劉 澤，秘智彤，劉 偉，周佳靜，侯愛(ài)畫

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（山東 濟(jì)南 250355）；2.煙臺(tái)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科（山東 煙臺(tái) 264001）

凡阻滯于經(jīng)脈、臟腑內(nèi)的血液以及離經(jīng)之血，均可稱為瘀血。瘀血治法頗多，如葉天士以絡(luò)脈理論指導(dǎo)瘀血的治療，獨(dú)創(chuàng)消瘀通絡(luò)法、降氣通絡(luò)法、辛潤(rùn)通絡(luò)法［1］；王清任將治血與治氣相結(jié)合，建立行氣活血、補(bǔ)氣活血、解毒活血等活血八法［2］。而與上述醫(yī)家不同的是，對(duì)于瘀血導(dǎo)致的疾病，張仲景善用下瘀血法進(jìn)行治療，如《金匱要略》所述“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰狀，是瘀血也，當(dāng)下之”。我們對(duì)張仲景所創(chuàng)不同下瘀血方劑的辨證特點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)分析，以供各位同仁隨證采擷。

1 緩下瘀血

1.1 下血止血止利——溫經(jīng)湯 溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，是治療沖任虛損之月經(jīng)不調(diào)或量多不斷、甚或崩中去血，以及半產(chǎn)瘀血停留、少腹急痛、手掌煩熱、唇口干燥、久不受孕等［3］的常用方劑，其核心病機(jī)即張仲景所述之“瘀血在少腹不去”，因此當(dāng)從瘀血論治。從其所言“曾經(jīng)半產(chǎn)”的病因來(lái)看，是瘀血未隨死胎排出所致，亦可擴(kuò)展為各種原因?qū)е碌酿鲅杞Y(jié)少腹，而婦人之經(jīng)血以下行為順，瘀血阻結(jié)沖任，理當(dāng)下之，故溫經(jīng)湯可以作為下婦人瘀血之方。

條文中所言“下利”，一者可以解釋為前陰下血，二者可以解釋為后陰下利［4］，二者的共同之處，都是不斷丟失體液。從溫經(jīng)湯方中藥物組成來(lái)看，則無(wú)論下血還是下利，都需要補(bǔ)虛收斂；從臨床應(yīng)用來(lái)看，此方應(yīng)用于前陰下血和后陰下利都可收效［5］。方中下瘀血藥物平和，不用大黃、桃仁、?蟲（即土鱉蟲）、水蛭等破血藥，而是選取當(dāng)歸、白芍、川芎、牡丹皮等活血藥，是因邪為瘀血而非干血癥瘕，痼結(jié)不深。同時(shí)用阿膠、麥冬、人參、桂枝、甘草、吳茱萸溫陽(yáng)補(bǔ)虛，止血、止利，既可以散結(jié)通瘀，又可以溫通經(jīng)脈、調(diào)補(bǔ)氣血［6］，所以將溫經(jīng)湯歸為緩下瘀血并止血、止利之方。

1.2 緩下癥塊——桂枝茯苓丸 桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，是治療婦人因癥痼阻礙而胎動(dòng)不安、漏下不止的方劑。黃元御言及此證，提出“癥痼不在子宮，所以受胎將及三月，胎氣漸大，與癥痼相礙，此后經(jīng)血被癥痼阻隔，不得滋養(yǎng)胞宮，是以漏下不止”［7］。桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、白芍、桃仁、牡丹皮組成，以方測(cè)證，此癥痼當(dāng)為瘀血。病因瘀血而起，故藥當(dāng)以活血逐瘀為基，并加桂枝溫通血脈，使得瘀血從經(jīng)水而去，故張仲景稱之為“下其癥”。然患者為孕婦，用藥過(guò)重，恐傷及胎元，故雖“素有癥病”，卻舍蟲類等強(qiáng)力逐瘀藥，改換為相對(duì)平和的白芍、桃仁和牡丹皮。血不利時(shí)易為水，其人沖任素有瘀血，水飲暗生，水瘀相摶，沖任氣逆，不得下充胞宮，則胎動(dòng)不安、漏下不止。故除下其瘀血之外，仍配以茯苓“瀉水而滲濕”［7］，止其動(dòng)悸而安胎元。此方改湯為丸，用法從小量開(kāi)始，逐步增加，亦有下癥而不傷胎之意，更示人對(duì)妊娠病證應(yīng)持慎重之法。如此運(yùn)用，可使癥消血止，胎元得安［8］，因此將其歸于緩下瘀血之劑。臨床更將桂枝茯苓丸主治范圍擴(kuò)大至多囊卵巢綜合征、慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥、婦科腫瘤等各種疾病中［9］。

