董瑩瑩 李 柳 陸 明 吳勉華

(1 南京中醫(yī)藥大學(xué),南京,210023; 2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南京,210029)

周仲瑛教授從醫(yī)逾70個春秋,學(xué)驗俱豐,在臨床積累了豐富的辨治乳腺癌的經(jīng)驗。本研究收集整理周仲瑛教授20余載門診乳腺癌醫(yī)案資料,運用數(shù)據(jù)挖掘的方法統(tǒng)計、分析,觀察其證候、病機及用藥規(guī)律等,以研究總結(jié)周仲瑛教授基于證候、病機辨證治療乳腺癌的臨床經(jīng)驗和用藥特點,并提煉其學(xué)術(shù)思想及診療規(guī)律以饗同道。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究全部醫(yī)案內(nèi)容均由周仲瑛教授親自于國醫(yī)大師周仲瑛工作室診療并口述,學(xué)生及隨診人員記錄存檔。采用Medcase Ver3.8診籍中醫(yī)師工作室-名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承輔助平臺對周仲瑛教授診療醫(yī)案進行數(shù)據(jù)記錄。按照研究設(shè)計制定的數(shù)據(jù)納入與排除標準,選擇研究醫(yī)案數(shù)據(jù)采集時點為平臺系統(tǒng)時間區(qū)域為1991年1月至2015年1月,最終形成醫(yī)案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫。

1.2 數(shù)據(jù)庫構(gòu)建 在醫(yī)案基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫上，采用Medcase 3.8診籍中醫(yī)師工作室，進行臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)文本提取，形成“周仲瑛教授診治乳腺癌醫(yī)案信息數(shù)據(jù)庫”并進行解構(gòu)分析。該庫文本總計約20.6萬字。

1.3 納入標準 1)中醫(yī)診斷標準符合2012年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》乳腺癌中醫(yī)診斷標準[1];2)西醫(yī)診斷標準符合NCCN乳腺癌指南[2];3)醫(yī)案中明確診斷或病史描述為“乳腺癌”;4)資料完整,包含臨床表現(xiàn)、診斷、病機和或治法、用藥等內(nèi)容者。以上1)2)為可選條件,3)4)為必備條件。

1.4 排除標準 1)醫(yī)案診次重復(fù)或信息不完整;2)醫(yī)案中未明確主要診斷。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范 醫(yī)案數(shù)據(jù)庫按照研究分析類型的不同,進行數(shù)據(jù)規(guī)范化。數(shù)據(jù)預(yù)處理及規(guī)范化操作參考《中醫(yī)臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究數(shù)據(jù)規(guī)范化標準》[3]操作執(zhí)行。規(guī)范化中醫(yī)藥術(shù)語分項集進行：1)癥狀項集名稱規(guī)范參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]進行規(guī)范。2)病機項集名稱規(guī)范參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)病機辨證學(xué)》[6-7]。3)藥物參照《中華人民共和國藥典(一部)》《中華本草》《中藥學(xué)》進行規(guī)范[8-10]。數(shù)據(jù)規(guī)范時借鑒文獻[11],結(jié)合周仲瑛教授描述醫(yī)案常用中醫(yī)語言,進行溯源性預(yù)處理,去除明顯的錯別字、醫(yī)案信息中錯記、漏記、誤記等非研究型數(shù)據(jù)噪點,盡量保留原文信息,起到優(yōu)化、純化數(shù)據(jù)目的。

1.6 數(shù)據(jù)研究方法 本研究方法采用地區(qū)通用數(shù)據(jù)處理平臺Medcase Ver3.8數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析處理。該系統(tǒng)針對臨床醫(yī)案數(shù)據(jù)主要采用半結(jié)構(gòu)化“優(yōu)化數(shù)據(jù)流”實時采集建庫,后臺接駁數(shù)據(jù)挖掘模塊,主要運算的數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)(Medcase Record Mining Expand System,MRMES)中包括采用FPGrowth算法對研究數(shù)據(jù)進行挖掘處理和邏輯分析的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析平臺(Association Rule Analysis Platform,ARAP)和對計量性趨勢數(shù)據(jù)進行解構(gòu)分析與圖形表達的醫(yī)療病例圖表平臺(Medcase Chart Platform,MCP)。該系統(tǒng)為江蘇省科技創(chuàng)新專項研究成果,已在江蘇地區(qū)科研、教學(xué)、臨床等數(shù)據(jù)挖掘工作中廣為運用[12]。本研究通過該平臺采集的全部乳腺癌醫(yī)案,進行數(shù)據(jù)建庫、數(shù)據(jù)降維、極值處理、標值調(diào)參及挖掘運算分析并提供數(shù)據(jù)可視化表達[3]。

