劉永秀，陳瀟予，陳 曦，高 蕾

長春中醫(yī)藥大學(xué)（吉林 長春 130117）

肝性腦?。╤epatic encephalopathy， HE）是由急性、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈-體循環(huán)分流異常所致的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、輕重程度不同的神經(jīng)精神異常綜合征［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為HE 的主要發(fā)病機制之一為氨中毒學(xué)說。因腸道與肝臟通過腸-肝軸特殊的生理結(jié)構(gòu)密切相連，故便秘是肝性腦病發(fā)病的常見誘發(fā)因素之一。目前治療HE 主要以降血氨為主，常以口服乳果糖降低腸道內(nèi)pH 值，同時促進腸蠕動，保持大便通暢，減少血氨的吸收。

HE 可歸屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”“積聚”“黃疸”“神昏”等范疇，辨證治療?？扇〉昧己玫寞熜А堝a純言“舉凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血諸證，西人所謂腦氣筋病者，皆與肝經(jīng)有涉”，又曰“大便不通……而肝火之上升，沖氣之上沖……當以通其大便為要務(wù)，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”［2］。外感邪毒、情志內(nèi)傷、飲食酒傷及誤用藥物等均可損傷肝臟，致其疏泄、藏血等功能失職，氣血運行不暢，邪毒郁久化熱化瘀，蘊結(jié)于腸腑，腸腑不通，其濁毒循肝經(jīng)上逆于腦，損傷腦絡(luò)?！额愖C治裁》載“凡上升之氣，皆由肝出”［3］，肝之疏泄、藏血功能恢復(fù)，其氣血暢達，向下助濁毒從腸腑排出，向上使清陽之氣濡養(yǎng)腦腑［4］。

1 腸?肝軸與“肝通陽明”

1.1 腸-肝軸 相關(guān)文獻［5］提出腸-肝軸的概念，指出基于肝與腸道之間特殊的解剖、生理關(guān)系，肝病可導(dǎo)致腸道功能失調(diào)，腸道功能受損亦會導(dǎo)致肝病進展；而肝硬化血流動力學(xué)改變可引起腸道分泌、吸收、運動、屏障、循環(huán)等方面功能障礙，腸道細菌的腐敗產(chǎn)物及有毒物質(zhì)入肝又加重肝臟負擔。有研究［6］表明，肝硬化患者腸道菌群及腸道微環(huán)境改變與HE 的發(fā)生密切相關(guān)，HE發(fā)病的氨中毒機制，正是基于腸道產(chǎn)氨增加，且肝臟清除氨的機能減退。

1.2 “肝通陽明” 中醫(yī)學(xué)認為，木曰曲直，肝屬木，具升發(fā)、條暢之性，主疏泄，暢達全身氣機；金曰從革，大腸屬金，具肅降、收斂之性，有清潔肅降及傳導(dǎo)糟粕之力［7］?！端貑枴ち?jié)藏象論》載：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！保?］故大腸得肝木疏泄方行，此即“土得木而達”之義?！端貑枴び駲C真藏論》載：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝；氣舍于其所生，死于其所不勝?！保?］上述指出疾病的發(fā)生及發(fā)展皆與五臟的“母子”“乘侮”關(guān)系有關(guān)。肝木病可牽連脾土，脾土功能失職進一步影響大腸燥金；又因大腸通于土氣，肝木病可直接影響大腸。再者，大腸手陽明之脈絡(luò)肺，肝足厥陰之脈貫膈注肺，肝與大腸雖無直接經(jīng)脈相連，但通過肺脈相關(guān)。又陽明為闔，厥陰為闔，兩經(jīng)相闔，共主精血氣化相通，二者相通實為臟腑氣化相通［9］。故而肝與大腸在功能上勢必相關(guān)，病理上又會相互影響?！夺t(yī)學(xué)入門》首次提出肝與大腸相通，且明確肝病治法應(yīng)疏通大腸，大腸病應(yīng)平肝經(jīng)［10-11］。由此可知，“肝通陽明”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸-肝軸有異曲同工之妙。

2 基于“肝通陽明”探討桃核承氣湯辨治肝性腦病

桃核承氣湯出自《傷寒論》：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！保?2］其湯證病機為太陽經(jīng)邪不解，隨經(jīng)入腑，邪熱與血互結(jié)于下焦，日久化瘀化熱，影響下焦臟腑機能，濁毒之邪排除無門，上擾于神明，則見如狂、發(fā)狂等精神癥狀?！堆C論》載：“內(nèi)有瘀血，停積不行，大便閉結(jié)，或時通利，仍不多下，所下之糞又帶黑色，腹中時時刺痛……宜用桃核承氣湯治之?！保?3］血蓄于下焦肝，肝之疏泄、藏血功能失職，肝與大腸相通，大腸傳導(dǎo)無力，腸道失于營血濡養(yǎng)，則腑氣不通，濁毒循肝經(jīng)上擾，損傷腦絡(luò)；簡言之，血蓄于肝、腸肝失調(diào)、濁毒上擾、損傷腦絡(luò)為HE 的病機關(guān)鍵。臨床上肝病患者常見面色晦暗、肌膚甲錯、肝掌、蜘蛛痣等體征，甚至并發(fā)便血、吐血等，此皆下焦蓄血之明證。本病病位涉及肝、腸腑及腦絡(luò)，當以桃核承氣湯疏肝通瘀、潤腸通腑泄?jié)幔瑒t濁毒有所出，腦腑清明。

