劉玉姣 王超 劉菲

1膠州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心婦產(chǎn)科，膠州 266300；2膠州市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心生殖健康科，膠州 266300

較多研究均證實主要的導(dǎo)致盆底功能障礙性疾?。≒FD）發(fā)生的獨立危險因素就是分娩、妊娠，生育會損傷產(chǎn)婦的盆底功能，導(dǎo)致PFD產(chǎn)生［1］。盆底肌筋膜疼痛（MFPP）是PFD中的一種，患者的主要表現(xiàn)為性交疼痛、腰骶和下腹部隱痛不適等，婦科檢查顯示盆底肌筋膜觸痛為陽性。產(chǎn)婦成功分娩后通常會在1～2個月內(nèi)發(fā)生MFPP，產(chǎn)后3個月是女性最重要的盆底康復(fù)時期，如果沒有及時恢復(fù)盆底損傷，會引發(fā)性功能障礙、尿失禁以及盆腔器官脫垂等癥狀，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量［2］。目前，針對此病臨床的治療逐漸多樣化，主要有家庭輔助治療、物理治療、藥物治療等，不同方法效果不同。

MFPP的病理、臨床表現(xiàn)和診斷概述

1.病理分析

肌筋膜主要是由膠原纖維形成的一個筋膜系統(tǒng)，其主要作用就是保證機(jī)體處于動態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)，通俗講就是保證機(jī)體能穩(wěn)定、協(xié)調(diào)地運動［3］。其主要機(jī)理就是通過特定方向、區(qū)域的纖維束對相關(guān)方向的張力變化情況進(jìn)行感受，以此激活神經(jīng)感受器，達(dá)到調(diào)控姿勢、動作的目的，以此對該區(qū)域以及相鄰區(qū)域的運動進(jìn)行協(xié)調(diào)。MFPP主要指盆底筋膜、肌肉的非炎癥性疾病，盆底筋膜、肌肉損傷會導(dǎo)致局部痙攣、粘連，引發(fā)慢性疼痛，并非炎癥導(dǎo)致的疼痛，因此抗生素類藥物應(yīng)用效果不佳［4］。此病發(fā)病時間較長，初發(fā)時沒有明顯的疼痛現(xiàn)象，疾病不斷發(fā)展會逐漸表現(xiàn)為隱痛、墜痛。國內(nèi)外較多學(xué)者均對肌筋膜疼痛開展了研究，國外相關(guān)學(xué)者提出肌筋膜觸發(fā)點（MTrPs）是主要的導(dǎo)致非器質(zhì)性神經(jīng)纖維疼痛的原因，而MTrPs的發(fā)生是相關(guān)原因?qū)е鹿趋兰?nèi)形成張力帶，引發(fā)肌力、肌肉失衡導(dǎo)致［5］。另有學(xué)者認(rèn)為機(jī)體中的乙酰膽堿含量增高會導(dǎo)致MTrPs的繃緊帶增加，進(jìn)而導(dǎo)致能量危機(jī)，局部缺氧、缺血導(dǎo)致疼痛致敏物過量分泌［6］。女性的盆腔涉及較多器官，因此復(fù)雜度較高，發(fā)生損傷的概率也較高［7］。女性產(chǎn)后盆腔中的陰道、肛提肌等肌肉會出現(xiàn)拉伸變形、撕裂情況，引發(fā)肌筋膜損傷，逐漸導(dǎo)致MFPP病灶產(chǎn)生［8］。

2.MFPP的臨床表現(xiàn)、疾病原因分析

MFPP以臀部酸痛、會陰區(qū)疼痛、性交痛、陰道疼痛等臨床表現(xiàn)為主，且疼痛會逐漸向大腿擴(kuò)散，此類患者休息時疼痛緩解，但容易被性交、長時間行走、排便或久坐等因素激發(fā)［9］。相關(guān)研究指出，MFPP的發(fā)病率在14%～23%之間，會嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［10］。目前導(dǎo)致MFPP的病因復(fù)雜，可能和慢性炎癥刺激、產(chǎn)道損傷、姿勢不正、妊娠以及激素水平異常等導(dǎo)致筋膜、肌肉功能、結(jié)構(gòu)改變相關(guān)［11］。

