王小紅 吳簫夢 黃中仙 鐘岸佟 莫雯鈺 林 苑 莫 焱▲

1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科，廣西南寧 530021；2.廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院脾胃肝病科，廣西南寧 530000

腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，主要是腹腔內液體的產生與吸收失去動態(tài)平衡的結果，病情可持續(xù)性進展為頑固性腹水，極易引起多器官功能衰竭，治療難度更大，病死風險高[1]。

目前，臨床首選治療肝硬化腹水的方式為腹腔穿刺置管，但患者的腹內壓通常較高、腹壁薄，穿刺點易出現(xiàn)局部滲血、滲液和皮下血腫等，且存在管道滑脫風險，不僅給患者帶來強烈痛苦，還增加醫(yī)護人員工作量[2]。3M 透明敷料是已在臨床中得到廣泛應用的穿刺置管敷貼敷料，可良好固定導管，且具有超薄、無菌屏障等特點，利于臨床持續(xù)觀察[3]。但3M 透明敷料吸收滲液的效果不佳，皮膚組織長時間處于潮濕狀態(tài)，滲液持續(xù)性刺激皮膚，易引起皮疹、糜爛和感染，應用效果不理想[4]。而自粘性軟聚硅酮泡沫敷料（美皮康）是一種具有吸收性的軟聚硅酮泡沫敷料，吸收性和透氣性好，且可與皮膚緊密粘貼，減少感染機會[5]?；诖耍狙芯坎捎妹榔た岛?M 透明敷料聯(lián)合應用于此類患者腹腔置管護理工作中，發(fā)現(xiàn)可有效減少穿刺點的不良反應，減輕患者痛苦。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算

1.2 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照試驗，納入2020 年1 月至2022 年6 月廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）消化內科行腹腔置管的100 例肝硬化腹水患者。納入標準：①肝硬化腹水符合《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》[6]中相關診斷標準，肝功能分級Child 為B 級；②于我院確診肝硬化大量腹水，且初次行腹腔穿刺置管，包括腹腔穿刺置管引流及腹水濃縮回輸治療；③年齡≥18 歲；④腹腔置管時間≥1周；⑤患者意識清晰，具備一定的交流溝通能力，可配合研究。排除標準：①昏迷、休克及嚴重電解質紊亂；②明顯出血傾向；③肝性腦病先兆；④月經期、妊娠期和哺乳期；⑤嚴重腸管擴張、腹壁蜂窩織炎、腹腔內廣泛粘連；⑥躁動或不能合作；⑦凝血功能障礙。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準（2019-E323-01）?；颊呔椴⒑炇鹬橥鈺Ｒ噪S機數(shù)字表法將其分為干預組和對照組，各50 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、肝硬化病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 材料

3M 透明敷料購自美國3M Company，3M Health Care（國械注進20182642128，規(guī)格：10 cm×12 cm/片），該敷料為一種透明無菌敷貼，由聚氨酯薄膜、丙烯樹脂黏膠和離型紙復合制作；美皮康購自瑞典MolnlyckeHealth CareAB [國械注進20173641523，規(guī)格：（5.0 cm×7.5 cm）/片]。

1.4 研究方法

1.4.1 腹腔置管方法 于床旁或治療室中，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉，麻醉完畢后進行腹腔穿刺+腹腔置管引流術?；颊叽┐糖靶柰晟聘共砍暀z查，以在超聲引導下進行腹水定位。兩組的穿刺操作由同一組醫(yī)務人員進行。

1.4.2 對照組 于腹腔置管后，僅使用3M 透明敷料覆蓋腹腔穿刺置管穿刺點。采用0.5%碘伏消毒，以穿刺點為中心，消毒范圍至少為15 cm×15 cm。碘伏消毒待干后，撕除3M 透明敷料附有2 條膠帶的離型紙，將敷料的中心對準穿刺點直接覆蓋，干預至腹腔置管拔除。

1.4.3 干預組 于腹腔置管后，使用美皮康聯(lián)合3M 透明敷料覆蓋腹腔穿刺置管穿刺點。消毒操作同對照組一致。以置管穿刺點為中心，撕除美皮康泡沫敷料的離型紙，對準穿刺點中心直接覆蓋；再撕除3M 透明敷料附有2 條膠帶的離型紙，將其覆蓋至美皮康泡沫敷料上，與皮膚粘貼好后，移除邊緣框型的離型紙，加壓撫平邊緣、被粘貼皮膚，干預至腹腔置管拔除。

