覃書穎，蘇 靜，韋成玉，陳志芬，劉泳麗，李劉貞，雷龍鳴

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變及軟骨下骨骨質(zhì)增生為主要病理特征的一種慢性關(guān)節(jié)炎，其臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等［1］。KOA 發(fā)病率高且發(fā)病機制復(fù)雜，目前認(rèn)為與年齡、肥胖、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、居住環(huán)境等因素密切相關(guān)，該病若得不到及時治療嚴(yán)重者將導(dǎo)致殘疾，因此如何防治KOA 已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題［2］。對早中期KOA 患者來說，非手術(shù)療法是首選的治療方案，主要包括物理療法和藥物療法。研究表明，KOA 的治療藥物多以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素為主，但都存在一定局限性［3］。如非甾體類抗炎藥雖可有效鎮(zhèn)痛和抗炎，但長期使用會增加胃腸道不適、急性腎損傷、心血管損害等并發(fā)癥的風(fēng)險，而關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素通常只能提供一個短暫的緩解期［4］。因而尋找安全有效、價格低廉、副作用小的KOA 治療藥物是當(dāng)前重要的研究方向。

近年來，中藥治療KOA 取得一定的進展。臨床研究表明，中藥藥性溫和用于防治KOA 可減輕患者的不良反應(yīng)，改善膝關(guān)節(jié)活動受限或疼痛的癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。諸多基礎(chǔ)實驗從分子機制方面著手，證實了中藥對于KOA 具有抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)軟骨代謝平衡、改善局部微循環(huán)、發(fā)揮鎮(zhèn)痛等作用?；诖?，本文查閱近5年國內(nèi)外中藥治療KOA 相關(guān)文獻，并根據(jù)中藥藥性將單味中藥分為活血化瘀、清熱、祛風(fēng)濕、補虛以及其他類中藥，歸納總結(jié)中藥治療KOA 的作用機制，旨在從中發(fā)現(xiàn)新的思路和方向。

1 中醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”等范疇。中醫(yī)醫(yī)家主流認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實之證，《古今醫(yī)鑒》謂“痹因元精內(nèi)虛，腎陽不足，感受外邪，不能祛散，博于經(jīng)脈，留于關(guān)節(jié)或內(nèi)注筋骨所致”。總括肝腎虧虛，正氣不足是KOA 發(fā)病的根本原因?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。由此表明風(fēng)、寒、濕三邪為KOA 發(fā)病的誘發(fā)因素。中醫(yī)提出“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此認(rèn)為KOA 的病因病機在于肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，易受風(fēng)寒濕邪侵襲而致氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻。基于此，KOA 的中醫(yī)證型可概括為：氣滯血瘀型、風(fēng)寒痹阻型、濕熱蘊結(jié)型以及肝腎虧虛型［5］。故本病的治療法則提倡標(biāo)本兼治，應(yīng)從活血化瘀、散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、清熱利濕、補益肝腎等方面進行論治。

2 中藥治療膝骨關(guān)節(jié)炎

2.1 活血化瘀藥

2.1.1 姜黃 姜黃具有破血行氣、通絡(luò)止痛的功效。姜黃素是提取于姜科姜黃屬植物姜黃的根莖中的多酚類物質(zhì)，其藥理作用分為抗炎、抗誘變和抗癌活性等［6］。Yan 等［7］發(fā)現(xiàn)KOA 軟骨細胞的炎癥和分解代謝反應(yīng)與Toll 樣受體4 （TLR4）的激活有關(guān)，姜黃素可下調(diào)滑膜組織中TLR4 及其下游核轉(zhuǎn)錄因子-κB （NF-κB）p65 蛋白和基因的表達，抑制滑膜炎癥。在大鼠KOA 模型中，姜黃素能提高大鼠疼痛閾值，增加關(guān)節(jié)軟骨厚度，促進壞損的關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)［8］。同時，姜黃素能通過激活細胞外信號