3.臨床診斷分析

臨床中在對MFPP進(jìn)行診斷的時候，主要為排他性診斷，如果患者有MTrPs，且通過實驗室、體格檢查以及病史詢問等排除其他導(dǎo)致盆腔痛的原因就可以明確診斷［12］。通常對疾病進(jìn)行診斷的過程主要有3步。（1）其一為病史詢問：即實際中需要對患者的手術(shù)外傷史、分娩史、現(xiàn)病史、月經(jīng)史以及既往史等進(jìn)行全面的詢問；同時詢問患者既往的代謝狀態(tài)、心理情緒狀態(tài)以及營養(yǎng)狀態(tài)等，身體或盆腔以往是否存在創(chuàng)傷、大小便習(xí)慣等；與此同時也需要詢問其近期有無重大事件因素，以往的日常生活工作情況以及用藥種類［13］。實際中需要重點注意患者講述的外陰、恥骨上、肛門以及背部的疼痛情況。（2）其二為體格檢查：①常規(guī)檢查，即對患者的坐姿站姿姿勢、坐姿身體姿勢轉(zhuǎn)換等進(jìn)行觀察，功能障礙、姿勢異常對評估患者的癥狀、疼痛有利。另外需要指導(dǎo)患者進(jìn)行不同體位的檢查，例如為明確其肌肉骨骼的實際情況需要觀察其站立時身體的平衡狀態(tài)，另外行走時觀察疼痛是否會對患者形成限制；同時需要對患者進(jìn)行坐位、仰臥位的觀察，以此明確其疼痛的具體情況及是否會限制其雙足、臀部的正常功能。②?？茩z查：其主要包含兩項檢查，其一為外陰檢查，其二為陰道內(nèi)診，如果患者存在陰道炎或抗拒內(nèi)診，而外陰檢查時觸發(fā)點明顯就可以直接取消陰道內(nèi)診。③實驗室檢查：主要包含兩種方法，其一為表面肌電描記術(shù)，是對盆底肌肉的活動情況進(jìn)行客觀測量的金標(biāo)準(zhǔn)；其二為其他方法，例如盆腔MRI以及視頻尿動力學(xué)、排便造影等功能成像技術(shù)［14］。（3）其三為診斷鑒別：MFPP需要和其他導(dǎo)致盆腔痛的疾病進(jìn)行鑒別，例如心理精神疾病、婦科相關(guān)疾病、胃腸道疾病以及泌尿系統(tǒng)疾病等。

MFPP的中西醫(yī)結(jié)合治療

縱觀臨床報道，近幾年，針對此病多從夾虛或濕熱夾虛論治，雖然起初可以獲得一定的效果，但久而久之會因為精神不遂等導(dǎo)致疾病纏綿難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多給予抗炎、抗生素等藥物治療，但最終效果不佳［15-16］。所謂的中西醫(yī)結(jié)合治療就是通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)知識、技術(shù)手段對中醫(yī)藥進(jìn)行繼承、發(fā)展，中西醫(yī)相互補充，以此取長補短，這是目前醫(yī)學(xué)中新型的診治疾病的形式［17］。中醫(yī)理論和西醫(yī)理論存在研究側(cè)重點不同的情況，但又各具優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)理論的優(yōu)勢在于整體系統(tǒng)觀，在宏觀整體上清楚，微觀局部上模糊；西醫(yī)學(xué)理論的優(yōu)勢在于分析還原論，在微觀局部上清楚，宏觀整體上模糊，但無論中醫(yī)、西醫(yī)還是中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)，其主要目的在于預(yù)防、治療疾病，為人類健康做貢獻(xiàn)，只是在方式上存在差異。兩種醫(yī)學(xué)體系各有長短，因此在實際中可以有機(jī)地對兩種理論進(jìn)行結(jié)合，取長補短，創(chuàng)建完整意義上的理論。這樣不僅可以保證中醫(yī)傳統(tǒng)理論的現(xiàn)代化，還可以彌補中醫(yī)理論在微觀中的不足，同時也可以提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論。針對MFPP患者，常規(guī)的西醫(yī)治療包含藥物治療、盆底肌肉功能鍛煉、生活干預(yù)、生物反饋以及電刺激等，在西醫(yī)的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)治療方法，包括貼敷療法、中藥內(nèi)服、穴位注射、手法按摩以及中藥熏洗等，可以有效提高患者的治療效果，且安全性高［18］。