2.1 從“肝通陽明”角度分析肝性腦病的病機

2.1.1 闔機不利，金木不和，血不潤腸 唐宗海言：“大腸傳導(dǎo)，全賴肝疏泄之力，以理論，則為金木交合，以形論，則為血能潤腸，腸能導(dǎo)滯之故，所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結(jié)也。大腸病如痢癥、腸風(fēng)、秘結(jié)、便毒等，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也。”［13］簡言之：肝主疏泄，助大腸傳導(dǎo)；肝所藏之血，助大腸導(dǎo)而通之。肝為厥陰風(fēng)木，大腸為陽明燥金，厥陰與陽明皆屬闔機，厥陰闔機主氣機升降、司陰血潛藏，陽明闔機主受納通降。若厥陰闔機不利，氣機升降失調(diào)，陰血失于潛藏，則直接影響陽明闔機。血蓄于肝，厥陰肝闔機不利，失于疏泄，氣機失于暢達，其氣不能向下助陽明大腸傳導(dǎo)；陰血失于潛藏，血不潤腸，腸道蠕動功能降低，糟粕不下，壅滯腸道，則腑濁之氣循肝經(jīng)上擾于腦，而見神志癥狀。

2.1.2 木土相制，傳導(dǎo)失職 《金匱要略》載：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”［14］陳士鐸曰：“欲開大腸之閉，必先瀉肝木之火，則肝氣自平，不來克土，胃脾之津液，自能轉(zhuǎn)輸于大腸，而無阻滯之苦矣?！保?5］周學(xué)海言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能條暢而不病?！保?6］由上可知，大腸之傳導(dǎo)，依賴于肝氣之暢達、中焦脾胃津液之濡潤，且大腸之傳導(dǎo)乃胃降濁功能的延續(xù)，故而肝主疏泄，可暢達中焦脾胃之氣機，向上助脾之運化以化精微之物濡潤腸道，向下助胃之降濁以促進腸道通而不滯，即“土得木而達”。血蓄于肝，失于疏泄，中焦脾胃氣機升降失調(diào)，脾失健運，尚不能濡潤腸道，胃失降濁乃致腸道失于通降之力，則穢濁之氣循肝經(jīng)上逆于腦，神明受擾。

2.1.3 木火刑金，腸道阻滯 《本經(jīng)疏證》云：“蓋肺不得肝膽之陽上暢，則無以使陰下歸，復(fù)其升降之常。”［17］《血證論》載：“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！保?3］且上文提及“肝通陽明”基于肝、大腸均與肺經(jīng)相連。因此，肝病可影響肺，進而影響大腸。肺降需肝膽之氣相助，肝左升，肺右降，二者升降協(xié)調(diào)，維持全身氣機之通暢及氣血之調(diào)和。肺與大腸有經(jīng)脈相連，二者互為表里之臟腑，生理、病理相互影響。肺肅降助大腸傳導(dǎo)，調(diào)水道以濡潤腸道，使糟粕通而不滯。血蓄于肝，肝失疏泄，致肺失肅降，水道失于通調(diào)，終而導(dǎo)致大腸糟粕不下，內(nèi)升濁氣，上擾于腦。

2.1.4 魂魄失養(yǎng) 《靈樞·本神》曰“肝藏血，血舍魂，肺藏氣，氣舍魄”，又言“魂傷則狂忘不精，魄傷則狂，狂者意不存人”［18］?！额惤?jīng)·藏象類》云：“神之為義有二，分言之，則陽神曰魂，陰神曰魄?！保?9］由上知，肝血滋養(yǎng)魂，肺氣濡養(yǎng)魄，神與魂魄密切相關(guān)，腦為元神之府，若魂魄失養(yǎng)，勢必內(nèi)擾神明而發(fā)為神志病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》載：“肺藏魄，肛門上通于大腸，大腸與肺為表里，故亦可稱之曰魄門?！保?0］肺與大腸相表里，大腸腑氣不通，影響肺氣宣降。血蓄于肝，肝不藏血，肝魂失養(yǎng)。肝通陽明，血蓄于肝，大腸傳導(dǎo)阻滯，肺氣失宣，影響肺魄，肝魂失養(yǎng)，肺魄不寧，則發(fā)為狂證。

2.2 桃核承氣湯治療肝性腦病之藥物配伍規(guī)律 桃核承氣湯原方組成為桃仁（五十個，去皮尖）、大黃（四兩）、桂枝（二兩，去皮）、甘草（二兩，炙）、芒硝（二兩）。本方由調(diào)胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。調(diào)胃承氣湯調(diào)和胃氣，通腸下便；桃仁伍桂枝能入肝理氣化瘀。諸藥配伍，共奏疏肝通瘀、潤腸通腑泄?jié)嶂Α?/p>