調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（ERK1/2）信號通路和抑制蛋白激酶B（Akt）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路誘導(dǎo)軟骨細胞自噬增強以維持軟骨穩(wěn)態(tài)，保護軟骨細胞免于亞致死損傷［9］。此外，姜黃素還可從多個方面發(fā)揮抗KOA 的功效：通過介導(dǎo)Wnt/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）信號通路減少軟骨細胞凋亡［10］，促進軟骨細胞增殖［11］；通過抑制NF-κB 信號傳導(dǎo)降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的表達以減輕軟骨細胞外基質(zhì)降解［12］，通過激活Janus 激酶2/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子3 信號通路增加軟骨細胞線粒體抗氧化應(yīng)激的能力［13］。

2.1.2 川芎 川芎具有活血通絡(luò)、化瘀止痛的功效，是骨傷科常用的中藥之一。川芎嗪是是從川芎中提取的生物堿類活性物質(zhì)，能擴張血管，改善組織微循環(huán)，可用于KOA 的治療［14］。研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪可減輕KOA 大鼠炎癥反應(yīng)，猜測其機制可能與下調(diào)血管內(nèi)皮因子（VEGF）的表達水平以抑制血管新生有關(guān)［15］。有學(xué)者通過實驗進一步驗證上述猜想：經(jīng)川芎嗪灌胃后，KOA 大鼠軟骨內(nèi)靶向VEGF的抗血管生成基因mi R-20b 的表達水平上調(diào)，抑制了VEGF mRNA 的表達，從而抑制關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)血管新生［16］。另外，川芎嗪能促進木瓜蛋白酶誘導(dǎo)的KOA 大鼠軟骨組織中骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 和Smad1蛋白二者基因含量表達，從而促進蛋白聚糖和Ⅱ型膠原表達量的升高，加快軟骨的修復(fù)過程［17］。

2.1.3 牛膝 牛膝具有補肝腎，強筋骨，逐瘀通經(jīng)的功效，可抗炎、抗氧化、抗凋亡，在KOA 的治療中起重要作用［18］。研究表明牛膝總皂苷對KOA 兔表現(xiàn)出較好的治療效果，表現(xiàn)為緩解兔膝關(guān)節(jié)活動度，減輕其滑膜炎癥，推斷其治療機制與降低膝關(guān)節(jié)滑膜液中炎癥因子、趨化因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等細胞因子水平有關(guān)［19，20］。馬篤軍等［21］將牛膝總皂苷灌胃于KOA 兔模型，6 周后于電鏡下觀察到實驗組較空白組、對照組細胞活力增強，細胞數(shù)量增加；TaqMan 實時熒光定量PCR 檢測結(jié)果顯示：Ⅱ型膠原mRNA 表達升高，低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）、VEGF mRNA 表達降低，提示牛膝總皂苷是通過抑制HIF-1α 信號通路提高軟骨細胞耐缺氧、減少炎癥因子的能力。槲皮素亦是提取于牛膝的活性成分之一，可通過上調(diào)超氧化物歧化酶（SOD）、基質(zhì)金屬蛋白酶-1 組織抑制因子（TIMP-1）表達，下調(diào)MMP-13 表達，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少細胞外基質(zhì)降解，從而改善KOA 變性［22］。

2.1.4 骨碎補 《本草拾遺》中指出骨碎補“主傷折，補骨碎”，具有活血止痛，補腎強骨的作用。研究指出異常血管的生成與KOA 密切相關(guān)，KOA 的嚴(yán)重程度是隨著血漿和滑液中VEGF 水平的升高而加重［23］，骨碎補總黃酮能降低滑膜組織中HIF-1α和VEGF 蛋白的表達量阻止新血管的形成，從而改善局部微循環(huán)［24］。在KOA 中，MMPs 和TIMPs 之間的平衡對保護軟骨至關(guān)重要。150、300、600 μg/mL 骨碎補總黃酮干預(yù)IL-1β 誘導(dǎo)的SW1353 細胞1 h，未發(fā)現(xiàn)細胞毒性作用，均可通過抑制NF-κB 和磷脂酰肌醇3 激酶（PI3K）/AKT 通路的激活，下調(diào)MMPs（包括MMP-1、MMP-3 和MMP-13）的表達以及上調(diào)TIMP-4 的表達，調(diào)節(jié)軟骨基質(zhì)代謝［25］。體內(nèi)及體外實驗表明：骨碎補的活性成分柚皮素可減少NF-κB 通路上游靶點IκBα 的磷酸化，通過抑制NF-κB 通路減輕KOA 大鼠疼痛行為，且發(fā)現(xiàn)40 mg/kg 劑量柚皮素組20 mg/kg 劑量組效果更為顯著，同時可下調(diào)軟骨細胞中分解代謝標(biāo)記物MMP-13 和含血小板凝血酶敏感蛋白結(jié)構(gòu)域的解聚素與金屬蛋白酶（ADAMTS-4、ADAMTS-5）的表達，延緩關(guān)節(jié)退變［26］。

