常茹夢(mèng) ，董萬濤，，宋敏 ，海云翔 ，鞏彥龍 ，王劍虹 ，趙張凱 ，張杰

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種由多因素引起的骨代謝紊亂性疾病，以全身骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)惡化、骨脆性增加和易于骨折為主要特征。OP 及其合并疾病不僅給患者帶來身心損害，也給國(guó)家和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在防治OP方面有悠久歷史和豐富經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其主要病位在肝、脾、腎三臟[1]，尤以脾、腎為重，從脾論治為歷代醫(yī)家主張的治療方法之一，指導(dǎo)臨床實(shí)踐療效顯著。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，發(fā)現(xiàn)腸道與骨骼之間存在一種雙向通信系統(tǒng)——“腸-骨”軸，該理論為中醫(yī)學(xué)“脾”與骨骼健康間的聯(lián)系提供了有力證據(jù)。本文以“腸-骨”軸理論為基礎(chǔ)，圍繞“脾”的生理、病理對(duì)骨骼健康的影響，對(duì)中醫(yī)“從脾論治”O(jiān)P 展開探討，為中醫(yī)防治該病提供理論參考。

1 “腸-骨”軸理論

胃腸道與骨骼聯(lián)系緊密，當(dāng)胃腸系統(tǒng)尤其是腸道處于病理狀態(tài)時(shí)，可通過影響營(yíng)養(yǎng)吸收、擾亂腸道內(nèi)分泌、弱化黏膜屏障功能、改變微生物及其代謝產(chǎn)物組成進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫機(jī)制等途徑影響骨代謝[2-3]，導(dǎo)致骨流失甚至OP的發(fā)生。

1.1 腸鈣吸收

小腸對(duì)Ca2+吸收減少是導(dǎo)致骨量丟失的重要原因之一，持續(xù)的十二指腸黏膜病變常伴隨骨密度降低與鈣吸收不良[4]。小腸主要通過上皮細(xì)胞間屏障蛋白（主要由緊密連接組成）與相關(guān)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)通道完成對(duì)Ca2+的吸收[5]，緊密連接結(jié)構(gòu)破壞與鈣轉(zhuǎn)運(yùn)通道表達(dá)失調(diào)在OP發(fā)病中起關(guān)鍵作用。研究顯示，不同因素誘導(dǎo)的OP 動(dòng)物腸黏膜均表現(xiàn)出緊密連接相關(guān)蛋白與mRNA表達(dá)降低及Ca2+吸收細(xì)胞旁路受損、鈣轉(zhuǎn)運(yùn)通道失調(diào)等特點(diǎn)[6-8]。此外，腸黏膜組織信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)通路中的細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（ERK）途徑在腸鈣吸收中也起重要作用，其異常變化與OP的發(fā)生密切相關(guān)，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

1.2 腸源性5-羥色胺與葡萄糖依賴性促胰島素多肽

腸嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生的腸源性5-羥色胺（5-HT）是骨密度的負(fù)調(diào)節(jié)因子，可通過5-HT受體1B（5-HT1BR）和cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白抑制成骨細(xì)胞增殖，減少骨形成[9]。大部分5-HT在激活前成骨細(xì)胞上的5-HT1BR后被表達(dá)5-HT選擇性再攝取轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（SERT）的腸上皮細(xì)胞迅速攝取，以終止來自間質(zhì)空間的5-HT信號(hào)傳導(dǎo)。腸黏膜受損時(shí)，上皮中SERT表達(dá)降低，進(jìn)入血液的5-HT可用性增加[10]，進(jìn)一步抑制骨形成。

研究發(fā)現(xiàn)，靜脈注射葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）可使去卵巢大鼠脊柱骨密度恢復(fù)至未去卵巢相當(dāng)水平[11]，表明腸源性激素GIP除增強(qiáng)葡萄糖刺激性胰島素分泌外，在維持骨量方面也發(fā)揮作用。GIP可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞功能，當(dāng)表達(dá)GIP受體的人成骨細(xì)胞骨肉瘤細(xì)胞系SaOS2、TE-85和MG-63等暴露于GIP時(shí)，可導(dǎo)致骨形成標(biāo)志物Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽釋放[12]；GIP受體激活還可抑制體外成骨細(xì)胞凋亡[13]，降低破骨細(xì)胞激活后核因子-κB（NF-κB）受體活化因子配體（RANKL）誘導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)Ca2+受體表達(dá)，抑制鈣調(diào)磷酸酶激活，從而抑制NF-κB、蛋白激酶B和活化T細(xì)胞-1核易位的核因子，減少破骨細(xì)胞形成及其活性[14]。

