沈雯 王蜀昆 王瑞麗 田紅

摘要：當(dāng)前，全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師培養(yǎng)仍存在著教學(xué)師資不足、相關(guān)政策宣貫不到位、實踐經(jīng)驗不足、專業(yè)未來發(fā)展前景不明晰等問題，這些都在一定程度上影響了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生走向工作崗位的信心。針對上述問題，文章以全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)為重點，對當(dāng)前國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)情況、存在的問題、培訓(xùn)策略等進行綜合分析，找尋具有可行性的解決方案，為提升當(dāng)前國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)院校；全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；人才培養(yǎng)；診療

中圖分類號：C961；G642.44文獻標志碼：A文章編號：1008-3561（2023）21-0009-04

基金項目：本文系昆明醫(yī)科大學(xué)教研教改基金2022年立項課題（項目編號：2022-JY-Y-086）

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)作為近年來整個醫(yī)學(xué)專業(yè)內(nèi)發(fā)展迅猛的新興專業(yè)，集“預(yù)防、診療、康復(fù)、心理輔導(dǎo)”為一體，能夠為群眾提供長期的可持續(xù)、可獲得且綜合性強的診療服務(wù)，將在未來成為國民健康的重要保障之一。但是從整體來看，全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)仍處于初級階段，離確定的目標仍有較大差距。因此，如何在規(guī)定的時間內(nèi)實現(xiàn)這一目標，已成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。本文對如何開展全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，建設(shè)基層醫(yī)療服務(wù)體系進行全面探討。

一、全科醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)概述

1.全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)，顧名思義，是一種針對社區(qū)和家庭，并將臨床、預(yù)防、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社科等相關(guān)內(nèi)容融為一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，目的在于實現(xiàn)“早預(yù)防—早治療—早康復(fù)”三維一體的綜合性診療，還兼顧了病患身心健康、社會關(guān)懷，讓患者在進行診療的同時能夠得到精神上的關(guān)懷[1]。因此，作為一名全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不僅要具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)診療知識和經(jīng)驗，還要具有良好的溝通技能，并能夠站在患者立場上思考問題，關(guān)心患者身體的同時關(guān)心其心理狀態(tài)，使其實現(xiàn)身心的雙重治愈。當(dāng)前，國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)都需要接受專業(yè)且規(guī)范化的培訓(xùn)，而正式參加工作的在職人員也要定期接受培訓(xùn)，這是提高國內(nèi)全科住培教學(xué)質(zhì)量的核心與關(guān)鍵。

2.全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是每個全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在正式上崗前必須要接受的教學(xué)內(nèi)容，同時也是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)課程中的重要組成內(nèi)容，依照我國現(xiàn)行全科醫(yī)師培訓(xùn)大綱《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標準（試行）》，制訂和實施培訓(xùn)計劃。

在正式培訓(xùn)前，全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容和方案應(yīng)全面對標正式的全科住院醫(yī)師，聯(lián)系安排合作培訓(xùn)醫(yī)院，明確培訓(xùn)實習(xí)的臨床科室、實習(xí)時間，以便對每個全科住培醫(yī)師進行綜合性的培養(yǎng)。在培訓(xùn)階段，每位全科住培醫(yī)師必須要進行為期10個月的實地培訓(xùn)，并在多個臨床科室進行為期23個月的輪崗培訓(xùn)，在此培訓(xùn)期間系統(tǒng)化學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識、臨床醫(yī)學(xué)診療技能，并被派駐到基層醫(yī)院參與醫(yī)療實踐工作，爭取在上崗前能夠得到全方位的訓(xùn)練。但當(dāng)前的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍存在一些問題，主要集中在醫(yī)療執(zhí)業(yè)道德標準評判和人文素養(yǎng)提升兩方面。由于缺乏明確的培訓(xùn)內(nèi)容和量化的考核方法，這兩項培訓(xùn)還有待完善。