2.1.5 丹參 《日華子》曰：“治冷熱勞，骨節(jié)疼痛，四肢不遂；排膿止痛，生肌破宿血，補新生血”。丹參的主要活性成分包括丹參酮、隱丹參酮等，具有活血祛瘀，通經(jīng)止痛，涼血消癰的功效。研究發(fā)現(xiàn)，0.25～0.5 mg/kg 丹參酮IIA 可將凋亡的軟骨細胞比例從41%降低至2%，從而抑制ECM 降解，也可抑制誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）活化所誘導(dǎo)的白介素-1β（IL-1β）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）表達增多，降低KOA 炎癥反應(yīng)［27］。體外試驗顯示：丹參酮IIA能調(diào)控人關(guān)節(jié)軟骨細胞中miR-155 基因和叉頭框蛋白O3（FOXO3）的表達水平，通過抑制 miR-155/FOXO3 軸來改善KOA，進一步證實丹參酮IIA 的抗炎、抗凋亡作用［28］。Peng 等［29］實驗發(fā)現(xiàn)，隱丹參酮可有效防止KOA 小鼠模型軟骨的破壞和軟骨下骨的增厚，并抑制絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）及NF-κB 信號的活化來抑制多種炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，從而發(fā)揮抗炎作用。

2.1.6 其他活血化瘀藥 除上述研究相對多的活血化瘀類中藥以外，還有部分活血藥對KOA 具有防治效果。例如，馬錢子提取物馬錢子總堿可降低KOA 大鼠的全血黏度及血漿黏度，促進血液循環(huán)及降低骨內(nèi)壓，從而改善軟骨的營養(yǎng)供應(yīng)［30］。益母草堿可調(diào)控線粒體介導(dǎo)的凋亡相關(guān)因子B 淋巴細胞瘤-2 基因（Bcl-2）/bcl-2 相關(guān)的X 基因（Bax）/含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-3（Caspase-3）凋亡信號通路來抑制軟骨細胞凋亡［31］，且具備較好的抗炎抗氧化能力，能降低滑膜組織中多種炎癥因子及氧化物表達水平，減輕KOA 小鼠滑膜炎癥［32］。藏紅花素能通過降低促炎因子的含量來減輕KOA 大鼠關(guān)節(jié)疼痛，同時減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)從而改善肌肉功能障礙［33］。

綜上所述，活血化瘀類中藥防治KOA 已有大量基礎(chǔ)研究作為支撐?！夺t(yī)林改錯》有云：“痹有瘀血”。瘀是貫穿膝痹整個階段的病理產(chǎn)物，亦是病癥加重的因素之一，是由于過度勞損、氣血虧虛，加之外傷、外邪侵襲，而致血行不暢，瘀阻血絡(luò)成痹。因此，活血化瘀應(yīng)是貫穿KOA 治療的整個過程，通過行氣活血、化舊去腐的治療手段可祛除膝關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的瘀血及其他病理產(chǎn)物，同時化生新血及新組織，從而發(fā)揮祛瘀生新、滑利關(guān)節(jié)的作用［34］。目前，臨床上常用于治療KOA 的活血化瘀藥物如當(dāng)歸、桃仁、兒茶、雞血藤等，針對病程較長的患者，可適當(dāng)運用土鱉蟲、莪術(shù)等破血之品，其治療的作用機制還需進一步探討。