1.3 腸屏障與短鏈脂肪酸

腸屏障由常駐腸道菌群、黏液層、單層腸道上皮細(xì)胞和復(fù)雜的免疫細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)組成[15]，其受損與OP發(fā)生密切相關(guān)[16]，不同類型OP模型均表現(xiàn)出腸絨毛形態(tài)改變、緊密連接破壞、腸道通透性增加等屏障受損特征[6-8]。屏障功能障礙導(dǎo)致細(xì)菌移位增加，擴(kuò)大范圍的分子和潛在的抗原負(fù)荷進(jìn)入上皮黏膜下層，引發(fā)異常的腸道和全身免疫反應(yīng)，增加骨吸收。腸道微生物群（GM）可能是改變腸黏膜上皮結(jié)構(gòu)和介導(dǎo)免疫細(xì)胞活化，進(jìn)而調(diào)節(jié)骨量的關(guān)鍵因素[17]，卵巢切除所致雌激素缺乏可能改變GM組成，影響屏障功能，增加腸道通透性并激活免疫通路，刺激CD4+T細(xì)胞增加破骨細(xì)胞活力，導(dǎo)致骨流失[18]。此外，腸黏膜機(jī)械性損傷影響脂肪酸的吸收，腸腔內(nèi)未吸收的脂肪酸與Ca2+結(jié)合可減少維生素D吸收[19]，影響骨骼健康。

GM失調(diào)引起其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸（SCFAs）尤其是丁酸減少，是腸屏障受損的重要原因之一[20]。此外，SCFAs還可調(diào)節(jié)骨形成，可通過增加破骨細(xì)胞分化早期細(xì)胞糖酵解抑制OP小鼠破骨細(xì)胞分化[21]；上調(diào)T細(xì)胞Foxp3基因的內(nèi)在表觀遺傳，增加幼稚CD4+T細(xì)胞向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）分化，Tregs可抑制破骨細(xì)胞生成[22]和促進(jìn)成骨細(xì)胞分化[23]，促進(jìn)CD8+細(xì)胞NFAT1-SMAD3轉(zhuǎn)錄復(fù)合物組裝，并通過轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)Wnt10b產(chǎn)生，促進(jìn)骨形成[24]，同時(shí)也是甲狀旁腺激素刺激骨形成的必要條件[25]。

2 中醫(yī)學(xué)“脾”與“腸-骨”軸

中醫(yī)學(xué)以整體觀為指導(dǎo)，對(duì)藏象系統(tǒng)的劃分除考慮解剖實(shí)體外，還包括相關(guān)生理功能與病理狀態(tài)的統(tǒng)一?！捌ⅰ本哂兄鬟\(yùn)化、主升清、主統(tǒng)血的生理功能，其“為胃行其津液”“脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”的功能，將水谷精微與津液“灌四傍”、輸布全身以濡養(yǎng)臟腑、形體、諸竅，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃腸系統(tǒng)消化、吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供全身組織細(xì)胞利用的功能相似；而當(dāng)脾失健運(yùn)，臟竅形體失于濡養(yǎng)而不榮，脾不升清，清氣滯于中則脘腹脹滿，或流于下“則生飧泄”，與胃腸系統(tǒng)疾病引起的營(yíng)養(yǎng)不良、消化不良癥狀相近。中醫(yī)學(xué)“脾”在生理功能與病理表現(xiàn)方面與現(xiàn)代生理解剖上的胃腸系統(tǒng)聯(lián)系緊密，胃腸系統(tǒng)可涵蓋在中醫(yī)“脾”藏象系統(tǒng)中?！澳c-骨”軸理論表明腸穩(wěn)態(tài)與骨穩(wěn)態(tài)密切相關(guān)，“脾”對(duì)相關(guān)腸道功能狀態(tài)具有一定的調(diào)節(jié)作用。脾主運(yùn)化，調(diào)控機(jī)體從飲食水谷中獲取精微物質(zhì)，脾虛狀態(tài)下腸道消化吸收功能減弱[26]，影響鈣、磷與維生素D等骨骼發(fā)育必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入。此外，脾虛可影響腸穩(wěn)態(tài)，減少GM多樣性和糞便SCFAs含量[27]，增加腸道5-HT敏感性[28]，引起腸屏障功能受損，負(fù)調(diào)控“腸-骨”軸，進(jìn)而加速OP的發(fā)生、發(fā)展。

