劉 悅，徐曉涵，張津萌，石金杰，劉宏瀟

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（北京 100091）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（北京 100053）

干燥綜合征（Sj?gren syndrome，SS）是以外分泌腺發(fā)生慢性炎癥和組織破壞為主的自身免疫性疾病，常以明顯的口眼干燥為特征。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“燥痹”范疇，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常合并有多系統(tǒng)損害。當(dāng)SS患者出現(xiàn)明顯的血小板減少時，提示血液系統(tǒng)受損，臨床表現(xiàn)為黏膜出血、皮膚紫斑、女性月經(jīng)量多等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”范疇?！堆C論》集唐容川學(xué)術(shù)思想之大成，提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”治血四法，被后世醫(yī)家奉為治療血證的大綱。劉宏瀟教授宗唐容川學(xué)術(shù)思想，臨床靈活運(yùn)用治血四法治療SS 繼發(fā)血小板減少癥，療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 止血

SS 多因燥邪為患，灼傷人體陰液，使臟腑不榮，燥象叢生。燥有內(nèi)因和外因。因于外者，外感溫?zé)嵝岸荆紫确阜?，可有口干、鼻干等癥狀；肺衛(wèi)燥熱傳入氣分，可有壯熱、口渴等表現(xiàn)；氣分燥熱化火，內(nèi)陷營血，迫血妄行，則有肌衄等出血之象。因于內(nèi)者，先天稟賦不足，后天勞欲過度，使陰精暗耗，虛火內(nèi)生，灼傷血絡(luò)；或因嗜食膏粱肥厚之品而內(nèi)生痰濕，郁久化熱，痰熱互結(jié)，化為燥毒，擾動血分，迫血流溢；或肝氣郁結(jié)，郁而化火，火盛迫血妄行。

劉教授認(rèn)為SS 繼發(fā)血小板減少癥急性出血期，燥熱與燥火是重要病因，如《濟(jì)生方·吐衄》言“夫血之妄行也，未有不因熱之所發(fā)”，《血證論·吐血》云“火熱相搏則氣實(shí)，氣實(shí)則迫血妄行”。此時患者實(shí)驗(yàn)室檢查常顯示抗核抗體強(qiáng)陽性、高球蛋白血癥，究其原因，劉教授認(rèn)為火熱蘊(yùn)結(jié)成毒，煉液灼津，血液凝澀，致使血中出現(xiàn)大量自身抗體。臨床欲止其血，當(dāng)先清其熱、降其火，通過清熱解毒涼血以控制疾病進(jìn)展，方選犀角地黃湯加減。如遇腮腺腫大者，可加用普濟(jì)消毒飲清熱解毒散結(jié)；高熱者，加用白虎湯清氣分熱盛；低熱不退者，加青蒿、白薇、秦艽等清退虛熱；汗出較多者，加五味子、浮小麥等益氣斂汗。此外，無論是在急性出血期還是無出血表現(xiàn)的緩解期，劉教授均在辨證論治基礎(chǔ)上配伍止血專藥，如棕櫚炭、藕節(jié)、地榆、側(cè)柏葉、仙鶴草等，以快速止血或預(yù)防出血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［1-4］顯示，中藥止血藥能夠起到促進(jìn)凝血、增加血小板數(shù)量、快速止血的作用。

2 消瘀

凡有所瘀，無疑會阻滯氣機(jī)，壅塞脈道，久則新血不生，瘀滯成積，損耗氣血。對于SS 繼發(fā)血小板減少癥，亦當(dāng)消瘀活血，方能祛瘀生新，緩解病情。《醫(yī)學(xué)入門》載：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而血液為之流通?！盨S病久，燥邪侵入臟腑、經(jīng)絡(luò)，暗耗精血，瘀血內(nèi)生。SS 存在血液流變學(xué)的改變和微循環(huán)障礙［5］，與中醫(yī)學(xué)瘀血理論相似。唐容川認(rèn)為，凡離經(jīng)之血為瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，不通則痛，臨床可見關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利；瘀血阻絡(luò)，新血不循常道，血溢脈外，則見出血；瘀血不去，新血難生，久則氣血匱乏，氣虛無力推動血液運(yùn)行，加重血瘀，并出現(xiàn)神疲肢軟、倦怠乏力等氣血兩虛之象。