2.2 清熱藥

2.2.1 生地黃 地黃梓醇是從中藥地黃根中提取的環(huán)烯醚萜苷化合物，具有抗細胞凋亡、抗炎等藥理作用［35］。0～100 μg/mL 地黃梓醇對KOA 大鼠軟骨細胞無明顯毒性，且能增加Ⅱ型膠原和聚集蛋白聚糖的含量，防止細胞外基質(zhì)（ECM）的降解［36］。何強等［37］發(fā)現(xiàn)不同濃度地黃梓醇均能下調(diào)KOA 大鼠滑膜組織中鈣結(jié)合蛋白（S100A12）和IL-1β 表達以抑制炎癥因子的釋放，同時降低半乳糖凝集素3 的含量以減緩小梁骨丟失和骨強度降低，且高劑量組效果更佳。此外，地黃梓醇還能通過抑制NF-κB 通路的激活，減輕IL-1β 誘導(dǎo)的大鼠軟骨細胞的炎癥反應(yīng)、分解代謝水平及凋亡水平，從而恢復(fù)軟骨細胞的功能［38］。

2.2.2 苦參 苦參具有清熱燥濕、利尿等功效。體外實驗表明，苦參提取物苦參堿可通過抑制人軟骨細胞中MAPK 和NF-κB 信號通路激活來抑制ECM降解重要參與酶MMPs 的表達，防治其過度表達造成Ⅱ型膠原和蛋白聚糖降解，同時顯著降低了軟骨細胞凋亡的百分比，提示苦參堿具有抑制ECM 降解、抗凋亡的作用［39］。研究發(fā)現(xiàn)，苦參的另一種生物堿槐果堿抑制了PI3K/AKT/NF-κB 信號傳導(dǎo)途徑，減輕NO、前列腺素E2（PGE2）、環(huán)氧合酶-2（COX-2）、iNOS 等多種促炎因子的含量，從而保護骨關(guān)節(jié)［40］。

2.2.3 大黃 大黃為蓼科植物，性寒，味苦，具有清熱瀉火，涼血解毒，活血祛瘀等功效。大黃素是來源于大黃根莖的一種蒽醌類衍生物，對延緩KOA關(guān)節(jié)軟骨退變具有一定療效。實驗發(fā)現(xiàn)，10、20 和30 μg/mL 大黃素可顯著逆轉(zhuǎn)10 ng/mL IL-1β 引起的KOA 大鼠軟骨細胞毒性，也可抑制ERK 和Wnt/β-catenin 信號傳導(dǎo)通路活化，下調(diào)軟骨細胞中一系列炎癥介質(zhì)的表達，促進軟骨細胞的增殖［41］。另有研究者在KOA 大鼠的關(guān)節(jié)內(nèi)注射大黃素，發(fā)現(xiàn)大黃素呈劑量依賴性抑制MMPs 及ADAMTS 蛋白的表達，增加蛋白聚糖和Ⅱ型膠原蛋白的表達，降低軟骨降解的發(fā)生，對關(guān)節(jié)軟骨起到保護作用［42］。大黃酸亦是中藥大黃活性成分之一。孫先潤等人利用Hulth 法建立KOA 獼猴模型，發(fā)現(xiàn)大黃酸能抑制軟骨中NF-кB 信號通路的激活，降低模型獼猴血清中IL-1β、iNOS、NO 含量，減少滑膜組織中滑膜單克隆抗體和降鈣素基因相關(guān)肽表達，同時增加軟骨Ⅱ型膠原蛋白表達，從而達到治療KOA 的效果［43，44］。

2.2.4 金蕎麥 金蕎麥具有清熱解毒，排膿祛瘀的功效，可用于治療風(fēng)濕痹癥、跌打損傷等證。研究發(fā)現(xiàn)，金蕎麥提取物能降低KOA 模型兔血清、關(guān)節(jié)液中的炎癥反應(yīng)以及抑制軟骨細胞的凋亡［45］，亦能提高KOA 模型大鼠組織中抗氧化酶SOD 含量，降低過氧化脂及丙二醛（MDA）的含量，改善氧自由基代謝平衡，減輕對軟骨組織的破壞［46］。