2.2.1 桃仁伍桂枝疏肝絡(luò)、調(diào)闔機、宣肺氣、和氣血恢復(fù)肝的疏泄機能，使厥陰闔機開合有度，乃治療本病之關(guān)鍵?！侗静莩缭份d：“桃色先青后紫，其味甘酸，稟木氣也，其仁亦主疏肝，主治瘀血血閉，疏肝氣也?！保?1］桂枝味辛、甘，性溫，味辛而入肺也。黃元御言：“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達榮郁……升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆……入肝膽而散遏抑?！保?2］由上知，桂枝與桃仁皆能疏肝，二者屬相使之配伍，以桂枝輔以桃仁加強其疏肝化瘀之效，另桂枝入肺也，在調(diào)肝同時，亦能恢復(fù)肺之宣肅。如此肝疏泄正常，厥陰闔機開合有度，氣血調(diào)和，則大腸糟粕通而不滯。

2.2.2 桃仁配芒硝、大黃化瘀潤腸通腑 恢復(fù)肝的藏血機能，蕩滌腸中糟粕，乃治療本病之重要條件?！端幤坊x》載：“桃仁，味苦能瀉血熱，體潤能滋腸燥。若連皮研碎多用，走肝經(jīng)，主破蓄血，有去瘀生新之功，若去皮搗爛少用，入大腸，治血枯便閉，血燥便難，以其濡潤涼血和血，有開結(jié)通滯之力。”［23］《本草從新》謂大黃“入足太陰、手足陽明、厥陰血分，其性沉而不浮，其用走而不守……用以蕩滌腸胃，下燥結(jié)而除瘀熱，治……發(fā)熱譫語……二便不通”［24］?！侗静莘纸?jīng)》載：“芒硝……可潤燥軟堅，下泄除熱，蕩滌胃腸之實熱?！保?5］由上知，桃仁助肝恢復(fù)藏血機能，以潤大腸，助糟粕排出；大黃與芒硝相伍，既可祛瘀，又能瀉熱通腑，屬相須為用，桃仁配以芒硝、大黃則使化瘀通腑之力倍增。

2.2.3 桂枝合甘草以補土疏木 《本經(jīng)疏證》記載桂枝作用有六，其一為補中［17］?！侗静荼阕x》言：“甘草色黃味甘屬土，為脾胃之正藥，能補諸虛，善解百毒?！保?6］張志聰認為桃核承氣湯中桂枝配甘草“以資中焦之精”［21］。如前文所述，桂枝入肝膽而散遏抑，故桂枝配甘草可補中土而疏肝木。

綜上，各藥相伍而用，各司其職，既能疏肝祛瘀兼以宣肺，又能和胃潤腸通腑，故以桃核承氣湯治療HE可謂藥證相應(yīng)，故常取效。

3 桃核承氣湯治療肝性腦病的臨床研究現(xiàn)狀及優(yōu)勢

王昊［27］認為“通腑瀉熱、活血散瘀、化痰開竅”是治療HE 的關(guān)鍵，且通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，桃核承氣湯可有效降低血氨水平，改善患者精神狀態(tài)。段秋雯［28］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用桃核承氣湯治療輕微型HE（瘀熱互結(jié)型），可明顯改善患者大便秘結(jié)及神志癥狀。除桃核承氣湯外，其他承氣湯類方對治療HE 也可起到一定的作用。如有研究［29-30］表明，加味小承氣湯、大承氣湯保留灌腸能降低患者血氨水平。本研究團隊基于以上臨床研究結(jié)論并結(jié)合多年實踐經(jīng)驗認為，桃核承氣湯用于治療HE 的臨床療效優(yōu)于僅具有通下陽明腑實作用的承氣湯，今后可通過大樣本、多中心的臨床對照研究進一步比較二者的療效。

近年來諸多臨床研究表明，基于通腑、保肝、開竅法治療HE 也可取得一定療效。如廖冰靈等［31］給予輕微型HE 患者新清開方口服后，能提高其認知能力，改善肝功能、血氨水平等。邊倩等［32］應(yīng)用通腑降濁湯聯(lián)合乳果糖治療熱擾心神型HE 患者，可改善患者腸黏膜屏障功能及肝功能。陳舒婷等［33］使用復(fù)方大黃煎劑保留灌腸治療HE 患者，可明顯降低血氨水平，促進肝功能恢復(fù)。范銘興等［34］發(fā)現(xiàn)安宮牛黃丸聯(lián)合醒腦靜注射液可明顯降低HE 患者血氨水平，改善肝功能。總之，HE 的中醫(yī)藥治療手段不斷豐富，臨證時可據(jù)患者脈證靈活而用。

4 結(jié)語

HE 的發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段有一定的局限性。通過對中醫(yī)“肝通陽明”的認識，發(fā)現(xiàn)其與西醫(yī)腸-肝軸有異曲同工之處，基于此理論分析得出，肝性腦病的病機關(guān)鍵為腸肝失調(diào)、毒損腦絡(luò)，可以桃核承氣湯疏肝通瘀、潤腸通腑泄?jié)岫@佳效，可謂標本兼治，值得在臨床上推廣應(yīng)用。