二、全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題

1.全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)前期質(zhì)量低下

通過分析國內(nèi)醫(yī)學(xué)類高校全科醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的整體情況可知，當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)學(xué)類高校對于全科住培醫(yī)師的教育和住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)不到位，絕大多數(shù)全科住培醫(yī)師在正式上崗前沒有得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育[2]。當(dāng)前，國內(nèi)一共有136所高校具有自己的醫(yī)學(xué)院，其中只有5所高校開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，也僅有14所高校將該專業(yè)設(shè)置為醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課程，其中能夠提供全科住培醫(yī)師培訓(xùn)的高校僅有12所。

調(diào)查顯示，對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)了解程度越深的學(xué)生，越愿意從事與本專業(yè)相關(guān)的職業(yè)，或者成為一名專門的全科住培醫(yī)師；反之，了解程度一般的學(xué)生則不愿意從事與該專業(yè)相關(guān)的工作。當(dāng)前，國內(nèi)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)本科階段的教學(xué)并未完全普及，許多醫(yī)學(xué)院校并未開設(shè)相關(guān)專業(yè)課程，醫(yī)學(xué)生所接受的專業(yè)理論課程學(xué)時較少、不系統(tǒng)，個人專業(yè)理論知識掌握度一般，對于專業(yè)課程設(shè)置的滿意度不高。加之部分醫(yī)學(xué)生在思想上不夠重視全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，導(dǎo)致非全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生對該專業(yè)課程認同度較低。

2.政策理解不足，學(xué)員社區(qū)實踐受阻

眾所周知，理論結(jié)合實踐才能獲得真知。但在當(dāng)前大環(huán)境下，部分居民缺乏對全科醫(yī)學(xué)診療的正確認識，加之對國家政策理解存在偏差，所以不愿意配合相關(guān)工作，這導(dǎo)致全科住培醫(yī)師工作開展不順暢，影響了部分全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生參與社區(qū)實踐的積極性，在現(xiàn)場診療和公共衛(wèi)生知識宣傳工作上表現(xiàn)一般[3]。最明顯的一點是，在建立居民家庭檔案的過程中，有部分居民不愿配合建立家庭檔案，導(dǎo)致隨機訪問效率低下，在一定程度上加重了全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實踐負擔(dān)，影響了整體的工作效果和效率。再加上一些醫(yī)學(xué)院校缺乏對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)政策的解讀，宣傳力度不足、宣傳范圍不廣，導(dǎo)致部分居民不理解、不配合工作，這也使得醫(yī)學(xué)生對未來將從事的專業(yè)工作產(chǎn)生一定的疑惑和抵觸心理。

3.全科學(xué)員職業(yè)前景不清晰

就全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的部分學(xué)生而言，其對未來職業(yè)發(fā)展前景并不看好。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前國內(nèi)全科住培醫(yī)師職業(yè)發(fā)展主要存在以下問題。

一是薪資待遇較差，績效分配不科學(xué)。對于剛畢業(yè)參加工作的全科住培醫(yī)師而言，其需要經(jīng)歷一個漫長的過程，才能實現(xiàn)自身薪資待遇的上漲、職級的晉升。同時，相較于其他專業(yè)的科室而言，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生不能平等地參與績效分配，這使部分學(xué)生在畢業(yè)后不愿意從事本專業(yè)的工作。

二是缺乏職業(yè)安全制度保障。醫(yī)生作為一個高風(fēng)險的職業(yè)，不同于一般職業(yè)，工作強度大，日夜顛倒，這對醫(yī)生本人的身體素質(zhì)和心理素質(zhì)都有很高的要求。但當(dāng)前部分醫(yī)院對醫(yī)護人員這一特殊群體的安全保障還存有一些不足，難以讓其全身心地投入到工作中，使得不少全科住培醫(yī)師在從事相關(guān)工作幾年后就轉(zhuǎn)而從事其他行業(yè)。