1.西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合手法按摩治療

手法按摩可以放松肌肉，通過肌肉牽張反射抑制痙攣，松解粘連的同時可以有效改善肌群的緊張狀態(tài)，避免痙攣肌肉壓迫神經(jīng)血管。手法按摩后可以導(dǎo)致機(jī)體局部產(chǎn)熱，擴(kuò)張患處血管的同時加快血循環(huán)，改善新陳代謝的同時加速致痛物質(zhì)的排出［19］。針對MFPP患者，醫(yī)生可以將手指垂直肌肉方向?qū)μ弁?、痙攣的肌肉進(jìn)行按壓，恢復(fù)其供血的同時保證其能充分舒展，以此改善疼痛［20］。如果能尋找到觸發(fā)點可以對觸發(fā)點進(jìn)行按壓，以此推動患者痛覺閾值的提高，降低疼痛敏感性［21］。陳娟等［22］學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，針對MFPP患者聯(lián)合應(yīng)用生物反饋+手法按摩可以有效降低患者的疼痛程度，是較為有效的一種治療方法；分析原因在于兩種方法單獨應(yīng)用均有一定的療效，而聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，不僅有利于治療效果的提高，且操作過程無創(chuàng)、安全，患者接受度高。生物反饋治療：MFPP的治療方法有限，應(yīng)消炎止痛藥物或糖皮質(zhì)激素治療時，周期較長且不良反應(yīng)多，因此患者的接受度相對較低。生物反饋療法主要通過機(jī)電對盆底肌肉的運動信號進(jìn)行采集，或?qū)ε璧讐毫M(jìn)行檢測，之后通過屏幕的直觀顯示了解患者的肌肉運動模式，從而針對性地對錯誤肌肉活動進(jìn)行糾正，鍛煉其大腦對肌肉的收放能力的同時改善患者臟器和盆底肌肉的功能；其和常規(guī)西醫(yī)治療可以改善患者的局部微循環(huán)，有利于鎮(zhèn)痛效果的提高。而手法按摩時醫(yī)生會將手指和肌肉方向垂直，之后對其攣縮疼痛的肌肉進(jìn)行按壓，恢復(fù)其血供的同時舒展攣縮肌肉，改善疼痛。如果按摩時可以明確觸發(fā)點，對其進(jìn)行按壓有利于肌筋膜痛覺閾值的提高，從而降低對疼痛的敏感性；由此可見兩者聯(lián)合應(yīng)用在MFPP中能獲得良好的效果［23］。

2.西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中藥內(nèi)服、熏洗和注射

MFPP是PFD的一種，依據(jù)PFD的病機(jī)、病因給予患者中西醫(yī)結(jié)合治療效果較好［24］。有學(xué)者通過研究指出，針對MFPP患者聯(lián)合應(yīng)用西醫(yī)治療和補中益氣顆粒治療，可以有效提高治療效果［25］。中藥熏洗是臨床中較為重要的一種治療PFD的方法，可以通過熱效應(yīng)的刺激擴(kuò)張患者的毛細(xì)血管，以此加速血液循環(huán)，提高其盆底肌力，藥液可以通過皮膚黏膜被直接吸收，效果較好［26］。高潔等［27］學(xué)者選取PFD患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用生物反饋電刺激和中藥熏洗比單獨治療效果更好；由此可見MFPP患者應(yīng)生物反饋電刺激和中藥熏洗效果較好，具有一定的推廣價值。有學(xué)者針對慢性盆底疼痛綜合征患者在給予丁安卡那霉素注射液的同時應(yīng)用具有利濕、活血化瘀、清熱解毒的中藥，治療10 d后總有效率為97.92%［28］。

