郭洪平

這些藥物，正常使用都是安全的，但超量長時間用藥會出現(xiàn)嚴重肌體傷害或其他不良事件。比如，右美沙芬超量使用可引起心肌損傷、精神障礙、心跳驟停、攻擊性行為和急性中毒致死等

未成年人藥物濫用，固然有他們心智不夠成熟、喜歡追求刺激等個人原因。但問題是，孩子們?yōu)槭裁茨軌蜉p易買到藥物？為什么他們不認為自己是在吸毒？不少家長對于一些藥物可以成癮毫不了解，以致在長達一兩年或更長的時間里沒有發(fā)現(xiàn)孩子在過量服用成癮藥物。

專家表示，凡藥物都有雙重屬性，醫(yī)用是良藥，濫用變魔鬼。面對未成年人藥物濫用現(xiàn)象，整個社會都應有所警覺。當前，如何加強科普教育，讓孩子和家長都意識到藥物濫用的危害？如何完善風險防控，從源頭上堵住藥物濫用的漏洞？如何發(fā)揮公益的力量，幫助泥潭中的孩子拔出雙腳？這些都是我們透過一個個案例需要思考的問題。

特殊藥品要升級管理

專家表示，服用藥物之所以上癮，與藥物中的成分有直接關系。比如，西藥配方的止咳糖漿，屬于中樞鎮(zhèn)咳藥物，其經典藥物成分是可待因，鎮(zhèn)咳機理是抑制大腦中樞中對咳嗽刺激的敏感性，減少咳嗽反射。

根據(jù)專業(yè)人員的研究，現(xiàn)在單純的可待因制劑已經很少使用，一般制藥中會添加麻黃堿等藥物，而麻黃堿屬于β2受體興奮劑，具有解痙平喘作用，可以改善通氣狀態(tài)。這樣，麻黃堿加上可待因，成為最常見的止咳藥組合。

北京某三甲醫(yī)院藥師董平說，因為可待因是中樞抑制劑，會產生一定的鎮(zhèn)靜安眠作用，加上止咳糖漿的口味一般也不錯，所以喝起來并沒有太強的不適感。一些孩子中流行購買止咳糖漿，主要用于改善睡眠，也有的用于提神醒腦。

董平說，可待因作為嗎啡家族的成員，如果不按醫(yī)囑服用，超過兩個月就會成癮。作為可待因搭檔的麻黃堿，具有興奮作用，它能讓人心跳加快、血壓升高、精神亢奮?！奥辄S堿屬于精神藥品，長期大量服用也會上癮。這些藥物一旦濫用，人就會萎靡不振，而藥癮又很難戒斷。所謂的‘喝止咳糖漿能提神，其關鍵原因在于其主要成分是兩個容易成癮的藥物，而它們變相發(fā)揮了毒品的作用?！?/p>

“其他幾種孩子們常用的藥物，如曲馬多、右美沙芬等，也都是相同的藥物原理。曲馬多作為一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，多用于術后止痛、癌痛、分娩痛等治療，過量使用可引起心動過緩、抽搐、呼吸抑制及昏迷。”董平說，這些藥物，正常使用都是安全的，但超量長時間使用藥會出現(xiàn)嚴重肌體傷害或其他不良事件。比如，右美沙芬超量使用可引起心肌損傷、精神障礙、心跳驟停、攻擊性行為和急性中毒致死等。

對此，不少專業(yè)人員對藥物濫用產生的危害也表現(xiàn)出較多的擔憂。國家藥監(jiān)局特殊藥品檢查中心專家?guī)鞂＜摇⒈本└咝箩t(yī)院戒毒科主任徐杰就認為，長期藥物濫用，對身體造成的傷害不亞于傳統(tǒng)毒品，如果不嚴格管控，情況可能更糟。

近年來，國家有關部門對未成年人藥物成癮問題實際上一直比較關注?！扒R多”成癮問題出來后，國家藥監(jiān)部門于2008年將該藥列為二類精神藥品進行管制，使這種藥物的濫用現(xiàn)象得到一定程度的遏制。2015年5月，含可待因成分的止咳藥水又被升級為二類精神藥品管控。2019年7月，含羥考酮復方制劑等容易產生依賴的藥品也被列入國家二類精神管制藥品。右美沙芬在青少年中濫用現(xiàn)象出現(xiàn)后，國家藥監(jiān)部門根據(jù)有關建議，于2021年12月將該類藥品由非處方藥劃為處方藥管理。

