盧靜靜,張懷亮,李磊,徐進(jìn)

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

抑郁癥是全球健康的重要問題,其高發(fā)病率、高自殺率嚴(yán)重危害了患者的生命安全[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,15歲以上人群中抑郁障礙發(fā)病率為1.38%,終身患病率為2.8%[4]。三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等是目前抗抑郁癥的主要藥物,但其產(chǎn)生的不良反應(yīng),如嗜睡、坐臥不安、視物模糊、心跳加快等,使43%以上的患者無法堅(jiān)持治療[5-7]。抑郁癥屬于中醫(yī)“郁病”“臟躁”“梅核氣”“百合病”等疾病范疇,病位在肝,與肝失疏泄、氣機(jī)郁滯的機(jī)制密切相關(guān)[8-9]。

張懷亮教授,河南中醫(yī)藥大學(xué)眩暈病研究所所長,河南省眩暈病診療中心主任,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眩暈病專業(yè)委員會(huì)主任委員,第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。張教授先后獲得“全國醫(yī)德標(biāo)兵”“全國首批優(yōu)秀中醫(yī)藥臨床人才”“河南省名中醫(yī)”“河南省十大師帶徒標(biāo)兵”等榮譽(yù)稱號(hào)。張懷亮教授出身于五代中醫(yī)世家,自幼跟隨祖父習(xí)醫(yī),繼承了國內(nèi)著名中醫(yī)腦病專家李秀林教授的學(xué)術(shù)思想,并先后跟師于國醫(yī)大師張磊教授、首屆全國名中醫(yī)白長川教授學(xué)習(xí)。張懷亮教授從事中醫(yī)藥防治腦部疾病研究40余年,學(xué)驗(yàn)豐富,在抑郁癥的診療思路上獨(dú)具一格。張懷亮教授重視少陽相火在抑郁癥致病中的關(guān)鍵作用,常采用疏解少陽、調(diào)暢相火等治法治療本病,同時(shí)善于調(diào)情志、理氣機(jī),并加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的行為認(rèn)知干預(yù),療效頗為顯著,現(xiàn)將其治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 臟腑辨證是診查核心

現(xiàn)代社會(huì)工作、學(xué)習(xí)、生活壓力增大,易致情志不舒,肝失疏泄,發(fā)為抑郁癥[10]。張教授認(rèn)為,本病病位雖主要與肝有關(guān),但常涉及心、脾、腎三臟,及少陽膽、少陽三焦二腑。其中肝主疏泄,喜調(diào)達(dá),惡抑郁,肝能調(diào)暢情志,使人心情舒暢,既無亢奮,也無抑郁。若郁怒傷肝,肝膽疏泄失職,則肝氣郁結(jié),心情抑郁不適,久郁不疏,則易化火擾心而心煩急躁、口苦;郁火盛則魂擾噩夢(mèng)連連;腎司二便,而肝主疏泄,肝氣郁而化火下耗腎水,出現(xiàn)“子盜母氣”,致使腎氣不足,出現(xiàn)腎不藏志而記憶力較差,統(tǒng)攝無力則小便夜尿頻數(shù);若肝陽被遏、三焦失宣而不得布散,則易出現(xiàn)畏寒而大便溏;肝木不能生君火,則心君不主令,而化為病火,即“母病及子”,出現(xiàn)情緒消極低落?！鹅`樞·百病始生》云:“思則氣結(jié)?！逼⒉匾?若思慮過度,脾失健運(yùn),則氣不能生而神疲倦怠,意不能藏而思維煩亂。