因此，燥邪所引起的瘀血既是病理產(chǎn)物，又是加重出血的病理因素。SS 繼發(fā)血小板減少癥屬瘀血內(nèi)阻者，除有出血癥狀外，還會表現(xiàn)出面色晦暗、肌膚甲錯、月經(jīng)色黑、舌有瘀點(diǎn)瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲、脈細(xì)澀等，方選血府逐瘀湯加減，或藥選當(dāng)歸、三七、牡丹皮、赤芍、丹參、川芎、雞血藤等活血化瘀之品。如遇燥瘀搏結(jié)、脈絡(luò)痹阻、絡(luò)息成積而致的淋巴結(jié)或腮腺腫大者，常配伍海藻、昆布、浙貝母、王不留行、穿山甲等軟堅散結(jié)、化痰消瘀。牡丹皮、三七等能促進(jìn)血小板生成，增加外周血小板數(shù)目，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能［6-7］；雞血藤的主要活性成分具有增加骨髓細(xì)胞數(shù)量、恢復(fù)外周血象的重要功能［8］。此外，即便患者沒有血瘀癥狀，劉教授也喜在方中配伍藥對當(dāng)歸-赤芍養(yǎng)血活血，柴胡-枳殼行氣活血，以防瘀血內(nèi)生；同時還注重在止血基礎(chǔ)上配伍活血之品，以達(dá)止血不留瘀之目的。

3 寧血

《血證論》提出“血之所以不安，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”，強(qiáng)調(diào)寧氣在寧血中的關(guān)鍵作用。五臟六腑之氣血以通暢為貴，氣血流通則五臟安和，百病不生。肝與脾胃調(diào)節(jié)一身之氣的升降出入，《血證論》言“以肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致郁，則血臟通暢”。SS 多由陰虛津虧或津液輸布失調(diào)導(dǎo)致一派干燥之象，而肝主疏泄、調(diào)暢氣機(jī)，氣化作用可促進(jìn)津液的生成，氣的升降出入運(yùn)動又可推動津液的輸布與排泄。且肝藏血，能夠化生血?dú)?，調(diào)肝有助于理氣養(yǎng)血。因此，預(yù)防與治療SS繼發(fā)血小板減少癥引發(fā)的出血，當(dāng)重視從肝論治，或疏肝理氣，或解郁瀉火，或補(bǔ)養(yǎng)肝血。

SS 多好發(fā)于女性。女子以肝為先天，若先天稟賦不充，后天經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)進(jìn)一步耗損肝血，則易受邪毒侵襲，或平素情緒急躁易怒，肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣不行血，致血脈瘀滯或血液不循常道，病久則氣郁化火，灼傷血絡(luò)，表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、皮膚紫癜、月經(jīng)量多等出血之象。臨床辨證為肝氣郁結(jié)者，常伴有胸脅少腹脹痛、乳房脹痛、咽中如有哽塞感、抑郁喜嘆息、月經(jīng)不調(diào)、脈弦細(xì)等表現(xiàn)，可用柴胡疏肝散加減，或選用柴胡、香附、郁金、佛手、玫瑰花等疏肝理氣之品；氣郁化火者，多伴有急躁易怒、頭痛目赤、大便干結(jié)、小便色黃或赤、脈弦數(shù)等癥狀，方選丹梔逍遙散加減。

劉教授認(rèn)為五臟的生理活動靠氣血營養(yǎng)，女子肝氣郁滯的病理基礎(chǔ)多為肝血不足。女子因先天生理特點(diǎn)常呈血虛狀態(tài)，血小板減少導(dǎo)致的出血會進(jìn)一步加重血虛，因此臨床針對女性患者應(yīng)注重補(bǔ)肝血以調(diào)肝氣。方中常配伍生地黃、白芍、當(dāng)歸、桑椹、女貞子、酸棗仁等養(yǎng)血柔肝之品以順肝之性，養(yǎng)肝之用。同時囑咐患者可用鹿角膠5 g、龜甲膠5 g、阿膠10 g，同紅棗、黃酒一同蒸化內(nèi)服，對于改善血虛狀態(tài)療效顯著。

4 補(bǔ)血

SS 繼發(fā)血小板減少癥多屬慢性病程，陰血長期耗損于外，血去氣傷，最終均會導(dǎo)致機(jī)體氣血兩虛、氣虛陽衰甚至陰陽兩虛。失血者，其所失之血有去無回。補(bǔ)其先后天之不足，脾腎并固，方能復(fù)舊善后，鼓動元?dú)猓泳徏膊∵M(jìn)展。