2023年4月，國家藥監(jiān)局、公安部、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于調整麻醉藥品和精神藥品目錄的公告》自7月1日起實施。按照其規(guī)定，“蘇沃雷生、吡侖帕奈、依他佐辛、曲馬多復方制劑將列入第二類精神藥品目錄。將每劑量單位含氫可酮堿大于5毫克，且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品的復方口服固體制劑列入第一類精神藥品目錄。將每劑量單位含氫可酮堿不超過5毫克，且不含其他麻醉藥品、精神藥品或藥品類易制毒化學品的復方口服固體制劑列入第二類精神藥品目錄”。

北京醫(yī)院藥學部主任藥師、國家藥典委員會委員金鵬飛表示，這種調整主要是考慮到藥品使用的安全性問題，加大管理力度，進而進一步提高用藥安全。

專家表示，對容易成癮的特殊藥物，就要根據(jù)實際情況及時升級管制，非處方藥該升級為處方藥的要及時升級為處方藥。只有管理嚴格了，錯位的OTC才能歸正位置，未成年人才能不那么輕易得到藥物。

消除監(jiān)管難點和盲點

“說實話，藥品監(jiān)督管理比較復雜，涉及研制、生產、經營、流通等眾多環(huán)節(jié)，只靠國家藥監(jiān)部門對各種藥品從生產到流通進行管理，難免會存在監(jiān)管上的一些漏洞，也會影響藥品監(jiān)督工作的開展效果。”北京君都上海律師事務所高級合伙人、生命科學與健康醫(yī)療法律部主任張文波認為，雖然近年來國家藥監(jiān)部門對一些成癮藥品的管制進行了多次升級，但包括右美沙芬在內的多個未成年人喜歡的藥品仍然存在監(jiān)管上的難點和盲點，其中，“藥品經營”和“寄遞渠道”是兩個比較關鍵的問題。

“孩子們現(xiàn)在獲取藥物的渠道確實比較容易?！痹k理過多起未成年人涉藥案件的浙江省湖州市檢察院第六檢察部主任章春燕對此有深刻感受。在她看來，未成年人能比較方便地從網絡聊天交友平臺或街上藥店買到藥物，說明藥物銷售監(jiān)管上確實存在問題。

另一位浙江未檢檢察官、安吉縣檢察院的李琳也認為，每個未成年人濫用藥物的案例后面，暴露的都是藥品銷售登記不全、微商違法銷售藥品、寄遞環(huán)節(jié)存在的漏洞。

李琳近年來參與辦理了多起與未成年人藥物濫用相關的案件。她發(fā)現(xiàn)，這些涉案的孩子在獲取藥物的過程中幾乎沒費太大的周折，大多比較輕松地就把想要的藥品弄到了手里，而且一買就很多，沒有受到太多限制。

“從藥品管理上說，可待因屬毒麻藥物，麻黃堿屬精神類藥物，這兩類藥物都屬于嚴加管理的藥物系列，想要獲取，必須經過專門培訓且獲得相應資質的醫(yī)生開具處方。但在一段時期內，很多私人診所或‘有路子的小醫(yī)院、藥店成了止咳糖漿外泄的重災區(qū)?！鄙蜿柲橙揍t(yī)院藥師項國成說，成癮類藥品能在一些地區(qū)的青少年群體中流行起來，反映出這些地區(qū)要么是醫(yī)療機構缺乏相關意識，導致這些藥品輕易外泄；要么是當?shù)叵嚓P部門缺乏藥物管理，對這類藥品沒有嚴格把控，使得未成年人在醫(yī)院或藥店能輕易開出處方，隨意購買到這類藥物，這是一個很大的隱患。

“還有利益鏈的問題?！睆V州某自愿戒毒中心負責人張希范認為，青少年濫用成癮類藥物屢禁不止，主要是因為這類藥物形成的利益鏈條難以斬斷。據(jù)介紹，幾年前一瓶120ml的某止咳露售價為12元，但過了兩三年，一些黑心藥店的私下銷售價格連翻六七倍，廠商、經銷商從中牟取的暴利可想而知。

對此，張希范、張文波等人建議要加大監(jiān)管力度，實時監(jiān)測藥品濫用趨勢，通過聯(lián)網等方式建立快速響應機制，并向大眾適時普及藥品濫用相關知識，開發(fā)特異性的藥物和干預手段，加強藥品濫用防治。

“很高興看到這種情況正在改變?！表棁烧f，國家藥監(jiān)部門2022年12月制定發(fā)布了《藥品網絡銷售禁止清單（第一版）》，明確規(guī)定曲馬多、右美沙芬等一些成癮藥物在網絡禁售之列。在項國成看來，“這很重要，起碼以后小孩子們再想網購就不那么容易了”。