2.2.5 其他清熱藥 研究發(fā)現(xiàn)，還有部分清熱藥在治療KOA 方面具有一定作用。例如，丹皮酚及蒲公英甾醇均可降低多種氧化物的含量以減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而緩解炎性細胞因子的過表達［47，48］。此外，梔子苷和青蒿琥酯對KOA 亦具有抗炎效果。體內(nèi)及體外試驗顯示：梔子苷是通過抑制p38 絲裂原激活的蛋白激酶信號通路來抑制多種炎癥介質(zhì)產(chǎn)生［49］，而青蒿琥酯能通過下調(diào)KOA 大鼠模型中血管生成因子的表達，改善滑膜炎癥［50］。研究表明，黃芩總黃酮可通過激活X 型膠原蛋白α1 鏈（COL10A1）/性別決定區(qū)Y 框蛋白9（SOX9）信號通路，提高軟骨細胞增殖率，降低其凋亡率［51］。Li等［52］發(fā)現(xiàn)，紫草素可下調(diào)MMPs 的表達，上調(diào)TIMP-1 的表達，即通過維持促軟骨ECM 分解代謝和合成代謝之間的平衡，減少基質(zhì)金屬酶對ECM 的破壞。

《金匱翼·熱痹》曰：“熱痹者，閉熱于內(nèi)也”。本病的急性發(fā)作期或中后期階段大多以濕熱偏盛，膝關(guān)節(jié)局部紅腫、熱痛為主，證屬濕熱蘊結(jié)［53］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急則治其標(biāo)，緩則治其本，故此時應(yīng)以清熱解毒消腫為主要治則，以改善膝關(guān)節(jié)功能及局部組織的新陳代謝，加速炎癥吸收，緩解疼痛。上述清熱藥的抗KOA 作用已在基礎(chǔ)實驗中得到證實，其他清熱藥的抗病效果有待驗證。

2.3 祛風(fēng)濕藥

2.3.1 青風(fēng)藤 青藤堿是提取于中藥青風(fēng)藤中的生物堿單體，在治療KOA 方面發(fā)揮了消炎，調(diào)節(jié)免疫，鎮(zhèn)痛等作用。研究者推測青藤堿的作用機制在于一方面能下調(diào)TLR/髓樣分化因子88（My D88）通路中相關(guān)分子TLR2、TLR4、My D88 三者的mRNA 和蛋白表達，抑制KOA 兔軟骨免疫反應(yīng)［54］；另一方面是通過降低KOA 兔關(guān)節(jié)腔中內(nèi)脂素及抵抗素的水平，減輕炎癥反應(yīng)及軟骨降解［55］。此外，青藤堿可降低KOA 兔軟骨與滑膜中與疼痛發(fā)生密切相關(guān)的VEGF 和神經(jīng)生長因子的表達水平，從而改善疼痛行為［56］。

2.3.2 豨薟草 豨薟草常用于治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨性疾病，具有祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、解毒的功效［57］。研究表明，豨薟草可通過上調(diào)沉默信息調(diào)節(jié)因子-1 表達，下調(diào)FOXO1 乙?；剑种芀OA 大鼠血清中IL-1β、TNF-α、軟骨寡聚基質(zhì)蛋白水平，從而減輕KOA 大鼠軟骨損傷，改善其關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等臨床癥狀［58］。董樺等［59］實驗發(fā)現(xiàn)豨薟草提取物能降低MDA 過氧化水平和提高SOD 抗氧化水平以抑制KOA 大鼠氧化過激反應(yīng)，同時降低NADH 氧化酶2（NOX2）/活性氧簇（ROS）/NF-κB通路相關(guān)分子NF-κB、NOX2 m RNA 及蛋白水平，從而減輕大鼠關(guān)節(jié)軟骨組織的損傷。

2.3.3 秦艽 秦艽始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，善于祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)，退虛熱，可用于風(fēng)濕痹痛、骨節(jié)酸痛、筋脈拘攣等證。實驗發(fā)現(xiàn)，秦艽提取物龍膽堿對KOA具有顯著的治療作用，表現(xiàn)為KOA 大鼠足跖腫脹的癥狀減輕，血清及關(guān)節(jié)液中IL-6、IL-1β、TNF-α 表達水平下降，滑膜腫脹、充血等表現(xiàn)得以改善［60］。張艷霞等［61］發(fā)現(xiàn)黃管秦艽中的龍膽苦苷能夠降低KOA 大鼠全血粘度，抑制血清中炎癥因子IL-1β 誘導(dǎo)的PGE2、NO、COX-2 表達增多，減少炎癥反應(yīng)。