1.3 緩下干血——大黃?蟲丸 大黃?蟲丸出自《金匱要略》，是治療五勞七傷、干血內(nèi)結(jié)的代表方劑。五勞（久視、久臥、久坐、久立、久行）七傷（食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷）雖病因各異，卻皆可引起腹?jié)M不食，究其根本，則歸因于勞傷日久，津枯血竭，化為瘀血。瘀血內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，脾失健運(yùn)，則腹?jié)M不能飲食。瘀血阻絡(luò)，血脈滯澀，則腹?jié)M，或腹痛；肝胃不和，則不能飲食［10］。后天之本損而不復(fù)，新血化生無(wú)源，加之五勞七傷耗血不止，故而血竭而干，癥見(jiàn)形體羸瘦、腹部脹滿、肌膚甲錯(cuò)、兩目黯黑、舌有瘀點(diǎn)、脈澀等。

干血非一日而成，且患者身體已然虛極，治療時(shí)本當(dāng)避免峻猛之藥，然干血不同于瘀血，如唐容川所言“既系干血，便與氣化隔絕，非尋常行血之品所能治也，故用諸蟲嚙血之物，以消蝕干血”［11］。綜合正邪兩端情況，應(yīng)攻補(bǔ)兼施，緩下干血。土鱉蟲、水蛭、虻蟲、蠐螬四味，味咸而走血，為張仲景善用的攻逐日久瘀血之蟲類藥?，F(xiàn)代藥理研究［12-14］表明，土鱉蟲、水蛭、虻蟲有顯著的抗凝和溶栓作用，故較之植物類活血藥對(duì)干血更具有針對(duì)性。除蟲類藥之外，方中仍用大黃、桃仁、干漆、白芍、黃芩5味植物類中藥活血化瘀清熱，一者可以輔佐蟲類藥攻逐瘀血，二者可治療非干血之瘀血，且通過(guò)諸藥之下瘀血，加之杏仁味苦制肺、令肺氣下行［15］，更能使干血、瘀血從大便而下。為防止攻下太過(guò)，新血化生無(wú)源，再以地黃、白芍、甘草酸甘化陰，補(bǔ)虛養(yǎng)血，以備生化。甘草亦可制約諸活血藥之走竄。諸藥制為蜜丸服用，則可避免虛體難以承受藥力，取緩中補(bǔ)虛、久久為功之意。故將大黃?蟲丸歸于緩下之類。

1.4 小結(jié) 緩下瘀血之劑，或因病勢(shì)較緩、結(jié)聚不甚，或因體弱妊娠、不耐峻伐，其配伍多以白芍、當(dāng)歸、牡丹皮、川芎、桃仁等活血化瘀類植物藥為主，取祛瘀不傷正之意。

若病程日久，干血牢固，因?qū)嵵绿撝畷r(shí)，則當(dāng)有藥不勝病之慮，藥力緩則沉疴難起，故可加用蟲類諸藥，作丸攻之，緩中有急，兼顧正虛邪實(shí)。且諸緩下之劑，以攻為主而又攻補(bǔ)兼施，既可除死血之停滯，又可補(bǔ)新血之不足，推陳而致新。

另外緩下瘀血之法中，又伍調(diào)氣之法。補(bǔ)中益氣有桂枝、人參、甘草之類，開(kāi)肺下氣如杏仁之流，后世如活血化瘀法代表醫(yī)家王清任所創(chuàng)諸活血方劑，更是將氣血并調(diào)思想發(fā)揮得淋漓盡致，此實(shí)可謂借氣行血之明鑒也。