同時，2023年2月，國家三部門對成癮性藥品管理也再次出手。國家藥監(jiān)局、公安部、國家郵政局聯(lián)合發(fā)布了《關于進一步加強復方地芬諾酯片等藥品管理的通知》（下稱《通知》），從藥品生產、經營、寄遞等多方面對藥物監(jiān)管作出嚴格規(guī)定。

《通知》指出，要督促藥品零售企業(yè)嚴格執(zhí)行憑處方銷售處方藥的規(guī)定。復方地芬諾酯片、復方曲馬多片、氨酚曲馬多片、右美沙芬口服單方制劑、依托咪酯注射劑等不得在網絡上銷售。另外，對個人交寄的要認真查驗藥品處方，對單位交寄的要查驗藥品生產許可證、藥品經營許可證、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證等證明文件，嚴防非正當用途的復方地芬諾酯片、復方曲馬多片、氨酚曲馬多片、右美沙芬口服單方制劑、依托咪酯注射劑等藥品通過寄遞渠道流通擴散。

“建議還要在流程上加強對特殊藥物的管理。有關部門應該考慮建立電子碼追蹤體系，讓每一片特殊藥物的去向都可追蹤，這樣，藥品經營環(huán)節(jié)就不敢輕易售賣相關藥物了。”項國成說。

家長當好第一責任人

對孩子來說，家長永遠是第一任老師。家長的一言一行以及平時的教育引導，對孩子的一生影響巨大。

“我們討論如何防止未成年人藥物濫用問題，一定要把家長的作用放在重要的位置強調，家長的作用是其他作用無法替代的?！鄙綎|某高校禁毒教研室教授王進英認為，為教育子女，當父母的要時時注意自己的言行對孩子的影響。除了自身不胡亂用藥、給孩子做個榜樣外，平時也要多學習了解有關藥物知識并且向孩子灌輸，讓他們認識到藥物濫用的巨大危害。

“如果發(fā)現(xiàn)孩子一段時間出現(xiàn)了性格或行為異常現(xiàn)象，一定要警惕，該做心理輔導的要做心理輔導。”在王進英看來，孩子從出生長到18周歲，大部分時間都是在家中度過的，這段時間正是處于父母的完全影響之下，父母的日常管教，對孩子有潛移默化的影響。

北京大學中國藥物依賴性研究所常務副所長時杰認為，孩子藥物成癮，家長肯定是有責任的。有的想以不知情、不了解推卸責任，這顯然是說不過去的?！昂芏鄷r候，有些家長對孩子是失于管教的，大人忙著生活，忙著做生意掙錢，加上也沒有相應的藥物知識，有時看到孩子在使用藥物，也不知道那是什么?！?/p>

記者采訪梳理相關案例時確實發(fā)現(xiàn)不少這種情況。比如，浙江省安吉縣檢察院2021年辦理的一起尋釁滋事案，7名涉案未成年人中有4人有藥物濫用情況。檢察官第一時間把涉案孩子的家長請來調查詢問，幾個孩子的父母竟然都不清楚自己的孩子在濫用藥物，更不知道孩子們已經吃了一兩年之久。

浙江“檢·愛”家庭教育工作室心理輔導老師龐輝說，這些服藥孩子的共性是，他們較少能體會到來自家庭的關愛和溫暖。他們服藥也好，打架也好，都是在尋找一種刺激的感覺，背后其實是缺愛的表現(xiàn)。

專家認為，未成年人遭遇情緒低落、自尊心受到傷害、自制力短暫變差、父母有濫用藥物史或家庭出現(xiàn)變故及父母離異等情況時，他們?yōu)E用藥物的概率就會大大增加。尤其是父母對孩子的行為不聞不問、缺乏交流或是當孩子感覺到自己與同齡人有不同時，都會出現(xiàn)濫用藥物的情況。

中國政法大學教授、中國社會工作聯(lián)合會社會心理服務工作委員會總干事楊波表示，防止孩子藥物濫用，家長需當好第一責任人?！扒啻浩谑呛⒆犹貏e重要的蛻變階段，當父母的一定要知道孩子的日常情況，不能疏忽大意?！?/p>

楊波認為，家長要經常和自己的孩子溝通交流，“善于溝通的家庭，善于講道理的家庭，一般他們的小孩子也會成長更好一些”。

“最重要的是，要想辦法創(chuàng)造溫暖和諧的家庭關系和親密的親子關系，這是防止未成年人藥物濫用的最佳方式?！边|寧省大連市藥品不良反應監(jiān)測中心叢林認為，父母要始終給自己的孩子當個表率，尤其要加強對孩子的傳統(tǒng)文化教育，及時糾正孩子身上的不良習氣，促進孩子養(yǎng)成優(yōu)秀的品質。