《血證論》載：“凡病血者……無不由于水虧，水虧則火盛?！蹦I藏真陰，為先天之本，主藏精，精血相互資生。腎精充足則陰血不虧，腎虛則精血無以化生。血小板是血液的主要成分，治療血小板減少癥當(dāng)以補(bǔ)腎為本。本病腎陰虧虛證常伴有耳鳴、腰膝酸軟、齒松發(fā)脫、眼干少淚或無淚、脈細(xì)等表現(xiàn)，臨床常采用左歸丸、二至丸加減，或藥選熟地黃、枸杞子、墨旱蓮、女貞子、山茱萸等滋水養(yǎng)陰，或鹿角膠、龜甲膠、豬脊髓等血肉有情之品填補(bǔ)精血；日久陰損及陽，伴有畏寒、小腹冷痛、下肢水腫、脈沉等癥狀者，可在補(bǔ)陰藥的基礎(chǔ)上，酌加淫羊藿、巴戟天、菟絲子、杜仲等溫補(bǔ)腎陽，激發(fā)腎中陽氣，腎陽溫煦則血行不瘀［9］，同時又可使“陰得陽生而泉源不竭”（《景岳全書》）。

《血證論》載：“五臟皆受氣于脾，故凡補(bǔ)劑，無不以脾為主?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“中焦受氣取汁，變化而赤是為血。是湯補(bǔ)心化血，以奉周身”。脾為陰中之至陰，主統(tǒng)血，固攝血液正常運(yùn)行于脈中。脾胃虛弱則生化乏源，氣失統(tǒng)攝，血行不利而溢出脈外。部分SS繼發(fā)血小板減少癥患者表現(xiàn)為反復(fù)出血，血色淡紅，或出血癥狀不明顯，而表現(xiàn)為神疲氣短、納少懶言、心神不安、痞滿腹脹、脈細(xì)等氣血兩虛的癥狀，治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，常用八珍湯加減補(bǔ)益氣血，或配伍黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、山藥等健脾益氣之品。脾胃健則津液敷布正常，氣血化生充足，血液循其常道，臟腑得以濡養(yǎng)。

5 四法合參，靈活立法

SS 繼發(fā)血小板減少癥或因火熱迫血妄行，或因虛火灼傷血絡(luò)而表現(xiàn)各種出血癥狀，或臨床出血癥狀不明顯，而表現(xiàn)出脾氣虛、腎陰虛甚至陰陽兩虛的虛象。瘀血是本病病理產(chǎn)物，同時也是加重病情的病理因素。因此，虛、火、瘀為本病病機(jī)關(guān)鍵。SS 繼發(fā)血小板減少癥病程長，病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，臨證當(dāng)細(xì)詢病史，詳觀癥狀，俱參舌脈，謹(jǐn)守病機(jī)，精確辨證?；蛳戎寡蛳妊a(bǔ)虛，不可拘泥其先后順序。然亦不可將四法割裂開來，四法應(yīng)相輔相成，融合使用［10］，以求止血而不留瘀，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血。兩法聯(lián)用或多法并而行之，攻補(bǔ)兼施，方能提高臨床療效。

6 驗(yàn)案舉隅

崔某，女，28歲。初診日期：2019年6月3日。

主訴：口干、眼干2年，發(fā)現(xiàn)血小板減少10 個月。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)眼干、有異物感，輕微口干、喜飲水，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予玻璃酸鈉滴眼液治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，且伴有腮腺反復(fù)腫大；10個月前無明顯誘因出現(xiàn)自發(fā)性牙齦出血、鼻腔有血痂，同時伴有四肢多關(guān)節(jié)游走性脹痛、雙手關(guān)節(jié)晨僵。相關(guān)檢查：血小板計數(shù)（PLT）32×109/L，抗SSA 抗體（+），抗SSB 抗體（+），抗核抗體（ANA）1：320（+），免疫球蛋白G（IgG）23 g/L，免疫球蛋白A（IgA）4.63 g/L；唇腺活檢病理示淋巴細(xì)胞灶≥1；腮腺造影（+）。

刻診：眼干，伴有磨砂感，哭泣時有眼淚；口干，進(jìn)干食需用水送服；皮膚干燥，有脫屑；鼻干，自發(fā)性牙齦、鼻腔出血，牙齦萎縮；雙下肢散在分布少量皮下瘀斑、顏色淡紅，四肢多關(guān)節(jié)游走性疼痛，雙手麻木、晨僵（持續(xù)30 min）；乏力明顯，常有心煩，月經(jīng)量多；納、眠可，大便溏，小便可；舌紅瘦、苔少，脈沉細(xì)。門診查PLT 39×109/L?，F(xiàn)服用醋酸潑尼松（15 mg/次，1 次/d），硫酸羥氯喹（200 mg/次，2次/d）。

西醫(yī)診斷：SS，血小板減少癥；中醫(yī)診斷：燥痹，血證；辨證：肝腎陰虛，血熱妄行；治法：補(bǔ)益肝腎，清熱涼血；方用犀角地黃湯合左歸丸、二至丸加減。