三是職業(yè)晉升難，職業(yè)天花板明顯。眾所周知，醫(yī)護人員的晉升除了與其工作年限和學(xué)歷相關(guān)，還與其職稱相關(guān)。由于各醫(yī)院科室每年職稱晉升人員名額有限，并需要在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)論文，一些全科住培醫(yī)師很多年都無法完成職稱的晉升。

四是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生缺乏專業(yè)認同感，學(xué)習(xí)積極性不高。與一般醫(yī)護人員相比，部分全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對于自身的職業(yè)發(fā)展期待值較低，因而難以在校內(nèi)認真學(xué)習(xí)專業(yè)課程并進行臨床實習(xí)，整體專業(yè)素養(yǎng)一般。

4.綜合醫(yī)院和基層實踐基地培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性

目前，部分醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院雙方合作不佳，再加上缺少專門的實訓(xùn)基地，導(dǎo)致培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性。部分三甲醫(yī)院最初成立全科醫(yī)學(xué)教研室時并沒有明確該科室的功能定位，只是簡單地將其視為綜合科室，導(dǎo)致科室后期發(fā)展的持久力受到影響，專業(yè)人才隊伍建設(shè)情況不理想。還有部分綜合醫(yī)院輕視培訓(xùn)，一些全科實踐醫(yī)師缺乏基層實踐服務(wù)經(jīng)歷，因而很難對醫(yī)學(xué)生進行針對性的培訓(xùn)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)實踐流于形式，在正式上崗后很難適應(yīng)崗位工作。再加上一些全科醫(yī)學(xué)住培醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在接受培訓(xùn)期間所學(xué)的知識技能很難應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，脫節(jié)現(xiàn)象明顯。

三、全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)策略

1.夯實基礎(chǔ)，早期強化全科思想教育

一個人的思想會影響其言行，教師要做好醫(yī)學(xué)生的思想教育，就要使之逐漸接受并內(nèi)化于心，外顯于行。在醫(yī)學(xué)生進入校園之初，教師就對其進行專門的思想教育，并通過邀請校內(nèi)外專業(yè)的醫(yī)科教師進行授課，使他們了解當(dāng)前國內(nèi)最新的醫(yī)療改革趨勢。尤其是臨床專業(yè)的學(xué)生，要讓他們在“健康所系、性命相托”誓言的引領(lǐng)下，樹立起“下得了基層，留得住基層”的思想觀念，將他們培養(yǎng)成具備“誠信、責(zé)任、堅守”等優(yōu)良品質(zhì)的全科住陪醫(yī)師，為后續(xù)正式參加工作打下堅實的基礎(chǔ)。

對于已經(jīng)開始實習(xí)的住培醫(yī)師，校方需要與院方提前做好溝通，讓院方對他們進行專業(yè)培訓(xùn)，全面提高他們的專業(yè)理論知識水平、臨床技能。尤其在培訓(xùn)全科方向的學(xué)生時，院方要在理論知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上對他們進行職業(yè)道德教育，幫助他們盡快掌握專業(yè)技能，提升業(yè)務(wù)水平，從而為病患提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.內(nèi)外兼施全科政策的宣傳與解讀

政策的宣傳是影響政策執(zhí)行的重要因素之一，也是實現(xiàn)公共政策目標的重要路徑之一。對于政府部門而言，做好政策宣傳工作對于解決問題有很大的幫助。因此，本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育，應(yīng)當(dāng)在全面解讀國家全科醫(yī)學(xué)政策的基礎(chǔ)上，做好宣傳工作，構(gòu)建完整的專業(yè)課程教學(xué)體系，組建一支強有力、專業(yè)化的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍。一方面，要向醫(yī)學(xué)生全方位宣傳解讀當(dāng)前國家的相關(guān)政策，幫助他們做好職業(yè)規(guī)劃，鼓勵他們到一線接受專業(yè)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，與時俱進，擁抱未來。另一方面，要走近群眾，尤其要加大對廣大社區(qū)居民的政策宣傳解讀力度，將政策滲透到基層中。