根據(jù)國醫(yī)大師周仲瑛教授臨床治療乳腺癌的實際情況及劉保延教授提出的真實世界的中醫(yī)臨床研究[13],將納入研究的醫(yī)案根據(jù)患者治療方法進行歸類劃分,分為手術(shù)、放療或化療為主要治療方案的醫(yī)案和純中藥治療為主的醫(yī)案2大類。

2 結(jié)果

2.1 研究資料基線分布 符合入選標準的共有1 664診次,共計患者319例。其中女316例,共計1 658次(99.64%);男3例,共計6次(0.36%),女性患者例數(shù)和診次遠高于男性。所有年齡段中,50～59歲年齡段出現(xiàn)頻次最高,其次為60～69歲、40～49歲年齡段,分別為459診次(27.57%)、418診次(25.11%)、374診次(22.46%);60歲之前,隨著年齡增長發(fā)病越高;60歲之后,隨著年齡段增長呈遞減趨勢。

2.2 臨床癥狀、病機、藥物分布

2.2.1 臨床癥狀分布 本研究1 664診次醫(yī)案中,涉及乳腺癌臨床癥狀共計429項,總頻次8 056次。手術(shù)、放療或化療為主要治療方案的醫(yī)案共1 623診次;純中藥治療的醫(yī)案共35診次。表1高頻臨床癥狀分布中,手術(shù)放化療醫(yī)案中主要臨床癥狀位列前3位為口干、出汗、疲勞;純中藥治療醫(yī)案中主要臨床癥狀位列前3位為乳腫、口干、乳房潰破。

表1 手術(shù)放化療醫(yī)案和純中藥治療醫(yī)案臨床癥狀分布

2.2.2 病機分布 所有診次中涉及病機共181項,總頻次1 697次,標列頻次大于28次的病機共29條,累計頻次為1 372次,占全部醫(yī)案病機總頻次的80.85%。表2高頻病機分布中,乳腺癌病機以氣陰兩傷和肝腎兩虛為為主,涉及肝相關(guān)病機7條,腎相關(guān)病機4條,虛弱相關(guān)病機11條,痰瘀郁毒相關(guān)病機13條。提示乳腺癌病性多為虛實夾雜,病機中涉及臟器虛損性病機夾雜病理產(chǎn)物實性病機,臟腑涉及肝、腎、脾、胃等,實性病機涉及痰(濕)、瘀、熱(火)、郁、毒等。

表2 病機分布(頻次>8次)

2.2.3 藥物分布 所有診次中涉及藥物共344種,總頻次36 831次,標列頻次大于379次的藥物共30種,累計頻次為19 916次,占全部醫(yī)案藥物總頻次的54.07%。表3高頻藥物分布中,前30味高頻藥物涉及臟腑歸經(jīng)：肝經(jīng)占18條,頻次為11 658,占有效總頻次(標列參數(shù)以下為無效頻次,不納入計算,下同)的58.53%;肺經(jīng)占17條,頻次為10 875次,占有效總頻次的54.60%;胃經(jīng)占11條,頻次為7 004,占有效總頻次的35.17%;腎經(jīng)占9條,頻次為5 936,占有效總頻次的29.81%。表4將出現(xiàn)頻次較高的前30味中藥歸類,其中清熱類和益氣養(yǎng)陰類藥物應(yīng)用較多,占前30味藥物頻次的一半左右。將此10類藥物再分為祛邪和扶正2類,祛邪類藥物包含：清熱類、化痰散結(jié)類、活血化瘀類、理氣類、利水滲濕類和祛風(fēng)通絡(luò)攻毒類;扶正類藥物包含：益氣養(yǎng)陰類、滋補肝腎類、補益氣血類和健脾助運類。從頻次可知祛邪藥物(頻次11 312次)應(yīng)用多于扶正藥物(頻次8 688次)。