3 “腸-骨”軸理論與中醫(yī)從脾論治骨質(zhì)疏松癥

“脾”各項(xiàng)生理功能的正常發(fā)揮有益于骨骼健康，其功能失調(diào)與OP的發(fā)生密切相關(guān)?！澳c-骨”軸在“脾”對(duì)骨的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，亦是從脾論治OP的關(guān)鍵途徑之一。

3.1 脾主運(yùn)化與骨質(zhì)疏松癥

3.1.1 運(yùn)化水谷精微

骨骼發(fā)育與脾胃關(guān)系密切，《靈樞·決氣》言“谷氣入滿，淖澤注于骨”，脾為胃行其津液，使四肢得稟水谷氣，骨骼得以濡養(yǎng)生長(zhǎng)。胃腸道消化吸收功能的正常發(fā)揮有賴于脾氣的推動(dòng)與激發(fā)，實(shí)驗(yàn)研究顯示，脾虛小鼠小腸消化吸收功能明顯減弱[26]。胃酸的正常分泌是腸道有效吸收鈣的基礎(chǔ)[29]，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，脾虛可致大鼠胃酸分泌減少，胃蛋白酶活性降低，而健脾治療可在一定程度上恢復(fù)其胃酸水平，改善消化吸收功能[30]。因此，脾虛消化不良引起的骨量不足可通過健脾助運(yùn)促進(jìn)胃腸道消化吸收功能，促進(jìn)鈣、磷的吸收，使筋骨肌肉得以濡養(yǎng)，骨骼強(qiáng)健。

3.1.2 運(yùn)化水液

脾主運(yùn)化水液，飲食不節(jié)、過食肥甘厚味損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失職則水濕停聚、痰濁壅阻，膏脂失于轉(zhuǎn)輸，“溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”（《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》），痰脂流注骨內(nèi)則髓濁而骨痿。脂代謝異常、脂肪堆積是OP危險(xiǎn)因素，“腸-骨”軸在其致病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。久食肥甘導(dǎo)致GM失調(diào)，一方面可增加GIP轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，增強(qiáng)小腸GIP表達(dá)和分泌[31]，GIP 與脂肪細(xì)胞上的GIP 受體（GIPR）結(jié)合，促進(jìn)脂肪合成和儲(chǔ)存。脂代謝異常引起骨髓脂肪沉積[32]，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）成脂、成骨分化失衡，成骨分化能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致骨量降低。另一方面，GM及其代謝產(chǎn)物改變使腸道通透性增加，引發(fā)腸道及全身炎癥反應(yīng)，成骨-破骨-脂肪細(xì)胞軸分化失衡，進(jìn)而影響骨穩(wěn)態(tài)，導(dǎo)致骨流失[33]。綜上，脾虛失運(yùn)、痰脂內(nèi)盛可通過“脂-腸-骨”途徑影響骨代謝。研究表明，健脾中藥及復(fù)方改善脂代謝紊亂效果顯著，如白術(shù)有效成分白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ可通過下調(diào)成脂相關(guān)基因和蛋白表達(dá)抑制BMSCs成脂分化[34]，健脾祛痰方可改善脾虛痰濁型血脂異常患者GM豐度與多樣性，增加調(diào)脂相關(guān)有益菌，糾正血脂紊亂[35]，香砂六君丸可糾正脾虛血脂異常患者高密度脂蛋白失功能狀態(tài)，調(diào)控膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)因子，調(diào)節(jié)脂代謝[36]。故對(duì)于恣食肥甘導(dǎo)致脾虛脂代謝紊亂而引起的OP，可通過益氣健脾、運(yùn)化痰濁調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境，促進(jìn)膏脂轉(zhuǎn)輸，改善脂-骨平衡，降濁充髓而實(shí)骨。