2.3.4 其他祛風(fēng)濕藥 瑞香素和蒼術(shù)提取物對KOA 軟骨細胞具有較好抗凋亡作用。瑞香素可抑制PI3K/AKT、MAPK 和NF-κB 多條信號通路活化，降低凋亡的線粒體途徑中標(biāo)志物BAX/BCL-2的比值，抑制凋亡因子Caspase-3 表達，減少細胞凋亡的發(fā)生［62］。蒼術(shù)提取物則通過抑制軟骨細胞miR-378c 基因表達，上調(diào)細胞周期蛋白CyclinD1 和抗凋亡因子Bcl-2 蛋白表達水平，下調(diào)細胞周期協(xié)調(diào)因子P21 和促凋亡因子Bax 表達水平，從而降低軟骨細胞凋亡率并促進其增殖［63］。陳曉昱等［64］發(fā)現(xiàn)，雷公藤甲素可降低KOA 滑膜組織中c-Jun 及MMP-9 含量，抑制外周血PGE2及IL-8 水平，發(fā)揮抗炎作用。研究表明，狗脊多糖能下調(diào)軟骨細胞中異常氧自由基NO、MDA 表達水平，上調(diào)抗氧化酶SOD 表達水平，增強機體抗氧化應(yīng)激能力，減輕氧化反應(yīng)對骨細胞膜及胞內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)的損害［65］。

《素問·痹論》謂：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕者也”。歷代醫(yī)家皆認(rèn)同：由于素體虧虛，人體受風(fēng)寒濕邪侵襲而發(fā)為痹癥。風(fēng)邪為百病之長，引寒濕之邪侵襲機體，由衛(wèi)表皮毛肌腠逐漸侵入關(guān)節(jié)筋絡(luò)。膝關(guān)節(jié)位于人體下部，更易受到邪氣的侵襲，出現(xiàn)疼痛、麻木、重著等癥狀?；诖耍铒L(fēng)除濕為治療KOA 的基本法則，常見藥物如防風(fēng)、桑寄生、獨活、絲瓜絡(luò)等祛風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛。

2.4 補虛藥

2.4.1 枸杞子 枸杞子具有滋補肝腎，益精明目的功效。枸杞多糖是中藥枸杞中含量較高的成分，具有抗氧化、降血糖、免疫調(diào)節(jié)等生物活性［66］。研究發(fā)現(xiàn)，100、200、400、800 μg/mL 枸杞多糖培養(yǎng)軟骨細胞24 h，MTT 法檢測顯示4 種劑量均可促進細胞增殖，且400 μg/mL 枸杞多糖增殖效果最好，能通過抑制NF-κB 信號通路活化顯著降低IL-1β、TNFα、i NOS 的表達，同時上調(diào)可抗炎、促組織修復(fù)因子TGF-β 表達水平，發(fā)揮抗炎作用［67］。此外，枸杞多糖可抑制KOA 兔軟骨組織中CD151基因和MMP-3 的高表達，通過CD151 對MMPs 的正性促進作用，有效減少MMP-3 含量，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變［68］。

2.4.2 淫羊藿 淫羊藿具有補腎陽、強筋骨、祛風(fēng)濕的功效，在臨床上被廣泛用于治療關(guān)節(jié)痹痛、筋骨微軟等證。淫羊藿苷是從中藥淫羊藿分離出來的中藥單體。研究發(fā)現(xiàn)，0～20 μM 淫羊藿苷對TNF-α 誘導(dǎo)的軟骨細胞無毒性，且增強細胞活力，可顯著降低 IL-1、IL-6 和IL-12 含量發(fā)揮抗炎作用，并抑制NO、ROS 表達水平，重建軟骨代謝穩(wěn)態(tài)。在TNF-α 處理的軟骨細胞中加入淫羊藿苷，結(jié)果顯示：S 期細胞群的百分比從22.27%增加至26.11%，細胞死亡比從46.33%下降至24.33%，說明淫羊藿苷可以促進軟骨細胞正常分裂，降低凋亡率。此外，淫羊藿苷可激活軟骨細胞中的自噬過程，上調(diào)自噬標(biāo)記物Atg 5、Atg 7 和 LC3-Ⅱ 表達水平，進一步抑制炎癥反應(yīng)［69］。He 等［70］發(fā)現(xiàn)淫羊藿苷可通過調(diào)節(jié)TDP-43 信號通路，抑制KOA 大鼠外周血中VEGF 和HIF-1α 的表達，阻止滑膜組織中新血管的形成，改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)。