2 少陽樞機(jī)不利、三焦相火郁遏是致病之要

少陽有足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)之分,二者可調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降出入,維持正常水液代謝?！端貑枴り庩栯x合論》云:“厥陰之表,名曰少陽?！币蚱湮挥诎氡戆肜?有轉(zhuǎn)輸內(nèi)外的樞紐作用,故有“少陽為樞”之說?！峨y經(jīng)·三十一難》云:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?！弊闵訇柲懡?jīng)和手少陽三焦經(jīng)的主樞功能正常,則可使氣機(jī)通暢無阻,水液正常布散,陰陽保持平衡,臟腑功能正常,從而有效調(diào)節(jié)人體情志活動(dòng)。若樞機(jī)不利,一方面引起氣機(jī)郁而不通,久則化火傷陰,膽火擾亂心神,出現(xiàn)膽怯易驚、情緒不安、不欲言動(dòng)等癥[11]。另一方面會(huì)使水液運(yùn)行受阻,痰濕內(nèi)生,上蒙腦竅,腦神被擾,表現(xiàn)為精神難振、心情憂郁、嗜睡、注意力差等癥。

少陽相火起源于命門,寄存于肝腎,由膽主導(dǎo),通行于三焦,到達(dá)機(jī)體內(nèi)外[12]。張懷亮教授認(rèn)為,相火是腎精之用,三焦元?dú)庵?五臟六腑運(yùn)行的源動(dòng)力。正常情況下,相火動(dòng)中見靜,可以平衡人體陰陽,溫煦五臟六腑,促進(jìn)肝臟調(diào)暢氣機(jī),激發(fā)人體精神活動(dòng)[13]。因而,張景岳提出“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”。在病理狀態(tài)下,少陽相火郁遏不暢,妄動(dòng)而成為浮游之火,膽火上炎,上擾君火,心神煩亂,出現(xiàn)心煩易怒、口干口苦、難寐易醒等癥;若相火失宣,郁滯不解,游行三焦之相火無以為繼,則心神失養(yǎng),腦竅不充,神機(jī)受損,出現(xiàn)郁悶不暢、精力下降、記憶力差等癥[14-15]。

3 疏解少陽、調(diào)暢相火是治病之基

根據(jù)長期的臨床觀察,張教授認(rèn)為,抑郁癥患者的臨床分型雖然較多,但少陽樞機(jī)不利、三焦相火郁遏是各證型的變化基礎(chǔ)。因此,臨證治療時(shí),要以疏解少陽、調(diào)暢相火為基本治法,然后根據(jù)證型的變化隨機(jī)應(yīng)變。

如肝郁化火、心腎陰虛型患者,其臨床癥狀為情緒低落,心煩急躁,易口腔潰瘍,舌邊紅,苔薄白,脈弦細(xì)數(shù)。病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,相火被遏,肝郁化火,火郁傷陰,心失所養(yǎng),腎陰被耗。治宜疏解少陽、扶脾寧心益腎,兼以清瀉相火。方選三調(diào)湯加減,該方以古代經(jīng)典名方小柴胡湯為底方加減石決明、知母、黃柏等藥物而成,是張懷亮教授治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn)方,臨床收效頗佳[16-17]。

對(duì)于肝郁脾虛氣滯型患者,其臨床癥狀為心情抑郁、煩躁、興趣下降、入睡困難、思慮繁多、多噩夢(mèng)、身乏力、時(shí)有頭懵、納差不思食、偏熱飲、口苦、苔薄白、脈弦。病機(jī)為三焦氣機(jī)不暢,相火郁遏,肝失疏泄,心君失令。治宜疏肝解郁、養(yǎng)心安神,兼以宣暢相火、清瀉相火。方選逍遙散以疏肝解郁,養(yǎng)血健脾。

對(duì)于膽郁痰擾、三焦郁阻型患者,其臨床癥狀為情緒低落,不欲言動(dòng),心煩急躁,注意力不集中,吐白痰,口苦,膽怯易驚,納差,倦怠懶動(dòng),舌暗紅,苔厚膩,脈滑。病機(jī)為三焦不暢,相火被遏,膽郁痰擾,輸布失常。治宜化痰開郁、宣暢三焦,方選柴芩溫膽湯加味。