3.拓展優(yōu)秀全科學(xué)員的發(fā)展空間

廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，有助于優(yōu)秀學(xué)員未來職業(yè)生涯的發(fā)展。因此，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科帶頭人應(yīng)在校內(nèi)選拔優(yōu)秀的學(xué)員并為他們提供各種學(xué)習(xí)實踐機會，帶領(lǐng)他們參與研究國內(nèi)外最前沿的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)項目，讓他們在參與項目的過程中集思廣益，打開思路，培養(yǎng)自身獨立解決問題的能力，做一名能夠與時俱進的“創(chuàng)新型”醫(yī)師。

著名文學(xué)家蕭伯納曾以蘋果為論：如果不同的人手上都拿著自己的蘋果，他們之間相互進行交換，大家就會獲得不同的蘋果。同樣，如果能夠?qū)⑺枷脒M行交換，將會產(chǎn)生思維的火花，擁有更加廣闊的思路。對此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展“校校合作”，讓全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較好的地區(qū)帶動欠發(fā)達地區(qū)的發(fā)展，并定期交換全國頂尖的全科醫(yī)學(xué)生，讓他們到不同地區(qū)參與調(diào)研學(xué)習(xí)工作，拓寬視野，深入了解各地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的情況，全面提升科研能力。

4.規(guī)范全科醫(yī)師師資管理和培訓(xùn)內(nèi)容

基層醫(yī)療作為整個國家醫(yī)療系統(tǒng)中的重要組成部分，量大面廣，管理難度極大。而作為整個基層醫(yī)療系統(tǒng)的“守門員”，全科住培醫(yī)師人才隊伍素質(zhì)的高低在一定程度上關(guān)系著整個基層醫(yī)療系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)。因此，醫(yī)學(xué)院校必須打造一支高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍，才能確保后續(xù)培養(yǎng)出的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才水準較高。對此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)成立專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)小組，并邀請行業(yè)內(nèi)的專家和醫(yī)學(xué)院的教授，對全科住陪醫(yī)師所需要具備的崗位能力進行規(guī)劃，制定專門的人才培養(yǎng)方案。醫(yī)學(xué)院校還可成立實驗班，對臨床專業(yè)中偏全科醫(yī)學(xué)方向的學(xué)生采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的培養(yǎng)方式，以“夯實學(xué)科基礎(chǔ)，提高學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)”為理念的“3+2”全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)模式進行培訓(xùn)，讓學(xué)生多參與基層實踐，了解常見病癥、預(yù)防治療等工作內(nèi)容，以便正式走上崗位后能夠盡快適應(yīng)工作崗位，為人民服務(wù)。醫(yī)學(xué)院校還要設(shè)計系統(tǒng)化的專業(yè)課程體系和考核反饋體系，將每位導(dǎo)師的工作量化、目標明確化，并加強師生間的合作和監(jiān)督，從而最終實現(xiàn)師生的雙重進步。

5.全科學(xué)員評估考核

首先，院方必須對參與實習(xí)的全科住培醫(yī)師每周、每月、每季度、每年度的情況進行詳細記錄并做好測評工作。其次，院方還要對相應(yīng)的導(dǎo)師、帶教老師、項目管理員就培訓(xùn)事項進行雙向評改，通過“以改促評、以評促改”的方式，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、糾正錯誤，從而達到提高全員培訓(xùn)水平的目的。

在培訓(xùn)期間，實習(xí)全科住培醫(yī)師必須參與院方組織的日?？己?、臨床考核、年度考核、模擬考試等考核活動，通過考試發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，加強訓(xùn)練，查漏補缺，時刻保持學(xué)習(xí)狀態(tài)，不斷精進自身業(yè)務(wù)，保質(zhì)保量完成培訓(xùn)任務(wù)，最終取得全科住培醫(yī)師培訓(xùn)合格證書。除此之外，對實習(xí)全科住培醫(yī)師的考核評估，重點應(yīng)落在對全科醫(yī)學(xué)診療方法的考核，常見慢性病的診療、重癥診斷，以及后期康復(fù)診療，病患心理疏導(dǎo)、溝通交流等方面。