3.西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合其他中醫(yī)治療方式

（1）穴位注射、貼敷療法、針刺等。其中的穴位注射主要是將藥物滲透和針刺刺激相結(jié)合的一種方法；而貼敷療法主要是在皮膚上貼敷中藥制劑，通過穴位、孔竅等部位保證藥效的充分發(fā)揮，相對來講貼敷療法更加實用、簡便［28］。經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)系人體各部位的通路，具有以下作用：其一為保衛(wèi)機(jī)體、抗御病邪；其二為營養(yǎng)全身、運行氣血；其三為溝通內(nèi)外，聯(lián)系臟腑。針刺可以有效抑制病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生；針刺反射區(qū)，可以有效改善局部代謝功能和血液循環(huán)，有效控制、消除炎癥反應(yīng)的同時促進(jìn)代謝物的較快排出，改善患者的疾病癥狀。針刺后模型病理損傷呈高效逆轉(zhuǎn)狀態(tài)，炎細(xì)胞浸潤、間質(zhì)水腫情況消失，分析原因在于針刺可以加快組織代謝和局部血液循環(huán)，其不僅對血液循環(huán)有影響，又涉及到神經(jīng)和遞質(zhì)等因素。針刺治療產(chǎn)后MFPP的機(jī)制可能是：①針刺可以推動機(jī)體細(xì)胞免疫功能的提高，同時調(diào)整機(jī)體體液的免疫功能，有效提高機(jī)體抗病殺菌能力的同時達(dá)到消腫抗炎的效果；②針刺可以對血管通透性進(jìn)行抑制，降低組織滲出、水腫的同時具有調(diào)節(jié)分泌、促進(jìn)修復(fù)、消腫抗炎的效果；③針刺會對機(jī)體的內(nèi)分泌環(huán)境造成影響，提高機(jī)體組織修復(fù)能力和應(yīng)激能力，從而加速炎癥性變化的消退。陳玨等［29］學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，針對PFD患者聯(lián)合應(yīng)用貼敷療法和生物反饋電刺激可以有效提高治療效果。由此可見上述兩種方法在MFPP患者的治療中具備一定的效果。

（2）電刺激。痛覺有神經(jīng)肽，一旦存在末梢興奮情況其會不斷向鄰近組織釋放神經(jīng)肽，導(dǎo)致血管舒張，增加其通透性的同時會不斷增加內(nèi)源性致痛物質(zhì)的釋放，增加疼痛感受器敏感性的同時會導(dǎo)致盆底持續(xù)疼痛［30］。西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合電刺激可以興奮交感神經(jīng)，抑制副交感神經(jīng)的同時對疼痛信號的傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，加速止痛物質(zhì)釋放的同時可以提高盆底肌肉的收縮能力，推動盆底肌肉血液循環(huán)以及炎癥吸收的加快，同時可以消除水腫，有效改善患者的疼痛。手法按摩聯(lián)合電刺激可以有效提高患者的治愈率，改善其疼痛情況。

小 結(jié)

目前，針對MFPP患者西醫(yī)治療的方案較多，不同方法其適用范圍以及優(yōu)勢也存在差異；近幾年中醫(yī)在臨床各種疾病的治療中廣泛應(yīng)用。目前臨床中更加重視多種方法的聯(lián)合治療，例如電刺激和A型肉毒素聯(lián)合、手法按摩和A型肉毒素桿菌聯(lián)合等方法，且臨床中均充分肯定聯(lián)合應(yīng)用的效果。由此可見聯(lián)合應(yīng)用多種方法治療是MFPP患者未來的主要發(fā)展方向，具有效果好、見效快的優(yōu)勢，相較于單一治療方式效果更佳。

作者貢獻(xiàn)聲明劉玉姣：文獻(xiàn)查閱，資料整理；王超：資料整理，文章撰寫；劉菲：思路設(shè)計，文章審核