IPC 好發(fā)于前列腺的中央腺體［4-7］。

2 前列腺偶發(fā)癌的檢出率與預(yù)后

近年來(lái)，由于血清PSA 篩查的普及和前列腺穿刺活檢在臨床上的廣泛應(yīng)用［8］，前列腺偶發(fā)癌占全部前列腺癌的比例逐漸下降［9］。前列腺偶發(fā)癌一般在高齡的前列腺增生患者中檢出率較高。檢出率與治療前列腺增生的方法有關(guān)，如果選擇觀察等待和藥物治療減少了手術(shù)例數(shù)。如果選擇手術(shù)治療如TURP，癌變的前列腺組織在術(shù)中可能被破壞或者沒(méi)有收集到標(biāo)本。此外，TURP 術(shù)中切除前列腺組織的量與檢出率有關(guān)，如果切至前列腺包膜，則偶發(fā)癌的檢出率會(huì)提高。病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)后標(biāo)本病理的切片方法及送檢的標(biāo)本量也與檢出率有關(guān)［10］。

前列腺偶發(fā)癌的疾病進(jìn)展與癌灶的大小和腺體的分化程度有關(guān)，體積較大、病灶較多及分化程度較低者疾病進(jìn)展較快［11］。雖然前列腺偶發(fā)癌的惡性程度相對(duì)較低，但由于其不穩(wěn)定的生物學(xué)行為和個(gè)體間的差異性導(dǎo)致不同患者之間病程轉(zhuǎn)歸的多樣性，目前認(rèn)為該疾病預(yù)后情況多變，不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)不同偶發(fā)癌患者臨床轉(zhuǎn)歸［12-13］。

3 前列腺偶發(fā)癌的治療

前列腺癌是一類異質(zhì)性較強(qiáng)的惡性腫瘤，不同個(gè)體間腫瘤生物特性及預(yù)后差異性大［14］。積極的局部治療如根治性前列腺切除術(shù)（RP）、根治性放射治療（RT）、內(nèi)分泌治療（HT），對(duì)于侵襲性高、進(jìn)展迅速的前列腺癌患者是受益的，尤其是預(yù)期壽命＞10 年者。

但是對(duì)于預(yù)期壽命相對(duì)較短、不愿意或者體弱無(wú)法耐受主動(dòng)治療的無(wú)癥狀患者，非前列腺癌相關(guān)疾病致死的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。以保持生活質(zhì)量為目的、以局部或系統(tǒng)癥狀為導(dǎo)向的等待觀察（WW）適合于此類患者［15］。另外，主動(dòng)選擇不即刻實(shí)行局部治療而進(jìn)行嚴(yán)密隨訪的主動(dòng)監(jiān)測(cè)（AS）適合于已經(jīng)確診的低危和少部分預(yù)后良好的中危型前列腺癌，這種治療方法是在規(guī)范的影像和病理診斷的基礎(chǔ)上，并在患者充分知情并了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，可避免局部治療的不良反應(yīng)及影響生活質(zhì)量［16］。選擇主動(dòng)監(jiān)測(cè)方案的患者應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)方案并且定期隨訪，預(yù)期壽命較長(zhǎng)或年輕患者的隨訪方案應(yīng)更加嚴(yán)格。

這兩種治療方式在歐美國(guó)家相對(duì)常見(jiàn)，我國(guó)目前確實(shí)缺乏針對(duì)等待觀察和主動(dòng)監(jiān)測(cè)的臨床研究結(jié)果。值得注意的是，由于目前前列腺穿刺活檢的操作水平和活檢病理的診斷水平參差不齊，若存在低估患者病情的情況，等待觀察和主動(dòng)監(jiān)測(cè)則會(huì)導(dǎo)致患者延誤治療，所以應(yīng)充分告知患者疾病可能存在進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