山東省煙臺市藥品不良反應監(jiān)測中心包雪梅也表示，父母一定要采取一種科學的方式來教育孩子，讓他們認識到藥物濫用的危害。如果發(fā)現(xiàn)孩子有藥物濫用的現(xiàn)象，要及時尋求專業(yè)機構的干預，避免用粗暴的方式處理，否則適得其反。

多層面協(xié)同預防

“預防和減少未成年人藥物濫用，除了家長的作用，還要發(fā)揮社會治理功能，融入多種因素共同發(fā)力?！痹诎┟房磥?，藥物對人有用，不可能消失。但一些藥物又不可避免地具有成癮性副作用。未成年人因心理不健全和自我控制能力差，很難抗拒來自特殊藥物的誘惑。加上利益驅使，仍然會有不良商家鋌而走險向孩子們輸送“原料”。“這種情況下，要多層面開展預防，開拓新的預防方向，實現(xiàn)預防手段、方法的針對性和層次性。”

大連市藥品不良反應監(jiān)測中心隋曉峰認為，從政府層面來說，要提供一個好的政策控制環(huán)境?！翱梢越梃b國外一些經驗，結合國情，明確藥物濫用監(jiān)測機構的法律地位，優(yōu)化權責配置，盡快出臺針對青少年藥物濫用的法律法規(guī)和技術指南體系，增強法律法規(guī)的可執(zhí)行性和可操作性。”

“要切斷成癮藥物供應鏈。鐵路、公路、民航、郵政、公安、市場監(jiān)管等部門協(xié)同配合，最大限度地堵住成癮藥品非法運輸、流通等渠道，實施源頭治理?！彼鍟苑逭f，政府藥監(jiān)部門要切實履行職能，加強對麻醉藥品、精神藥品監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院、診所、藥房等場所診療活動，打擊違法銷售麻醉藥品、精神藥品行為。公安、市場監(jiān)管等部門要強化對公共娛樂場所的監(jiān)督管理。

不少專家也提示，藥物濫用成癮畢竟算一種疾病，需要專業(yè)治療，政府部門應從政策和資金方面加強對專業(yè)醫(yī)療機構的支持，“但不建議列為戒毒管理，否則孩子會誤認為自己與吸毒者無異，從而對其心靈康復造成負面影響”。何日輝也指出，不能認為把藥物管理升級就可以了，應該要有長期斗爭的準備。

除了政府層面的作用，社會層面也要多一份保護未成年人的責任感。叢林認為，要做好藥物知識宣傳普及工作，提高未成年人群體對藥物及其危害性的認識?！吧鐣F體和大眾傳媒都要參與到未成年人藥物濫用宣傳教育中來，承擔社會責任，對現(xiàn)實空間以及網絡空間進行監(jiān)督，對未成年人如何健康生活給出正確指引。”

“還有學校層面的作用，要營造一個健康的校園文化氛圍?！眳擦直硎?，學校是教育的重要陣地，對孩子們的作用不可低估?？梢試L試在課堂教學及校園環(huán)境中有序加入防止藥物濫用的元素，比如在學校的廣播、宣傳欄等平臺中對相關內容進行適當體現(xiàn)，能夠起到潤物無聲的作用，讓孩子們意識到藥物濫用的危害性，并能夠識別出特殊藥物并自覺遠離。

“學校尤其要注重學生的心理健康教育和指導，有條件的要配備心理咨詢師，幫助學生健全人格，提高承受挫折和適應環(huán)境的能力，增強對藥物的抵御能力?！彼鍟苑逭f，學校平時要注意給孩子減負，以防其利用濫用藥物或上網等行為擺脫壓力與煩惱。尤其要多注意孩子的言行，發(fā)現(xiàn)怪異反常情況時，應主動了解，聯(lián)系家長，做好心理輔導。發(fā)現(xiàn)有藥物濫用的學生，要配合家長及時送醫(yī)，避免簡單處理，如開除學籍等。

同時，一些專業(yè)人員也提出，預防治理未成年人藥物濫用，醫(yī)療層面也要很好地發(fā)揮作用。徐杰表示，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要慎重使用具有成癮性的藥物，并加強用藥指導。醫(yī)療機構要積極參與預防藥物成癮的宣傳工作，組織素質較高的醫(yī)生對藥物成癮的未成年人給予心理治療。