3.2 脾主肌肉四肢與骨質(zhì)疏松癥

《難經(jīng)·二十四難》云：“肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長(zhǎng)而枯，發(fā)無潤(rùn)澤；無潤(rùn)澤者，骨先死?！薄端貑枴の迮K生成篇》有“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也”，若脾虛不運(yùn)，水谷精微不能運(yùn)化而助腎生精化髓，則肌肉痿弱，骨髓濡養(yǎng)無源，骨肉不相親而引發(fā)“骨痿”。后天“脾”與先天“腎”共司肌肉骨骼作為人體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，骨骼肌運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可刺激成骨細(xì)胞增殖與活力，肌肉含量與骨密度呈正相關(guān)[35]，故肌少癥常與OP并見。研究發(fā)現(xiàn)，骨骼肌線粒體功能障礙與肌肉減少密切相關(guān)[37]，腸道健康對(duì)線粒體功能具有促進(jìn)作用。GM為骨骼肌線粒體提供SCFAs等必需的代謝物，通過GM的營(yíng)養(yǎng)調(diào)節(jié)改善肌肉細(xì)胞中胰島素刺激的葡萄糖攝取，調(diào)節(jié)全身葡萄糖代謝，增強(qiáng)肌肉性能[38]。此外，GM可從能量生成、氧化還原平衡和炎癥過程等方面影響線粒體功能[39]，GM穩(wěn)態(tài)可調(diào)節(jié)過氧化物酶體增殖物激活受體γ-共激活因子1α（PGC-1α）、沉默信息調(diào)節(jié)因子（SIRT）1和5’磷酸腺苷活化蛋白激酶水平，促進(jìn)線粒體生物發(fā)生[40]，其代謝產(chǎn)物SCFAs可增加抗氧化酶活性、線粒體活性和糖酵解，保護(hù)線粒體免受活性氧侵害，增強(qiáng)肌肉能量代謝，改善肌肉萎縮[41]。由此可見，腸-線粒體-肌肉可能是“脾”發(fā)揮主肌肉功能的途徑之一。研究表明，健脾復(fù)方對(duì)線粒體功能和肌肉組織具有一定改善作用，如加味四君子湯可改善成肌細(xì)胞肌管中PGC-1α 和PKM1 丟失，恢復(fù)線粒體融合（Mfn2 和Mfn1）和裂變（Drp1 和Mff1）蛋白水平[42]；香砂六君子湯可下調(diào)LC3 或Parkin 與線粒體共定位，降低LC3Ⅱ/LC3Ⅰ比例及PINK1、Parkin和Drp1表達(dá)，增加p62表達(dá)，改善線粒體形態(tài)與功能[43]；補(bǔ)中益氣湯可改善肌無力小鼠腓腸肌病理形態(tài)，提高其抓握力[44]。綜上，對(duì)于脾虛肌肉痿弱及“骨肉不相親”而致骨痿，可通過益氣健脾治療增加GM豐度及多樣性，調(diào)節(jié)能量代謝、氧化應(yīng)激及炎癥等相關(guān)途徑，改善骨骼肌線粒體功能，以強(qiáng)肌壯骨。

3.3 脾為之衛(wèi)與骨質(zhì)疏松癥

《靈樞·五癃津液別》云“五臟六腑，心為之主……脾為之衛(wèi)”，《靈樞·師傳》亦有“脾者主為衛(wèi)”的論述?！捌橹l(wèi)”功能的發(fā)揮建立在脾主運(yùn)化基礎(chǔ)上，脾運(yùn)化輸布水谷精微以充養(yǎng)臟腑、皮肉及衛(wèi)氣，臟腑堅(jiān)實(shí)、肌腠致密、衛(wèi)氣充盈，方能抵御外邪，因而又有“四季脾旺不受邪”“脾堅(jiān)則臟安難傷”“脾虛則百病內(nèi)生”之說，強(qiáng)調(diào)脾功能正常是機(jī)體自穩(wěn)且具備防御功能的關(guān)鍵因素，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中脾臟的免疫功能相應(yīng)?！捌橹l(wèi)”功能障礙與OP的發(fā)生密切相關(guān)，衛(wèi)氣循行于肌表、黏膜，消化道藏于內(nèi)而通于外，腸屏障作為胃腸系統(tǒng)吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與抵御毒害物質(zhì)的第一道屏障，與中醫(yī)學(xué)“脾為之衛(wèi)”具有極為相似的病理生理基礎(chǔ)，其功能障礙在OP 發(fā)病中起重要作用。脾虛失衛(wèi)，腸屏障受損，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，脾不藏營(yíng)、骨不淖澤，加之腸腑穢濁之物入侵機(jī)體，本虛邪實(shí)，則形骸俱痿。研究發(fā)現(xiàn)，單純使用黏膜保護(hù)劑改善腸屏障可防止或減輕腸屏障受損參與的骨丟失[45]。健脾益氣中藥及復(fù)方在改善腸屏障方面具有良好療效，如白術(shù)、黨參、茯苓等的多糖類成分可改善腸穩(wěn)態(tài)，保護(hù)微生物屏障[46]；參苓白術(shù)散可通過調(diào)控炎癥細(xì)胞因子及NF-κB、MAPK、JAK/STAT3、MLCK/MLC 等信號(hào)通路減輕腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜修復(fù)[47]；加味四君子湯可明顯降低脾虛腹瀉型腸易激綜合征患者結(jié)腸黏膜5-HT3和5-HT4受體表達(dá)，降低腸道5-HT敏感性[28]。因此，對(duì)于腸病相關(guān)OP可采用健脾益氣療法以安腸固衛(wèi)，改善腸屏障功能，增強(qiáng)“脾為之衛(wèi)”功能，從而扶正祛邪治療OP。