醫(yī)學(xué)，是一門對專業(yè)和實操技能要求較高的學(xué)科[4]，脫離了臨床實踐的醫(yī)學(xué)，即使再有成果，也僅僅是紙上談兵。EPAS（可信任式專業(yè)活動）包括了醫(yī)學(xué)專業(yè)所需要進行的各項實踐活動，依托于這一系統(tǒng)，能夠在關(guān)鍵性的專業(yè)技術(shù)實踐活動中評估出醫(yī)師的多種勝任力，并通過醫(yī)師的行為集合，判定其是否達到崗位勝任力的要求。例如，在某次實習(xí)中，院校導(dǎo)師和帶教老師讓全科住陪實習(xí)醫(yī)師參與到病患診療的過程中，在充分會診分析患者當(dāng)前病癥后決定將其送去普通病房或ICU病房救治，同時觀察整個診療過程中患者的表現(xiàn)，待其病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至全科醫(yī)學(xué)科普通病房接受后期診療。此時的病患雖然神志清楚，但卻有嚴重的肢體和心理方面的功能障礙，生活完全不能自理，情緒十分低落，需要全科住陪醫(yī)師對其進行全方位的護理，并進行心理疏導(dǎo)，幫助其進行康復(fù)訓(xùn)練[5]。在全科醫(yī)學(xué)病房中，患者會從先前有失望、有傷心、有怨天尤人的心情中走出來，最終“守得云開見月明”，重拾對生活的信心。在診療結(jié)束出院后，患者十分感謝當(dāng)時院內(nèi)各位醫(yī)護人員的幫助，親手將錦旗送到醫(yī)務(wù)人員手中，并再三表達感激之情。從愁眉不展到今日喜笑顏開，這其中少不了全體醫(yī)務(wù)人員的精心治療與細致入微的關(guān)懷。難以言表的喜悅之情與鮮紅的錦旗，都包含著患者對醫(yī)護人員的信任，這份信任是認可，是鼓勵，更是鞭策。

四、結(jié)語

綜上所述，當(dāng)前國內(nèi)全科住陪醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)仍處于初級階段，但必須看到在這一階段中所取得的成就與存在的不足，并在未來不斷改進不足之處。這就要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)在后續(xù)工作中解決缺乏學(xué)科思想教育、政策理解不足而導(dǎo)致的學(xué)員社區(qū)實踐受阻、全科學(xué)員職業(yè)前景不清晰、綜合醫(yī)院和基層實踐基地培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對性等主要問題，全面打造專業(yè)化的師資隊伍，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)科專業(yè)理論水平，樹立服務(wù)理念，選擇優(yōu)質(zhì)的實習(xí)基地，優(yōu)化培訓(xùn)平臺，制訂科學(xué)可行的培訓(xùn)計劃。這樣，才能為社會輸送更多具備綜合素質(zhì)的全科住陪醫(yī)師，加速推進“健康中國戰(zhàn)略”發(fā)展進程。

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Exploration of Standardized Training for General Practitioners Based on Talent Cultivation

Shen Wen， Wang Shukun， Wang Ruili， Tian Hong

（Kunming Medical University No.2 Affiliated Hospital，Yunnan Province， Kunming 650101， China）

Abstract： Currently， there are still problems in the training of general practitioners， such as insufficient teaching staff， inadequate promotion of relevant policies， insufficient practical experience， and unclear future development prospects of the profession. All of these have to some extent affected the confidence of general practitioners in moving towards work positions. In response to the above issues， the article focuses on the standardized training of general practitioners and the cultivation of medical talents. It comprehensively analyzes the current situation， existing problems， and training strategies of general practitioners and general practitioners in China， and seeks feasible solutions to provide reference for improving the quality of standardized training of general practitioners in China.

Key words： medical colleges； general medicine； standardized training for physicians； talent cultivation； diagnosis and treatment