2 急下瘀血

2.1 急下防變——下瘀血湯 下瘀血湯出自《金匱要略》，是治療產(chǎn)后腹痛以及月經(jīng)不利的方劑。雖然下瘀血湯是制藥為丸并煮丸為湯，但我們?nèi)詫⑵錃w于急下瘀血之類。其原因有三：一者條文中用于產(chǎn)后腹痛，病雖新起，但病變迅速，臍下瘀血立變干血，且服藥后即下新血如豚肝，說(shuō)明瘀血已結(jié)，故應(yīng)盡早干預(yù)；二者枳實(shí)、白芍等一般活血行氣藥無(wú)效，如若不以大黃、桃仁、土鱉蟲峻劑急攻，疾病遷延日久，干血由少變多，由軟變堅(jiān)，則極易演變成干血?jiǎng)谥C；三是方后要求頓服，亦是說(shuō)明病勢(shì)之急。先作丸者，不過(guò)是丸劑入陰分之力更強(qiáng)而已。故納下瘀血湯為急下之方，實(shí)乃急防其變也。

2.2 下膀胱血——桃核承氣湯 桃核承氣湯出自《傷寒論》第106條，是治療太陽(yáng)邪熱隨經(jīng)入里，結(jié)于膀胱血分導(dǎo)致的少腹拘急、小便不利、精神狂躁等的代表方劑。此證起病急，迅速結(jié)于血分，并且擾亂人的神志，所以當(dāng)急下其血。與抵當(dāng)湯證之邪熱瘀血結(jié)于下焦不同，條文所述之瘀就在膀胱，膀胱氣化不利，必然小便不爽，故不必同抵當(dāng)湯證一般再提及小便利與不利。此證較抵當(dāng)湯證病勢(shì)為輕，雖熱入其血，但其血可自下，下者愈，即可通過(guò)小便尿血的方式來(lái)排出瘀血。故而藥物上只用桃仁、大黃、芒硝瀉熱攻瘀，桂枝反佐，不在解表，不在溫補(bǔ)，而在理氣通陽(yáng)，通陽(yáng)即可行陰，理氣則能行血，血行而結(jié)散［16］。炙甘草調(diào)和諸藥，使全方祛邪而不傷正。但在應(yīng)用此方的時(shí)候首先要排除表邪的存在，有表先解表，否則以此方下血，外在邪熱未解，其熱隨經(jīng)再次傳入膀胱，病必不愈。

雖然此方《傷寒論》用于治療膀胱瘀血急結(jié)，但是臨證時(shí)不能拘泥于膀胱病變，凡符合熱結(jié)入血者，皆可用之［16］。假若膀胱結(jié)血太甚，少腹硬滿疼痛，或非由表邪傳變引起，且為病日久者，用此方雖然對(duì)癥，但是難免病重藥輕，難以中病，故曹穎甫認(rèn)為面對(duì)此種情況，用桃核承氣湯效而不能愈者，轉(zhuǎn)投抵當(dāng)湯，則可立竿見(jiàn)影［17］，故知兩湯并無(wú)絕對(duì)的病位之別，惟病勢(shì)輕重不同而已，臨證之際，可以此法為借鑒。

2.3 急下蓄血——抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸 抵當(dāng)湯與抵當(dāng)丸同出于《傷寒論》，由大黃、桃仁、水蛭、虻蟲4味藥組成，是以下瘀血之法治療蓄血證的代表方劑。所謂蓄血者，非僅瘀血，還有因瘀血而蓄積的正常血液，因此，較之單獨(dú)的瘀血證，蓄血影響范圍更廣，在癥狀上則以滿、脹、硬為主要表現(xiàn)，如“太陽(yáng)病篇”中太陽(yáng)蓄血之少腹硬滿。由于條文中所述病位在少腹，而膀胱亦位于少腹之處，所以當(dāng)與膀胱氣化不利鑒別。柯琴論曰：“膀胱為水府，血本無(wú)所容蓄者也，少腹者膀胱之室也，熱結(jié)硬滿，當(dāng)小便不利，而反利者是病不在膀胱之內(nèi)，而在少腹內(nèi)也，可知其隨經(jīng)之榮血，因瘀熱而結(jié)于少腹之里，而非膀胱之里也，故小便雖利，而硬滿急結(jié)，蓄血仍瘀于少腹也?！保?8］如果血蓄于膀胱，瘀血阻滯，必然影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致小便不利，甚至尿血。今小便自利，膀胱氣化正常，說(shuō)明蓄血不在膀胱，而在少腹部［19］，即下焦所在之處。