2.4.3 黃芪 黃芪具有補氣升陽、益氣固表、透絡(luò)利痹等功效，是臨床上治療KOA 常被選用的藥物之一。黃芪主要包含皂苷類、多糖類、黃酮類等多種成分，其不同的藥理活性在KOA 的治療中各有側(cè)重。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷對IL-1β 誘導(dǎo)的軟骨細胞組織中多種炎癥因子的產(chǎn)生呈劑量依賴性抑制，減輕炎癥反應(yīng)［71］，可降低滑膜組織中Wnt/β-catenin信號通路相關(guān)因子MMP-7、Ⅱ型膠原C-端肽（CTX-Ⅱ）、COMP 的表達，抑制軟骨基質(zhì)降解，改善滑膜炎癥［72］，調(diào)控MMP 類金屬降解酶的表達水平，減輕其對軟骨細胞外基質(zhì)的破壞，延緩軟骨退化［73］。此外，黃芪甲苷Ⅳ可通過自噬激活減少了IL-1β 誘導(dǎo)的軟骨細胞凋亡［74］。黃芪總黃酮是從黃芪中提取的抗氧化活性成分，可通過抑制NF-κB 信號通路活化，降低KOA 軟骨細胞氧化應(yīng)激及炎癥相關(guān)因子的表達，發(fā)揮抗氧化、抗炎作用［75］。

2.4.4 其他補虛藥 補虛藥具有補益虛損，增強免疫能力的功效，在治療KOA 時可發(fā)揮促軟骨細胞增殖、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。例如，紅景天苷能促進KOA 大鼠軟骨細胞增殖，并通過 NF-κB 途徑減輕膠原纖維化以及調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)來緩解軟骨退化［76］。補骨脂素是通過增加軟骨細胞Wnt/βcatenin 信號通路關(guān)鍵蛋白表達水平促進軟骨細胞增殖，表現(xiàn)為Wnt-4、β-catenin 和cyclin D1 的表達水平增高［77］。有實驗采用番紅O 染色觀察到女貞子提取物亦能促進KOA 大鼠軟骨細胞增殖，改善其排列和膠原質(zhì)量；同時下調(diào)10 型膠原（Col10）、MMP13 表達及上調(diào)2 型膠原（Col2）、軟骨基質(zhì)基因蛋白聚糖（Aggrecan）表達，抑制軟骨細胞肥大和分解代謝，以改善KOA 疼痛［78］。實驗發(fā)現(xiàn)多種補虛藥對KOA 具有較好的抗炎作用，如絞股藍皂甙通過抑制 NF-κB 信號通路活化抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，對軟骨組織起到保護作用［79］。此外，杜仲水提物［80］、山茱萸新苷Ⅰ［81］等亦被證實可通過降低MMP 家族、白介素家族等相關(guān)炎癥因子的含量，抑制炎癥反應(yīng)。

古人云：“肝主金，腎主骨”，“腎生骨髓，髓生肝?！闭f明關(guān)節(jié)筋骨的正?；顒优c肝腎的共同作用息息相關(guān)，腎精充足、肝血充盈，筋骨得以濡養(yǎng)。KOA 好發(fā)于中老年階段，是由于該階段人體腎精處于衰落階段，精血虧虛不足以濡養(yǎng)膝之筋骨，而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痿軟無力、疼痛、屈伸不利等癥狀。因此，補益肝腎、益氣養(yǎng)血是治療KOA 的關(guān)鍵思路。腎陰不足，不能濡養(yǎng)筋骨，常用藥物如石斛、龜甲等滋陰益腎強骨；腎陽不足，筋脈失于溫煦，常用藥物如補骨脂、肉蓯蓉等補腎助陽。

