鮑關(guān)愛 周琴飛 龔黎燕
(中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院(浙江省腫瘤醫(yī)院)疼痛康復(fù)科,中國科學院基礎(chǔ)醫(yī)學與腫瘤研究所,杭州 310022)
病例:男性,61 歲,因“胰腺癌術(shù)后1 年余,左下腹刺痛1 月余”于2022-04-01 入院。病人2021-02-16 因“發(fā)現(xiàn)胰腺占位3 月,上腹部脹痛1 月”于當?shù)啬翅t(yī)院行PET-CT 提示“胰腺體尾部占位,考慮惡性病變可能性大”。2021-02-25 全身麻醉下行腹腔鏡胰體尾癌根治術(shù) + 腸粘連松解術(shù),術(shù)后病理示:胰腺低-中分化腺癌伴多灶胰腺上皮內(nèi)瘤變,術(shù)后分期:pT2N0M0 IB 期,2021-04-13 起行5 周期AG 方案(吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇)輔助化療。2021-10-20 復(fù)查腹部及盆腔CT 見腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移提示疾病進展,至2022-02 病人出現(xiàn)左下腹部脹痛,NRS 評分4 分,阿片類藥物滴定后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg, q12 h,因疾病進展逐步增加劑量至鹽酸羥考酮緩釋片50 mg, q12 h,并聯(lián)合塞來昔布0.2 g 每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日2 次,左下腹針刺痛NRS 評分8 分,要求入院控制疼痛。
神志清晰,精神偏軟,消瘦貌,自主體位,右胸壁可見植入型輸液港,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心率每分鐘78 次,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,腹部平坦,可見術(shù)后瘢痕,左下腹壁可觸摸及包塊,大小約3 cm×6 cm,質(zhì)地硬,活動度差,輕壓痛(+),移動性濁音(-),全腹無反跳痛以及肌緊張,肝脾肋下未觸及,雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音每分鐘5 次,雙下肢無浮腫。脊柱四肢無畸形,活動自如。
2022-04-03 全腹部增強CT 示:左下腹不規(guī)則軟組織和腹壁肌肉粘連,結(jié)合病史考慮腹壁轉(zhuǎn)移。
左下腹壁腫物活檢病理示:纖維組織內(nèi)見腺癌浸潤(左下腹壁腫塊)。
入院時口服鹽酸羥考酮緩釋片80 mg, q12 h,聯(lián)合塞來昔布0.2 g 每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日1 次,左下腹刺痛NRS 評分5 分;爆發(fā)痛每日10 余次,體位變動(臥倒、起床)時加重,爆發(fā)痛時NRS 評分8 分;阿片類藥物不良反應(yīng):嚴重便秘、輕度惡心、無嘔吐、胃納差、頭昏、無譫語、無呼吸減慢。因疼痛控制不佳睡眠差、情緒低落。根據(jù)2017 年《難治性癌痛專家共識》,考慮為難治性癌痛。病人已達阿片類藥物耐受,疼痛性質(zhì):傷害感受性疼痛為主。
難治性癌痛;胰惡性腫瘤cT2N0M1 IV 期;腹壁繼發(fā)惡性腫瘤。
根據(jù)2017 年《難治性癌痛專家共識》,增加阿片類藥物劑量未達到滿意鎮(zhèn)痛效果或不能耐受阿片類藥物不良反應(yīng)時需要進行阿片類藥物轉(zhuǎn)換或改變給藥途徑,并提出爆發(fā)痛頻繁的癌痛病人,病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA) 技術(shù)是解救爆發(fā)痛的“黃金通道”。
入院后鹽酸羥考酮緩釋片減量至50 mg, q12 h,聯(lián)合氫嗎啡酮PCIA:氫嗎啡酮40 mg + 0.9%氯化鈉注射液160 ml,參數(shù)設(shè)置:維持劑量:0.4 ml/h,單次劑量:每次4 ml (0.8 mg),鎖定時間:10 min。治療24 h 病人睡眠改善,情緒好轉(zhuǎn),左下腹刺痛NRS 評分3 分,繼續(xù)治療并予以止吐、通便以及支持治療。氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運行3 天,病人精神明顯好轉(zhuǎn),胃納、體力均有改善,左下腹刺痛NRS評分1 分,自控次數(shù)6~8 次/24 h,大便能解出,無惡心嘔吐,無頭暈,無嗜睡。