表4 高頻藥性類別分布

3 討論

納入研究的乳腺癌醫(yī)案中,超過95%醫(yī)案記錄曾接受過手術(shù)、放療或化療等西醫(yī)治療,總體臨床表現(xiàn)以口干、出汗、疲勞、寐差、咳嗽、有痰、乏力等全身癥狀為主。手術(shù)局部治療是乳腺癌主要治療及預(yù)防進展的手段,一般患者經(jīng)手術(shù)、放療、化療等治療后,乳腺癌變局部癥狀基本緩解,而因手術(shù)創(chuàng)傷遺留的臂腫脹、活動受限等術(shù)后問題依然存在。放療、化療在抗腫瘤的同時破壞人體正常功能,因此出現(xiàn)以口干、出汗、疲勞、寐差、咳嗽、有痰、乏力為主的全身癥狀。純中藥治療醫(yī)案中,患者多年老體弱、耐受力差而無法接受手術(shù)、放療、化療,癌毒熾盛凝聚于乳部,因此乳房局部紅、腫、熱、痛、硬、凹、脹等乳房局部癌變表現(xiàn)較重,全身癥狀表現(xiàn)相對較輕。

乳腺癌病機以氣陰兩傷和肝腎兩虛多見,熱毒痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)、肝胃失和等復(fù)合病機常相兼為患,病機中均有臟器虛損性病機夾雜病理產(chǎn)物實性病機,臟腑涉及肝、腎、脾、胃等,實性病機涉及痰(濕)、瘀、熱(火)、郁、毒等。

藥物使用頻次及類別結(jié)果顯示周教授治療乳腺癌常用藥物為麥冬、鱉甲、僵蠶、雞血藤、太子參、澤漆、天冬、腫節(jié)風(fēng)、山慈菇等。高頻藥物中清熱類和益氣養(yǎng)陰類藥物使用頻率較高,祛邪藥物使用頻率多于扶正藥物。從“以藥測證”反推出乳腺癌患者主要病理因素為“痰、瘀、熱、毒”4大類,虛證主要為“氣虛”和“陰虛”2大類。藥物歸類提示周教授治療乳腺癌時常用治法包括清熱解毒(瀉火、涼血等)、化痰散結(jié)、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、滋補肝腎、補益氣血、理氣通絡(luò)、利水滲濕、祛風(fēng)攻毒、健脾助運等。

4 周仲瑛教授辨治乳腺癌臨證經(jīng)驗探析

當(dāng)代杰出醫(yī)家在中醫(yī)藥治療乳腺癌領(lǐng)域多有闡述,如李杰教授主張乳腺癌從肝、脾、胃論治,認為肝郁脾虛是乳腺癌發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移的主因,治療以疏肝健脾、顧護脾胃為治療原則,用藥作用于肝經(jīng)為主、作用于胃經(jīng)為輔,常用黃芪、郁金、預(yù)知子、合歡皮、生麥芽等藥物[14]。孫桂芝教授主張乳腺癌從肝、胃論治,認為“下虛上實”、肝胃不和或肝脾不調(diào)為乳腺癌發(fā)生主要原因,治療以疏肝和胃、健脾養(yǎng)血、益腎填精、抗癌解毒、祛腐生肌等方法為主,常用小柴胡湯或丹梔逍遙散等方劑臨證化裁[15]。樸炳奎教授認為乳腺癌的發(fā)生發(fā)展與肝郁、脾虛、腎虧、沖任失調(diào)密切相關(guān),病理因素主要為氣滯痰瘀互結(jié)成毒,臨床常以自擬四逆六君調(diào)沖湯為主,常用柴胡、白芍、枳殼、生黃芪、生白術(shù)等藥物疏肝健脾益腎,調(diào)補沖任[16]。而周仲瑛教授在乳癌的治療中重視辨病機,治療中權(quán)衡攻補,抗癌解毒思想貫穿始終,根據(jù)患者病機、病情變化靈活演變,其中的圓機活法值得借鑒。