3.4 脾為后天之本、氣血生化之源與骨質(zhì)疏松癥

《醫(yī)宗必讀·脾胃后天本論》道：“脾何以為后天之本？……谷入于胃，灑陳于六腑而氣生，和調(diào)于五臟而血生，而火資之為生者也。故曰：后天之本在脾。”隨著年齡增長(zhǎng)或病理改變，先天腎精逐漸衰竭，腎主骨功能減弱，脾胃通過對(duì)飲食的消化及水谷精微的吸收而化生氣血，可滋先天腎精，以充髓生骨。既往主要基于胃腸道消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的功能理解脾“后天滋先天”在骨骼健康中的作用，但隨著“藏象”實(shí)質(zhì)研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)“脾”發(fā)揮“后天之本”作用的物質(zhì)基礎(chǔ)可能與GM和線粒體有關(guān)。GM位于人體胃腸道，隸屬“脾”藏象系統(tǒng)，可調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥、免疫和代謝狀態(tài)，與脾胃“后天之本”類似[48]，GM由先天遺傳決定，但受后天飲食、生活、環(huán)境等諸多因素的影響更大，且其在消化、吸收、代謝、免疫等方面與中醫(yī)脾胃功能具有高度相似性。線粒體是糖類、脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化釋放能量的場(chǎng)所，通過三羧酸循環(huán)和氧化磷酸化產(chǎn)生的三磷酸腺苷（ATP）是人體能量的來源，推動(dòng)機(jī)體各項(xiàng)生命活動(dòng)正常進(jìn)行，ATP的這種功能特性與中醫(yī)構(gòu)成并維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)“氣血”具有高度相似性，脾胃“氣血生化之源”功能的發(fā)揮可能與線粒體產(chǎn)生ATP密切相關(guān)。脾、GM與線粒體的聯(lián)系及其在“脾-腸-肌-骨”中的作用前文已有闡述。研究認(rèn)為，BMSCs可歸屬中醫(yī)學(xué)“精”“髓”范疇[49]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪含藥血清可促進(jìn)衰老BMSCs成骨分化[50]，提示BMSCs成骨分化亦可能是健后天之脾以滋養(yǎng)先天腎精而生髓養(yǎng)骨的生理基礎(chǔ)之一。

4 結(jié)語

“脾主運(yùn)化”“脾主四肢肌肉”“脾為之衛(wèi)”“脾為后天之本，氣血生化之源”等生理功能是中醫(yī)從脾論治OP的主要理論支撐，“脾主運(yùn)化”功能正常發(fā)揮是其根本，水谷納于胃得脾之運(yùn)化而生氣血，氣血生化有源，精微得以輸布，濡養(yǎng)肌骨、充盈衛(wèi)氣，方可身安骨強(qiáng)?！捌ⅰ钡墓δ軤顟B(tài)與腸道功能、腸道微生態(tài)及骨骼健康聯(lián)系緊密，本文基于“腸-骨”軸理論對(duì)中醫(yī)從脾論治OP進(jìn)行探討，同時(shí)引發(fā)思考：能否通過健脾益氣調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，預(yù)防或延緩OP以達(dá)到“治未病”的目的；如何更好地運(yùn)用線粒體形態(tài)功能、肌肉骨骼含量、腸道通透性、菌群豐度等指標(biāo)指導(dǎo)中醫(yī)脾虛動(dòng)物模型的建立；脾藏象系統(tǒng)微觀實(shí)質(zhì)相關(guān)的分子機(jī)制等。上述問題的進(jìn)一步研究，有利于闡釋中醫(yī)理論，進(jìn)而指導(dǎo)OP防治。