以下國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為對(duì)前列腺偶發(fā)癌患者采取保守治療（等待觀察或主動(dòng)監(jiān)測(cè)）可行。國(guó)內(nèi)王剛等［17］發(fā)現(xiàn)35 例偶發(fā)癌，其中等待觀察24 例，內(nèi)分泌治療11 例。隨訪8～107 個(gè)月，T1a 和T1b 期等待觀察的患者腫瘤特異性生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T1b 期等待觀察和內(nèi)分泌治療患者的腫瘤特異性生存率之間的差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左毅剛等［18］發(fā)現(xiàn)偶發(fā)癌38 例，隨訪6 個(gè)月至6 年。T1a 期等待觀察組存活率90%，T1a 期總存活率93.8%。T1a 期等待觀察組與接受治療組的生存率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉澤等［19］報(bào)道偶發(fā)癌86 例，T1a 組77 例，所有患者均等待觀察，平均隨訪27.9～150.1 個(gè)月，無(wú)因前列腺癌而死亡的患者。國(guó)外MATANHELIA 等［20］報(bào)道偶發(fā)癌72 例，等待觀察46 例，總死亡率為29.2%，癌特異性死亡率為6.9%。因此認(rèn)為等待觀察方案可行。國(guó)外DESCAZEAUD 等［21］報(bào)道144 例偶發(fā)癌T1a 期患者接受主動(dòng)監(jiān)測(cè)，有30 例（21%）發(fā)生了癌癥進(jìn)展。國(guó)外JAN 等［22］報(bào)道偶發(fā)癌患者224 例，其中104 例（46%）采用AS 方案，平均隨訪時(shí)間為26.5 個(gè)月，只有少數(shù)患者（16%）在進(jìn)一步的過(guò)程中出現(xiàn)疾病進(jìn)展，他們的結(jié)論是主動(dòng)監(jiān)測(cè)治療適合這些患者。

研究發(fā)現(xiàn)，前列腺偶發(fā)癌T1b 期分化程度較差，Gleason評(píng)分多為7～10 分，進(jìn)展迅速，侵襲性高，進(jìn)展率及死亡率均明顯高于T1a 期。因此對(duì)此類患者需要更為積極的局部或系統(tǒng)干預(yù)治療。根據(jù)歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南，根治性前列腺切除術(shù)是T1b 期和預(yù)期壽命＞10 年的病例的最佳選擇［23］。

以下學(xué)者的研究結(jié)果推薦T1b 期患者進(jìn)行更加積極的治療。國(guó)外CAPITANIO 等［24］認(rèn)為無(wú)足夠的理由證明T1a 前列腺癌可以等待觀察，也不能證明所有的T1b 前列腺癌都需要根治性前列腺切除術(shù)?；谶@種不確定性，對(duì)126 例IPC 患者進(jìn)行根治性前列腺切除術(shù)，10 年無(wú)生化復(fù)發(fā)的生存率為87%。國(guó)外MASARU 等［25］報(bào)道偶發(fā)癌56 例，行根治性前列腺切除術(shù)，術(shù)后觀察隨訪顯示治療效果滿意。國(guó)內(nèi)左毅剛等［18］報(bào)道T1b 期22 例。隨訪6 個(gè)月至6 年，T1b 期未行根治術(shù)組存活率81.3%，進(jìn)展率37.5%；根治切除術(shù)組存活率為100%。

4 結(jié)語(yǔ)

在血清PSA 篩查的普及及廣泛應(yīng)用的時(shí)代，前列腺偶發(fā)癌患者應(yīng)被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌患者。前列腺偶發(fā)癌的治療方案的選擇需要根據(jù)不同的患者進(jìn)行合理預(yù)期壽命和身體健康狀態(tài)評(píng)估，結(jié)合患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和主觀意愿共同進(jìn)行臨床決策，進(jìn)而制定個(gè)體化的治療及隨訪方案。對(duì)T1a 期的患者，多數(shù)學(xué)者推薦保守治療；對(duì)T1b 期患者推薦積極治療，對(duì)于年齡較輕，身體情況較好者應(yīng)行RP；對(duì)于身體狀況較差，不能耐受較大手術(shù)者則可以考慮RT、HT 等治療。目前對(duì)于T1a 及T1b 期最優(yōu)治療的大部分知識(shí)和觀點(diǎn)是基于小規(guī)模的回顧性觀察研究所得出的，有一定的局限性。Gleason 評(píng)分和TURP 前后的PSA 值在一定程度上對(duì)確定治療方案和預(yù)測(cè)患者預(yù)后有輔助作用，但作用有限，應(yīng)在前列腺偶發(fā)癌治療和預(yù)后的臨床指標(biāo)上更多地開(kāi)展研究。對(duì)前列腺偶發(fā)癌的患者，如何能提高生存率又能避免過(guò)度治療是我們需要努力研究的方向。