對(duì)于肝郁氣滯、陰陽失調(diào)型患者,其臨床癥狀為情緒低落、心煩急躁,時(shí)背部、脅部呈游走樣疼痛,口苦、口干,畏寒畏熱,陣發(fā)性烘熱汗出,身乏力,不欲食,眠差,入睡困難,舌紅少津,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。病機(jī)為氣機(jī)不調(diào),相火被遏,正氣虧虛,肝失疏泄,治宜滋陰疏肝、燮理陰陽,兼以調(diào)暢相火。方選小柴胡湯合二仙湯、甘麥大棗湯加味。

4 調(diào)理氣機(jī)乃疏少陽、暢三焦之根

《素問·舉痛論》云:“怒則氣上、喜則氣緩、悲則氣消、恐則氣下、寒則氣收、炅則氣泄、驚則氣亂、勞則氣耗、思則氣結(jié)……百病皆生于氣[18]。”即九氣為病雖然各有所傷,但總的來說,不外是人體氣機(jī)失調(diào)。其中,“氣上、氣緩、氣消、氣下、氣亂、氣耗、氣結(jié)”與抑郁證的發(fā)生關(guān)系密切?！额櫵蓤@醫(yī)鏡》云:“三焦者,人三元之氣也。總領(lǐng)五臟六腑,營衛(wèi)經(jīng)絡(luò),外內(nèi)左右上下之氣。三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,營左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此[19]?！奔慈箍傤I(lǐng)諸氣,氣機(jī)的各種變化均會(huì)影響三焦通調(diào)氣機(jī)的功能。在治療上,張教授引經(jīng)據(jù)典提出:“血和順,萬病不生,一有拂郁,諸病叢生焉?！奔匆钟舭Y的治療,處處關(guān)乎氣、步步關(guān)乎少陽三焦。因此,根據(jù)氣之所傷不同,若因大怒氣逆者,應(yīng)以平肝降氣、疏泄少陽、清瀉相火,方用龍膽瀉肝湯加味;若因憂思?xì)饨Y(jié)者,以疏肝理氣、宣暢三焦,方用逍遙散或柴胡疏肝散等加味;因悲傷過度耗氣者,以補(bǔ)肺益氣、調(diào)暢三焦,方用四君子湯合生脈飲加香附等理氣之品;終日驚恐不安而氣亂者,以補(bǔ)腎益膽、疏解少陽、宣暢相火,方用溫膽湯加人參、香附、五味子等;久病氣血不足,氣陷于下者,以升提中氣、宣暢相火,方用補(bǔ)中益氣湯加味?？偠灾?要損其有余,益其不足,使少陽得疏、三焦得宣、相火得平,最終達(dá)到改善患者臨床癥狀、治療抑郁癥的目的。

5 調(diào)暢情志乃增療效、防復(fù)發(fā)之本

七情的過度偏激對(duì)人體的氣血、臟腑均有一定的損害,與抑郁證的發(fā)生關(guān)系十分密切[20]。張教授認(rèn)為,除了藥物治療外,抑郁癥患者心理疏導(dǎo)對(duì)于增強(qiáng)藥物的治療效果和預(yù)防復(fù)發(fā)尤為關(guān)鍵。患者病起于工作、學(xué)習(xí)、生活、環(huán)境等壓力,但其根本原因在于自我調(diào)節(jié)能力不足,思維固化,局限于自身的錯(cuò)誤認(rèn)知行為無法自拔。如何針對(duì)此類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),是治療本病的關(guān)鍵,張教授對(duì)此頗有心得。