原文中雖未明言“急下”二字，此兩方卻同屬急下之方。抵當(dāng)湯證因邪熱急結(jié)三焦血分，起病迅速且能夠引起發(fā)狂、如狂、喜忘等神志變化，救治當(dāng)急，將其歸于急下之列，自不必說(shuō)。抵當(dāng)丸雖為丸劑，但用法卻同下瘀血湯一樣，需煎丸作湯，亦取湯劑蕩滌之功；且邪熱入結(jié)下焦血分，倘不急去其瘀，恐不日結(jié)成癥瘕，彼時(shí)再施重手，亦是醫(yī)之誤也，故此亦當(dāng)急下。

抵當(dāng)湯證和抵當(dāng)丸證的區(qū)別之處，在于抵當(dāng)湯證為邪熱明顯、有較早出現(xiàn)的神志異常，故4 味藥直接入煎劑，清熱與下血并重，瘀熱去則心定神安。而抵當(dāng)丸證為尚未出現(xiàn)急性的神志異常，且此方用法獨(dú)特，水蛭、虻蟲、桃仁、大黃4味搗碎為丸，再以水煮丸作湯，并強(qiáng)調(diào)“不可余藥”。“不可余藥”多被認(rèn)為是不可過(guò)度投用峻下瘀血之藥，或不可使用其他藥劑［20-22］。但我們認(rèn)為，“不可余藥”是指連湯帶渣同服。我們課題組臨床上發(fā)現(xiàn)，以書中所載之法制作并煎煮嘗服該藥后，覺(jué)其氣味腥臭異常，慮患者難免有棄渣飲汁之嫌，如此則藥力大削。“味厚者為陰”“味厚則泄”，連湯帶渣，其咸腥之味更厚，且服用時(shí)能夠?qū)⑺幹谐煞指玫奈?，更能發(fā)揮泄瘀下血之效［23］，蓋丸證輕于熱而重于瘀也。

2.4 下水與血——大黃甘遂湯 大黃甘遂湯出自《金匱要略》，是治療水血互結(jié)于血室而導(dǎo)致的少腹?jié)M大的方劑。方由四兩大黃、二兩甘遂、二兩阿膠組成，雖有阿膠養(yǎng)血止血，但大黃、甘遂用量頗大，并需一次性頓服，可見(jiàn)藥力峻猛、作用迅速，且原文指出服后“其血當(dāng)下”，故而將其歸為急下瘀血之方。但此方所下，非獨(dú)瘀血，還有停水留飲，以“水與血俱結(jié)”故也。且此證之少腹?jié)M，又不同于抵當(dāng)湯證之類由純粹瘀血所結(jié)導(dǎo)致的少腹硬滿，而是少腹膨大如敦、按之柔軟且無(wú)空虛之感。所以然者，當(dāng)責(zé)之停水留飲，而停水留飲又因瘀血而生，婦人產(chǎn)后“亡陰血虛，陽(yáng)氣獨(dú)盛”，血因此而結(jié)，血不利則為水，故而見(jiàn)此諸癥。關(guān)于“血室”的部位，見(jiàn)解不一，既有醫(yī)家認(rèn)為血室是肝的別稱，也有醫(yī)家認(rèn)為是胞門、子戶、子宮、沖脈［24］，然而無(wú)論“血室”是在何部位當(dāng)中，只要其病機(jī)是血瘀水停、水血互結(jié)的，都可以此方下之［25］。