1.5 觀察指標

①體溫、更換敷料時的疼痛程度和管道維護費用：記錄前3 次更換敷料時的體溫，取平均值。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[7]評估前3次更換敷料時的疼痛程度，計算平均值。VAS 評分：總分0～10 分，分值越高疼痛越強。記錄兩組患者的平均管道維護費用。②敷料更換頻率：記錄兩組敷料更換次數(shù)和每次更換敷料的間隔時間（自本次更換敷料至下次更換敷料的時間，取前3 次的平均值，以d作為單位）。③患者主觀感受：記錄兩組首次更換敷料時的舒適度和出院時滿意度，舒適度分為舒適和不舒適，以患者局部皮膚濕潤、透氣性強，且更換敷料時不疼痛為舒適。護理滿意度：出院時，采用醫(yī)院自制護理滿意度問卷，該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.811，分半信度為0.853，重測信度為0.869，可作為患者護理滿意度測量的試用工具。該滿意度問卷共包括5 個問題，分為非常不滿意（1 分）、不滿意（2 分）、一般（3分）、滿意（4 分）和非常滿意（5 分），總分5～25分，＜15 分為不滿意，15～＜20 分為滿意，≥20 分為非常滿意。護理滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④穿刺點不良反應：記錄兩組不良反應發(fā)生情況。若同一例患者發(fā)生≥2 種不良反應，則以最嚴重的不良反應記為1 例。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。以Shapiro-Wilk 行正態(tài)性檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組體溫、更換敷料時的疼痛程度和管道維護費用比較

干預后，干預組體溫、VAS 評分均低于對照組，管道維護費用少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組體溫、更換敷料時的疼痛程度和管道維護費用比較

2.2 兩組敷料更換頻率比較

干預組平均更換敷料間隔時間長于對照組，且平均更換敷料次數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組敷料更換頻率比較

2.3 兩組主觀感受比較

干預組舒適度和護理滿意度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組主觀感受比較[例（%）]

2.4 兩組穿刺點不良反應發(fā)生情況比較

干預組不良反應總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組穿刺點不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肝硬化腹水患者的1 年病死率約為15%，5 年病死率為44%～85%[8-9]。腹腔穿刺置管是肝硬化腹水患者的主要治療方式，但穿刺置管后，引流管周圍常存在滲液、滲血等持續(xù)滲出，可引起皮膚紅腫、糜爛，增加患者痛苦[10-11]。并且，引流管滲液、滲血也會浸濕無菌敷貼，減弱敷貼黏性，無法防止細菌入侵，難以有效固定導管，引起管道滑脫，給患者及醫(yī)務人員帶來了諸多困擾和不便[12]?？梢?，做好穿刺點局部護理和管道滑脫等仍是肝硬化腹水患者臨床護理工作中的重點。

3M 透明敷料是黏性無菌性透明敷料，該敷料的輔助加固膠帶是無紡布材料，在粘貼后固定在導管針柄的末端，形成無菌區(qū)，具有封閉性強等優(yōu)點[13]。王健芝[14]研究指出，3M 透明敷料可更加節(jié)省醫(yī)療資源，且可改善患者舒適度。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，3M 透明敷料存在易卷邊、脫落等問題[15]。泡沫敷料是目前創(chuàng)傷修復材料中應用廣泛的材料之一，是建立在傷口濕性愈合的現(xiàn)代理論基礎上創(chuàng)新得到的新型敷料，其具有的優(yōu)勢眾多，如可迅速、大量吸收滲出液，減少傷口浸漬；透氣性強等[16-17]。美皮康即是一種采用硅凝膠、聚氨酯混合制成的新型泡沫敷料，具有良好的透氣性、自黏性[18]。

本研究顯示，美皮康聯(lián)合3M 透明敷料可維持腹腔置管的肝硬化腹水患者體溫穩(wěn)定，疼痛和敷料更換頻率更低，管道維護費用更少。美皮康中含有的硅酮可黏著在皮膚組織上，阻止?jié)B液、滲血溢至周圍皮膚表面，且可通過微孔引流在保持創(chuàng)面濕潤的同時，避免積液及感染，加上其可維持濕潤環(huán)境的特性，該敷料揭除時幾乎無痛[19-20]。美皮康聯(lián)合3M 透明敷料在行腹腔置管的肝硬化腹水患者中可有效發(fā)揮協(xié)同作用，更加有效吸收滲液，避免其滲出，穿刺部位濕潤性更好，更換時疼痛感更輕，刺激性更小，也不用更換敷料，管道維護費用更少，且穿刺部位的密封性更好，細菌更不易侵入，利于患者體溫維持穩(wěn)定。

本研究還發(fā)現(xiàn)，行腹腔置管的肝硬化腹水患者應用美皮康聯(lián)合3M 透明敷料后，不良反應發(fā)生率更低，舒適度和護理滿意度更高。分析原因可能是由于，美皮康中的銀離子可吸收滲出液和水分，避免細菌滋生和皮膚長期處于潮濕環(huán)境下而受損，也可有效避免大量滲出液引起的敷料黏性下降，減少不良反應[21-22]。美皮康中的硅酮還可溫和緊致地自粘于皮膚表層，且不會粘連穿刺點，撕除輔料時不會牽扯穿刺點，有效避免皮損和降低疼痛感，舒適度更高，護理質量更佳，護理滿意度更高[23-24]。這一結論與鄭可欣等[25]研究結果基本一致，證實了美皮康聯(lián)合3M 透明敷料的有效性和安全性，二者聯(lián)合應用的效果更為顯著。

綜上所述，美皮康聯(lián)合3M 透明敷料應用于肝硬化腹水患者腹腔置管中取得了滿意的效果，可有效減少穿刺點局部滲血、滲液、皮下血腫等不良反應發(fā)生率，體溫維持更穩(wěn)定，且疼痛感更低，舒適度和護理滿意度更高，值得臨床推廣應用。