處方：水牛角粉30 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，炒白術(shù)15 g，生黃芪30 g，丹參15 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸12 g，知母12 g，半枝蓮15 g，仙鶴草30 g，側(cè)柏葉15 g，藕節(jié)30 g，龜甲6 g，生甘草6 g。每日1 劑，水煎服。繼服醋酸潑尼松和硫酸羥氯喹。

二診（6月17日）：PLT 43×109/L；患者藥后關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙手麻木顯著，下肢瘀斑減少；納、眠可，大便不成形；舌紅、苔薄黃。上方去枸杞子、藕節(jié)，加雞血藤30 g、茵陳30 g、藿香15 g。煎服法同前。繼服醋酸潑尼松和硫酸羥氯喹。

三診（7月1日）：PLT 65×109/L；患者7 d 前外感，現(xiàn)仍咳嗽，痰黏難咯，咽痛，晨起目眵多；雙下肢瘀斑基本消失，鼻腔未出現(xiàn)血痂，仍有牙齦出血；納、眠可，二便調(diào)；舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。處方調(diào)整如下：水牛角粉30 g，熟地黃12 g，生地黃12 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸12 g，知母12 g，半枝蓮15 g，仙鶴草30 g，側(cè)柏葉15 g，白花蛇舌草15 g，枸骨葉15 g，生黃芪30 g，生甘草6 g。煎服法同前。醋酸潑尼松減量（10 mg/次，1次/d），硫酸羥氯喹服法同前。

四診（7月29日）：PLT 88×109/L；患者咳嗽好轉(zhuǎn)，口干、眼干減輕，雙膝關(guān)節(jié)著涼后疼痛，時有乏力，皮膚黏膜無出血；7月26日月經(jīng)來潮，色深紅有血塊，量多；納、眠可，二便調(diào)；舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。方予四君子湯合二至丸加減：炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，牡丹皮15 g，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，雞血藤30 g，半枝蓮12 g，側(cè)柏葉12 g，仙鶴草30 g，枸骨葉15 g，生甘草6 g。煎服法同前。繼服醋酸潑尼松和硫酸羥氯喹。后患者規(guī)律復(fù)診，諸癥均有好轉(zhuǎn)。

按《素問·上古天真論》言女子“四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”，而本案女性28 歲卻表現(xiàn)出口干、眼干、出血、乏力等一派虛象。此乃先天稟賦不足，素體肝腎陰虛，感受燥毒，且歷經(jīng)每月月經(jīng)按時來潮，平素憂思多慮，肝氣郁結(jié)，進(jìn)一步暗耗精血，日久累及腎陰，陰虛津虧，孔竅失其濡潤則見口干、眼干；虛火灼絡(luò)可見牙齦、鼻腔出血，下肢瘀斑；肝腎精血不充，筋骨失其所養(yǎng)，可見四肢關(guān)節(jié)游走性疼痛；實(shí)驗(yàn)室檢查示IgG、IgA 高于正常值，此乃燥毒煉液灼津所致。治療上當(dāng)止血、補(bǔ)虛并施，以清熱涼血、補(bǔ)益肝腎為原則。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、墨旱蓮、女貞子滋陰潤燥，水牛角粉、知母、丹參、牡丹皮、半枝蓮清熱涼血，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，生黃芪、炒白術(shù)補(bǔ)中益氣，配伍止血專藥仙鶴草、側(cè)柏葉、藕節(jié)以快速止血，予血肉有情之品龜甲以補(bǔ)益精血。二診時患者雙手麻木顯著，加雞血藤以補(bǔ)血行血，舒筋活絡(luò)；觀患者舌紅、苔薄黃，考慮到正值夏季，濕邪較盛，對此劉教授喜用藥對茵陳?藿香。茵陳采集于初春生發(fā)之際，稟受少陽初生之氣，芳香透達(dá)而能宣濕開郁，藿香芳香而不猛烈，溫煦而不燥熱，二藥共奏芳香化濕、醒脾和胃之功，脾胃和則氣機(jī)斡旋得力。三診時患者外感風(fēng)熱，配伍白花蛇舌草清熱利咽。四診時患者諸癥均有好轉(zhuǎn)，但因其病程日久，耗傷正氣，且時有乏力，氣虛則攝血、行血功能失職，故見月經(jīng)量多、有血塊，因此在二至丸基礎(chǔ)上合四君子湯健脾益氣，以資生化。另外，患者每次就診，劉教授均不忘對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其樹立正確的態(tài)度對待疾病和生活，并囑咐其保持心態(tài)的平和、情志的舒暢，以達(dá)到氣血通暢，促進(jìn)康復(fù)。