2.5 其他類中藥

除上述四種重點介紹的中藥外，還有其他類中藥對KOA 具有一定的治療效果。例如，花椒毒酚可抑制炎性小體NLRP3 蛋白的活化，并下調(diào)NFκB 信號通路，進而抑制炎癥反應(yīng)［82］。葛根素的抗炎作用亦被證實，有學(xué)者利用ELASA 檢測發(fā)現(xiàn)葛根素以劑量依賴方式下調(diào)炎性因子TNF-α、IL-6、IL-12 的表達，且能降低人體內(nèi)血液單核細胞的炎性浸潤［83］。NF-κB 是PI3K/AKT 通路的下游信號靶點，蛇床子素通過抑制PI3K/AKT/NF-κB 信號通路來抑制IL-1β 誘導(dǎo)的軟骨炎癥［84］。此外，五味子提取物治療KOA 發(fā)揮的抗炎功效是通過抑制MAPK 及NF-κB 信號通路活化來實現(xiàn)的［85］。cyclin D1 表達的增強能夠促進細胞增殖，大蒜素能通過上調(diào)cyclin D1 表達并下調(diào)細胞周期相關(guān)蛋白P27 表達，進而加速軟骨細胞周期運轉(zhuǎn)，達到增殖目的［86］。

3 討論與展望

中藥在KOA 的防治與康復(fù)方面具有廣闊的應(yīng)用前景。相對于傳統(tǒng)的KOA 臨床療效評價系統(tǒng)，采用PCR 技術(shù)、免疫組化等多種現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)對相關(guān)生物因子進行檢測使得中藥對KOA 的療效判斷更具精準(zhǔn)性，基于此文章對中藥治療KOA 的作用機制進行綜述總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)：（1）多數(shù)活血化瘀、清熱、祛風(fēng)濕、補虛類及少數(shù)其他類中藥的黃酮類、苷類、酚類、萜類等活性成分能夠抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)軟骨代謝平衡、改善局部微循環(huán)、發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有效改善KOA 的發(fā)生發(fā)展，由此表明中藥對KOA 的治療以活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、補益肝腎為主是切實可行的。（2）部分中藥如姜黃、淫羊藿、大黃等可同時作用于多條信號通路干預(yù)KOA，可見不同的信號通路在相關(guān)作用機制中相互協(xié)同、相互影響，共同維持細胞的正常生理功能以及膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，這充分證明中藥在KOA 的防治中具有多靶點、多途徑的優(yōu)點。（3）目前中藥治療KOA 的基礎(chǔ)研究較多基于NF-κB、MAPK、PI3K/Akt、Wnt/β-catenin 通路以及對個別靶蛋白進行探討，而探究TGF-β 和Toll 樣受體信號通路及軸蛋白的文獻較缺乏。

雖然關(guān)于中藥防治KOA 的研究較多，但尚存在著一定的局限性：對中藥的細胞毒性和生物利用度缺乏研究，限制了其在臨床上的應(yīng)用，將來還需運用更廣泛、先進的技術(shù)手段，充分挖掘中藥的藥理作用，并進行大樣本，多中心的基礎(chǔ)研究，提高臨床實用性。針對現(xiàn)有研究缺乏對利水滲濕、祛瘀化痰、益氣補血類藥物研究的問題，未來可結(jié)合生物信息學(xué)方法例如網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等篩選、評估更多可以用于治療KOA 的中藥，并重視如何利用多種中藥共同調(diào)節(jié)多種信號途徑來調(diào)控KOA 的病程發(fā)展。在實驗層面，現(xiàn)有研究大多是動物實驗或細胞實驗，缺乏病證結(jié)合的實驗?zāi)Ｐ?，不能完全驗證中醫(yī)治療KOA 的理論，因此如何將中醫(yī)“辨證論治”思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)融入試驗，是今后需要思考和提高的。本文通過綜述中藥在KOA 防治研究中的作用機制，厘清了近5 年國內(nèi)外關(guān)于中藥應(yīng)用于KOA的研究現(xiàn)狀，未來我們需繼續(xù)開發(fā)和研究更多針對KOA 的中藥，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)理論依據(jù)。

作者貢獻度說明：

覃書穎：文章思路構(gòu)思及撰寫；韋成玉、李劉貞：檢索文獻；陳志芬、劉泳麗：整理文獻；蘇靜：提供指導(dǎo)意見；雷龍鳴：把關(guān)文章質(zhì)量及提供文章思路，以及真實性，可行性。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。