入院后第6 天,行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PORT 植入術(shù)(鞘內(nèi)導(dǎo)管蛛網(wǎng)膜下腔置入 + 胸腹壁分流導(dǎo)管皮下隧道建立 + 鞘內(nèi)PORT 胸壁皮下埋植術(shù)),鞘內(nèi)藥物配置:嗎啡注射液20 mg 用0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml;維持劑量:0.1 ml/h,單次劑量:每次0.2 ml,鎖定時間:30 min。術(shù)后停鹽酸羥考酮緩釋片,氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運行。
入院后第9 天,病人嗎啡鞘內(nèi)PORT 自控次數(shù)8~12 次/24 h,氫嗎啡酮PCIA 自控次數(shù)5~8 次/24 h,病人精神一般,左下腹刺痛NRS 評分3 分,無惡心嘔吐,無頭暈,大便偏干,胃納一般。根據(jù)自控次數(shù)情況鞘內(nèi)嗎啡PORT 參數(shù)調(diào)整:嗎啡注射液40 mg 加0.9%氯化鈉注射液稀釋至200 ml,維持量:0.3 ml/h,單次劑量:每次0.9 ml,鎖定時間:30 min,并停氫嗎啡酮PCIA。經(jīng)上述調(diào)整后觀察24 h,嗎啡鞘內(nèi)PORT 自控次數(shù)4~6 次/24 h,病人左下腹刺痛NRS 評分2 分,無惡心嘔吐,胃納一般,無譫語,無頭暈,大便偏干,口服乳果糖后能解出,于入院后第11 天帶鞘內(nèi)嗎啡PORT 出院。
經(jīng)出院后2 周電話隨訪,病人疼痛控制良好。后續(xù)在當?shù)蒯t(yī)院維護鞘內(nèi)嗎啡PORT,生存時間7.5個月。
專 家 點 評
浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤科外科 張沂平教授:該例病人診斷為晚期胰腺癌腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移,出現(xiàn)左下腹部脹痛,阿片類藥物滴定后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg, q12 h,因疾病進展逐步增加劑量至鹽酸羥考酮緩釋片80 mg, q12 h,并聯(lián)合塞來昔布0.2 g 每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日2 次。左下腹刺痛NRS 評分5 分,爆發(fā)痛每日10 余次,體位變動(臥倒、起床)時加重,爆發(fā)痛時NRS 評分8 分,爆發(fā)痛頻繁、重度疼痛,該例病人為傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛,診斷為難治性癌痛。入院后選擇鹽酸羥考酮緩釋片減量,聯(lián)合氫嗎啡酮靜脈PCA 給藥,達到快速處理爆發(fā)痛的目的。氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運行3 天,左下腹刺痛NRS 評分1分,自控次數(shù)6~8 次/24 h,取得了良好的鎮(zhèn)痛效果,生活質(zhì)量明顯改善,充分發(fā)揮了氫嗎啡酮靜脈PCA給藥的優(yōu)勢。病人入院后第6 天予行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PORT 植入術(shù),術(shù)后停鹽酸羥考酮緩釋片,氫嗎啡酮PCIA 繼續(xù)運行,后續(xù)根據(jù)氫嗎啡酮PCIA 及鞘內(nèi)嗎啡自控次數(shù)情況,進行鞘內(nèi)嗎啡PORT 參數(shù)調(diào)整,并停氫嗎啡酮PCIA。該病例采用靜脈PCA 逐漸減藥,鞘內(nèi)嗎啡逐漸加量的方法,使病人靜脈給藥平穩(wěn)過渡到鞘內(nèi)給藥,達到了快速滴定、快速爆發(fā)痛處理、快速探索鎮(zhèn)痛維持劑量的目的。
南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院疼痛科 金毅教授:該例病人口服鹽酸羥考酮緩釋片80 mg, q12 h,聯(lián)合0.2 g 塞來昔布每日1 次、普瑞巴林75 mg 每日2 次,仍有重度疼痛,且爆發(fā)痛頻繁。該病例選擇鹽酸氫嗎啡酮輪替,并同時改變給藥途徑靜脈PCA 給藥,取得了良好的鎮(zhèn)痛效果,病人疼痛顯著緩解,不良反應(yīng)少,充分發(fā)揮了氫嗎啡酮靜脈PCA給藥的優(yōu)勢。病人入院后第6 天予行鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)PORT 植入術(shù),采用鞘內(nèi)嗎啡鎮(zhèn)痛。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛效率高,不良反應(yīng)尤其是便秘很少發(fā)生,對消化系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致的癌痛具有一定優(yōu)勢,早期使用不失為一種較好地治療策略。該病例采用靜脈PCA 逐漸減藥,鞘內(nèi)嗎啡逐漸加量的方法,使病人靜脈給藥平穩(wěn)過渡到鞘內(nèi)給藥,避免了可能出現(xiàn)的阿片類藥物的戒斷反應(yīng),此方法值得借鑒。