楊波說，預防治理藥物濫用，涉及立法學、成癮醫(yī)學、精神病學、心理學等多個學科，需要各個學科協(xié)同配合做工作，這樣才能產生好的效果。

“當然，多部門多學科協(xié)同預防肯定會有力量，但個人層面的努力也是最根本的。未成年人自身提高認知力和控制力更重要?！眳擦终J為，在政府和社會各方面努力的同時，未成年人自己也要努把力。一方面，要增加對藥物知識及其危害的了解，做到心里有數(shù)。另一方面，當身體有病痛確實需要服藥時，一定要按醫(yī)囑用藥，切忌盲目服用導致無意識依賴藥物。

對于未成年人個人層面如何預防藥物濫用，包雪梅提出，孩子們還要慎重交友?！皩⒆觽儊碚f，同伴的影響最大。家長、老師尤其要重視孩子交友問題，如果有必要，可以給孩子提供一些參考建議。”

“另外，孩子們自己也要小心選擇朋友，盡量避免與有藥物濫用行為的孩子過從密切，他有可能會影響別人。同時，孩子們要盡量減少出入電競酒店、娛樂場所和其他一些比較隱蔽的地方，遇到有吸煙、喝酒等容易誘發(fā)藥物濫用的高危情況時，要敢于拒絕?！?包雪梅說。

發(fā)揮公益法治的作用

記者采訪梳理中感到，預防治理未成年人藥物濫用，除了政府、社會、學校、家庭、醫(yī)療等各個方面共同努力外，法治在其中的作用尤其不能缺席。

“作為未檢人的我們，需要更好地履行檢察職責，去維護更多孩子們的權益?！崩盍毡硎?，檢察官是公共利益的代表，也是未成年人健康成長的重要守護者，在防范未成年人藥物濫用上，檢察官要多做一些努力。

2021年前后，李琳所在的浙江省湖州市安吉縣檢察院辦理過多起涉未成年人刑事案件。在這些案件中，敏銳的檢察官注意到不少案件背后都有未成年人濫用右美沙芬的情形。這種情況下，他們啟動了一次行政公益訴訟。

湖州兩級檢察院密切配合，在浙江檢察大數(shù)據(jù)平臺搭建了算子模型，通過將刑事案件和治安案件中涉案未成年人的信息與藥品銷售登記信息進行比對、查重，摸排藥品銷售登記信息中是否有異常購買記錄，這些異常購買記錄中的購藥人是否有未成年人以及這些存在異常購買記錄的未成年人是否與刑事案件或其他案件存在關聯(lián)。通過大數(shù)據(jù)輔助篩查，發(fā)現(xiàn)全市有40多名涉案未成年人在濫用右美沙芬。

隨后，兩級檢察院分別向兩級市場監(jiān)管部門制發(fā)訴前檢察建議6份，建議全市各級監(jiān)管部門依法履行監(jiān)督管理職責，落實監(jiān)測藥品購銷實名登記制，引導線上線下藥品零售企業(yè)履行藥品安全提示義務，加大對微商等非法銷售者的打擊查處力度。

同時，檢察院還牽頭職能部門出臺了全省首個未成年人藥物濫用風險防控機制，通過售藥平臺、藥監(jiān)部門、公安、檢察的協(xié)作配合，實現(xiàn)對社會藥物濫用事件的全流程監(jiān)控。

“非常慶幸，我們提出對右美沙芬升級管制的檢察建議得到省領導的重視，并且推動了全省范圍內未成年人藥物濫用的聯(lián)動專項整治。”李琳說，檢察建議受到省里重視的同時，還受到國家藥監(jiān)部門的重視。國家藥監(jiān)局組織專家對“右美沙芬”作為非處方藥的適宜性進行了評估，綜合考慮藥品的不良反應，監(jiān)測流行病學調查相關文獻等情況，認為該產品在使用過程中可能存在濫用風險。2021年12月，國家藥監(jiān)局發(fā)布公告，將右美沙芬口服單方制劑由非處方藥呢調整為處方藥管理。

“這個案件典型地代表了公益訴訟?！北本煼洞髮W法學院副院長何挺說，檢察機關在辦案中發(fā)現(xiàn)未成年人有濫用藥物的情況，沒有停留在案件本身，而是通過大數(shù)據(jù)分析背后管理制度上的漏洞，研判是否具有普遍性，然后通過檢察公益訴訟，聯(lián)動更多的社會力量推動問題解決?！斑@個過程其實很好地體現(xiàn)了溯源治理，這樣解決問題會讓更多的人獲益?！?/p>

2023年3月，浙江湖州檢察機關辦理的這起防止未成年人藥物濫用綜合司法保護案入選最高人民檢察院第43批指導性案例。央視在報道中說，一個公益訴訟帶來一次工作推動，而且在整個國家層面能把一個非處方藥變成處方藥，說明公益法治的力量是很大的。