4.1 審證求機,辨證為本 乳腺癌病機演變過程復(fù)雜,早期可因七情內(nèi)傷致肝郁火旺,木郁克土致脾失健運,水濕內(nèi)停,凝聚成痰,肝脾不調(diào)則氣郁血凝,痰瘀互結(jié),經(jīng)絡(luò)滯澀不暢,氣血兩虛,肝腎虧虛,長期積累則釀毒生癌,結(jié)滯乳部發(fā)為乳腺癌。以上病機演變過程復(fù)雜,各病證可相兼夾雜,可傳變轉(zhuǎn)化,亦可循環(huán)往復(fù)。周仲瑛教授提倡以病機為核心構(gòu)建辨治論治新體系,病機辨證是其特色診治方法[17]。同時在腫瘤辨治中,強調(diào)辨證(病機)與辨病(病理)有機結(jié)合,取長補短。周教授提出乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中,“氣陰兩傷”和“肝腎兩虛”2個病機最為常見。蓋因癌毒為患,最易耗氣傷陰;同時《臨證指南醫(yī)案》云“女子以肝為先天”,氣多血少是其特征,《醫(yī)宗必讀》曰“積之成也,正氣不足而后邪氣聚之”。提示乳腺癌的發(fā)生發(fā)展中,既可因虛致病,亦可因病致虛。因此治療時一方面從肝腎入手,選用益氣養(yǎng)陰、補益肝腎之品培補正氣以御邪,補中寓消,養(yǎng)正除積,防止傳變;另一方面,根據(jù)病機演變及病理因素的兼夾,兼顧多面,復(fù)法組方,既滿足疾患的“個性化”“特殊性”,又要掌握疾病總體屬性特征及內(nèi)在發(fā)展規(guī)律,才能收獲良效。

4.2 邪正消長,權(quán)衡攻補 從藥物分析結(jié)果可以看出,周教授治療乳腺癌策略上不僅強調(diào)扶正,同時注重攻邪。從藥物分類可以看出,祛邪類中藥(清熱類、化痰散結(jié)類、活血化瘀類、理氣類、利水滲濕類、祛風(fēng)通絡(luò)攻毒類)占有效總頻次的56.56%;扶正類中藥(益氣養(yǎng)陰類、滋補肝腎類、補益氣血類、健脾助運類)占有效總頻次的43.44%。

周教授曾言“祛邪即是扶正”“邪不去,正必傷”“去其所害,氣血自生”[18],邪不去正無以安,攻邪重于扶正。在乳腺癌臨證治療中,周教授堅持抗癌解毒貫穿始終。乳腺癌多見肝氣、郁火、痰瘀為患,臨床表現(xiàn)為乳房局部紅腫熱痛、口苦口渴、尿黃便秘、苔黃質(zhì)紅、脈數(shù)等,為火熱之邪稽留局部或痰瘀郁久化熱而成。周教授祛邪攻毒治療時多用清熱解毒、抗癌解毒藥。清熱解毒類中藥數(shù)量繁多,用藥需要結(jié)合辨證、歸經(jīng)、臟腑選擇適合藥物,如夏枯草、山慈菇、蒲公英清肝經(jīng)熱毒,漏蘆清胃經(jīng)熱、消癰散結(jié),玄參滋腎陰降相火等?，F(xiàn)代藥理實驗證明多數(shù)清熱解毒類藥物具有抗癌抑菌活性,為治療腫瘤常用藥。

5 討論

近年來數(shù)據(jù)挖掘方法在中醫(yī)藥研究中應(yīng)用廣泛,為名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗傳承研究提供了更多的途徑和手段[19]。數(shù)據(jù)挖掘是信息學(xué)研究,對于信息的處理與分析,包含一部分統(tǒng)計學(xué)方法與技術(shù),但更多是基于已有真實數(shù)據(jù)的客觀分析與評價,常見的經(jīng)驗總結(jié)類方法主要有關(guān)聯(lián)知識規(guī)則、聚類分析、因子分析等。數(shù)據(jù)挖掘有別于常規(guī)臨床研究,在名老中醫(yī)醫(yī)案研究中,數(shù)據(jù)挖掘的主要研究目是總結(jié)名老中醫(yī)臨床辨證思路規(guī)律及臨床組方用藥特點,而并非評價某種干預(yù)方案的臨床療效。數(shù)據(jù)挖掘研究樣本量的選擇也與常規(guī)臨床研究不同,臨床療效評價研究需要一定的樣本量,同時需要研究樣本具有均一性,樣本的研究療程、周期也應(yīng)有一致性?；诿t(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘研究,其研究樣本為客觀存在已經(jīng)發(fā)生的“真實世界”臨床醫(yī)案(回顧性臨床資料),樣本的療程與周期存在客觀的不均一性,由于研究的目標與終點的不同,因此數(shù)據(jù)挖掘選取研究樣本時,需要最大程度選取符合納入標準的全部醫(yī)案,而非人為選取部分研究樣本。只有對符合納入標準的全部醫(yī)案進行系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘,其中基于名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗的實際辨證、治療高關(guān)聯(lián)知識規(guī)則才有可能被挖掘發(fā)現(xiàn)。

利益沖突聲明：無。