5.1 憂思?xì)饨Y(jié),怡情易興一些抑郁癥患者,常因?yàn)樯?、工作中的一些遭遇或者自身的一些疾?而陷入深深的悲傷、憂思、悔恨當(dāng)中。其情緒低落,難以自拔,嚴(yán)重影響了日常的生活、工作和學(xué)習(xí)。對(duì)于這類患者,張教授認(rèn)為,除采用基本藥物治療外,應(yīng)該首先勸誡患者避免與其他人過度交流病情及遭遇,尋求精神慰藉及博取他人同情,以免其強(qiáng)化自己是患者或不幸者的思想;然后,把患者的病情以認(rèn)真嚴(yán)肅的態(tài)度告知家屬,及時(shí)糾正患者家屬錯(cuò)誤的思想觀念及行為方式,勸誡家屬不在患者面前討論病情及既往遭遇,及以關(guān)心之名義反復(fù)詢問病情改善程度,以淡化其患病意識(shí),緩解精神壓力,減輕患者心理負(fù)擔(dān)。最后,要囑咐患者增強(qiáng)身體鍛煉,積極參加社會(huì)勞動(dòng),達(dá)到移情易志之目的。

5.2 驚恐氣下,無知無畏一些抑郁癥患者,常因?yàn)樯?、工作中的一些恐嚇事件或者自身疾病而陷入深深的恐懼?dāng)中[21],整日憂心忡忡、難以自持,又常翻閱相關(guān)醫(yī)學(xué)書籍、藥物的說明書、瀏覽關(guān)于其疾病本身的科普類文章、視頻等,以為自己命不久矣,從而嚴(yán)重影響了自身及家人日常的生活、工作和學(xué)習(xí)。張教授認(rèn)為,面對(duì)這種偏執(zhí)、易被醫(yī)學(xué)知識(shí)反噬的患者,應(yīng)積極勸誡其接觸醫(yī)學(xué)知識(shí)、用專業(yè)知識(shí)增強(qiáng)其自信心,從而戰(zhàn)勝恐懼的心理狀態(tài)。首先,提高患者的依從性,樹立自信心;其次,勸誡患者減少與疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)獲取,少關(guān)注醫(yī)學(xué)科普講座、論壇,不閱讀藥物說明書,尤其是藥物的不良反應(yīng)說明,以免對(duì)號(hào)入座,從而減輕醫(yī)學(xué)知識(shí)引起擔(dān)心、憂慮、焦躁情緒的反噬作用。

5.3 隱情曲意,順情從欲部分抑郁癥患者,常因?yàn)閭€(gè)人生活、學(xué)習(xí)中的私事,或所愿不遂,或難以啟齒,或隱私被人公開嘲笑等,而陷入深深的自卑、懊惱、羞于見人當(dāng)中[22-23]。其情緒低落,難以面對(duì)外人,嚴(yán)重影響了正常的生活社交、工作學(xué)習(xí)。張教授認(rèn)為,對(duì)于所愿不遂的患者,應(yīng)該循其癥結(jié)所在,在患者家屬的積極配合下,盡量滿足其所求愿望,從而順其情志,調(diào)其氣機(jī);對(duì)于難以啟齒的抑郁癥患者,要屏退左右跟師學(xué)習(xí)的學(xué)生及家屬陪護(hù),由淺入深地打開患者的心扉,幫助其解開相應(yīng)的難言之隱、商討對(duì)策等。對(duì)于因工作能力不及他人、學(xué)習(xí)成績不佳、生活不順而引起的抑郁癥患者,應(yīng)囑其增加業(yè)務(wù)能力學(xué)習(xí),彌補(bǔ)自己能力的不足,制定適合自己能力的工作和學(xué)習(xí)目標(biāo),避免和其他同學(xué)、同事進(jìn)行學(xué)習(xí)分?jǐn)?shù)、業(yè)務(wù)能力的比較,減少心理壓力。

總之,面對(duì)這種憂思?xì)饨Y(jié)、驚恐氣下、隱情曲意類的患者,只有坦誠實(shí)意、細(xì)心溝通、遂其情志、因人開導(dǎo),才能事半功倍,將藥物的療效發(fā)揮到最大,從而取得較好的臨床療效,這也是防治抑郁癥復(fù)發(fā)的根本之策。