2.5 泄瘀逐膿——大黃牡丹湯 大黃牡丹湯出自《金匱要略》，是治療急性腸癰的代表方劑。邪熱急結(jié)腸道，津液血液皆受煎熬，煉為瘀膿，阻于經(jīng)脈，故見(jiàn)腹部腫痞，按之即痛，發(fā)熱、惡寒、汗出。因其病位在腸，疼在少腹，而胃腸之氣以通降為順，且《內(nèi)經(jīng)》云“其下者，引而竭之”，故而當(dāng)以通下立法。然而其病因乃是膿和瘀血，非宿食、糞便之類，所以并不適合用承氣湯，而是應(yīng)專于泄瘀逐膿。方中大黃并不后下，效不在通便，而是取其下瘀血之意，配合牡丹皮、桃仁，力在逐瘀；冬瓜子配合芒硝之“破留血，腹中痰實(shí)結(jié)搏”，意在排膿。諸藥配合，膿血?jiǎng)t下。故而將大黃牡丹湯歸為急下瘀血之泄瘀逐膿方。

原書條文中“可下”與“不可下”之別，張仲景以脈區(qū)別，然我們細(xì)究腸癰病因、脈象以及不同階段病機(jī)的變化，可以得知膿未成之時(shí)，病機(jī)為糞便壅滯腸道，腸道傳導(dǎo)失司，脈遲緊即為佐證。此時(shí)癰膿未成，害人者惟宿便爾，以承氣湯類下之即可，便中帶血者，當(dāng)為宿便損傷腸絡(luò)所致。而膿成之時(shí)，則以膿血壅滯血脈為主，故脈見(jiàn)洪數(shù)。當(dāng)已成膿之后，反曰不可下之，試問(wèn)其膿作何處置？故當(dāng)以泄瘀逐膿為要［17］，膿瘀去時(shí)，宿便亦隨之而去。條文言之“不可下”，是指不能單純用承氣湯之類通瀉大便，而非不可用下法，方后所言“有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”，亦為明證。

2.6 急下瘧母——鱉甲煎丸 鱉甲煎丸出自《金匱要略》，是治療瘧病經(jīng)月不解，瘧母結(jié)于脅下的代表方劑。《張氏醫(yī)通》言：“瘧母者，頑痰挾血食而結(jié)為癥瘕?！贝瞬》仟?dú)有瘀血，還存在痰濁、食積，三種有形之邪結(jié)聚脅下，非以下法通瀉而不能去。仲景自述此病當(dāng)“急治之”，究其原因，可分為病、藥兩端。癥瘕初結(jié)，病雖重而易愈，為防生他變，故當(dāng)急下，且從現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)此方的應(yīng)用來(lái)看，此證與今之肝纖維化、肝硬化、肝癌等病相似［26］，故拖延越久，治愈幾率越是渺茫。用藥則綜合鱉、蟲、草木等25 味藥成“金匱第一大方”，用以破血?dú)庵幗Y(jié)，攻血分之氣結(jié)［27］，并有大黃、赤硝、葶藶子、厚樸急瀉邪于下；桂枝、人參、干姜雖有護(hù)中之用，然走而不守，更偏于助氣而行血，通陽(yáng)以化陰，使攻伐之效倍增；阿膠一味滋養(yǎng)陰血，以備邪氣去而正氣生。本方制為丸劑，卻非作緩下之用，實(shí)乃取丸藥味厚入陰、泄陰之效。藥材作丸全部吞服，則藥力的吸收更完全，于有形之邪作用更突出，下堅(jiān)消癥之功更顯著。此非湯劑之所能比，乃悟不可囿于俗論而謂之丸劑不堪急下也。故而將鱉甲煎丸歸為急下之列，下其瘀血、痰濁、食積之摶結(jié)也。

2.7 小結(jié) 急下之劑，因疾病暴作，或傳變迅速，或?yàn)椴∪斩?、癥狀顯著劇烈，其組方用藥則較多專于峻藥攻伐，應(yīng)用如土鱉蟲、水蛭、虻蟲、桃仁、大黃之類，大刀闊斧，此時(shí)正氣未傷而邪氣盛實(shí)，急去其邪以扶正防變。

湯者蕩也，丸者緩也，世所共知，治此急結(jié)之血，本當(dāng)以湯藥攻之，而仲景所論急下瘀血方中，湯劑固然占多，丸藥亦有一席之地。結(jié)合上文之論，當(dāng)知?jiǎng)┬筒⒎且欢w現(xiàn)緩急之別。作丸急下，一者可防藥力太過(guò)而傷正，二者較之湯劑，其更專于泄陰破堅(jiān)，瘀滯重而邪熱輕之時(shí)，此法頗可一試。

上述方劑，以急下瘀血為主，然瘀血一生，他邪雜至，似水飲、痰濁之類，與血相搏，合為一處。所以然者，血為陰，所載者，乃精、氣、津、液。故而血行一澀，五者同滯，進(jìn)而生瘀、生痰、生飲、生膿。若見(jiàn)瘀血與兼邪同在，則應(yīng)一并下之，如大黃甘遂湯之下血與水、大黃牡丹湯之下血與膿、鱉甲煎丸之下血與痰食，不然則諸邪相互糾纏，病必難除。

3 總結(jié)分析

瘀血可由氣虛、氣滯、血寒、血熱、外傷等因素形成，初起血流不暢，后漸成瘀血，再后可為干血癥瘕，亦有立成積聚者，不可不察。張仲景治療瘀血證，突出一個(gè)“下”字。我們認(rèn)為，并非使用瀉下之藥才屬下法，否則桂枝茯苓丸則不能言“下其癥”。瘀血為有形之邪，汗之不可解者，非水也；吐之不可解者，非痰、食積也；欲解之途，惟下而已。我們認(rèn)為，今之所言活血化瘀、破血逐瘀、益氣活血諸法，凡可使瘀血從下排出者，皆可視為下瘀血法的延伸。

瘀血從下排出的途徑可歸結(jié)為三種：一為從小便而去，如桃核承氣湯；二為隨經(jīng)血而去，此適用于婦科疾病，如桂枝茯苓丸、溫經(jīng)湯；三為從大便而去，此途徑不僅原書條文記載最多，而且臨床上也較前兩者更常見(jiàn)，如抵當(dāng)湯、大黃牡丹湯、下瘀血湯等。臨床應(yīng)用時(shí)，既可視為用藥取效的標(biāo)志，也可用作藥味增減、藥量進(jìn)退的依據(jù)。同時(shí)應(yīng)提前告知患者服藥后排泄物的變化，避免因恐懼而拒絕繼續(xù)用藥。

仲景在下瘀血方劑藥物的選擇中，尤重大黃?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。大黃不后下，則其首要、主要作用，是主瘀血、血閉，而非導(dǎo)瀉之用。故張仲景于血證中每每用之，既可破除血閉，又可去除留飲、宿食等兼邪，并能導(dǎo)諸般邪氣從水谷道而出，一石三鳥。在借氣行血上，則善用桂枝，或加人參、干姜、甘草之類，雖用補(bǔ)益，卻走而不守、補(bǔ)而不滯，使氣行而血行，加速瘀血排出；且這些藥物可防止苦寒藥攻伐敗損胃氣，護(hù)正的同時(shí)，也能讓藥效更好地發(fā)揮。

緩下、急下方劑的選擇，劑型的選擇，必須從患者和病情兩方面綜合考量。但從二者的比例上來(lái)看，后者占比更重。由此推知，瘀血致病之初，以急證多見(jiàn)，倘不及時(shí)醫(yī)治，則往往有結(jié)癥成瘕之變，因?qū)嵵绿?，大?shí)致羸，也在預(yù)料之中。故對(duì)待瘀血諸證，應(yīng)迅速抓住時(shí)機(jī)，所謂“知機(jī)之道者，不可掛以發(fā)，不知機(jī)道，扣之不發(fā)”，當(dāng)下則下，當(dāng)發(fā)必發(fā)。如此，方可祛邪存正，使得“五臟元真通暢，人即安和”矣。