6 驗(yàn)案舉隅

王某,男,17歲,高二學(xué)生,2019年6月21日初診。主訴:情緒低落、心煩半年余?，F(xiàn)病史:患者因?qū)W習(xí)壓力較大,父母期望過高及管教嚴(yán)格而心情長期抑郁,半年來出現(xiàn)情緒低落、心煩,且逐漸加重,在鄭州市某醫(yī)院被診斷為抑郁癥,口服丙戊酸和樂友,癥狀未見明顯改善。刻診:情緒低落,不欲言動(dòng),心煩急躁,注意力不集中,吐白痰,口苦,喜肉食,膽怯易驚,納差,眠可,身乏力,倦怠懶動(dòng),大便黏膩,舌暗紅,苔厚膩,脈滑。張教授對(duì)患者和患者母親分開問診,了解到患者自覺來自父母的期望太高,給自己定的學(xué)習(xí)目標(biāo)無法達(dá)到,經(jīng)常會(huì)被母親責(zé)備,變得越來越內(nèi)向寡言。而患者母親性情急躁易怒,望子成龍,自其子情緒低落以來,已在多家醫(yī)院,請(qǐng)數(shù)十名主任醫(yī)師就診,要求做各種檢查,自己更是心神疲憊、失眠焦躁,且就診時(shí)反復(fù)打斷張老師問診過程。西醫(yī)診斷:抑郁病。中醫(yī)診斷:郁病(膽郁痰擾、三焦郁阻)。治法:宣暢三焦、化痰利膽。處方:柴芩溫膽湯加味。方藥組成:柴胡10 g,黃芩9 g,半夏15 g,枳實(shí)10 g,陳皮10 g,當(dāng)歸15 g,炒白芍15 g,炒白術(shù)15 g,梔子12 g,黨參15 g,郁金15 g,炙甘草 10 g。10劑,水煎服。囑患者清淡飲食;正視與他人的差距,制定與自己能力相符合的學(xué)習(xí)目標(biāo),不攀比成績;加強(qiáng)體育鍛煉,多跑步;以嚴(yán)肅的口吻告誡母親患者無病,患者問題多來自家長的超高期望、過度關(guān)注,因此不要過問孩子成績,否則,患者的情況會(huì)繼續(xù)惡化,甚至自殺;家長應(yīng)學(xué)會(huì)放手,讓孩子獨(dú)立,把精力轉(zhuǎn)移到工作中去。家屬聽后表示贊同。

2019年6月28日二診:自述與父母溝通次數(shù)減少,晚上開始跑步,情緒低落、不欲言動(dòng)、心煩急躁較前有所改善,身力增加,吐痰次數(shù)減少,膽怯易驚現(xiàn)象好轉(zhuǎn),注意力仍不集中,口苦,納呆,白日欲睡,做事易糾結(jié),大便黏膩好轉(zhuǎn),舌暗紅,苔厚膩,脈滑。中藥守6月21日方加葛根15 g,半夏加至30 g。10劑,水煎服。情志調(diào)節(jié)基本同前。

2019年7月10日三診:自述母親與自己深入溝通,表示以后不干預(yù)自己的學(xué)習(xí),詢問病情的次數(shù)減少了,覺得心中壓力稍好轉(zhuǎn),情緒低落明顯好轉(zhuǎn),心已不煩,仍有社交恐懼感,口苦、膽怯易驚、昏昏欲睡較前好轉(zhuǎn),注意力仍不集中,身乏力,納眠可,二便調(diào),舌紅,苔白厚,脈滑。中藥守6月28日方加桂枝10 g,生龍骨30 g,生牡蠣30 g。15劑,水煎服。鼓勵(lì)患者母親繼續(xù)保持目前狀態(tài),將精力轉(zhuǎn)移到工作中。

2019年8月6日四診:服上方,諸癥好轉(zhuǎn),情緒已不低落,未訴明顯不適癥狀,心不煩,口不苦,身稍乏力,納眠可,二便調(diào),舌淡紅胖大,苔薄,脈弦細(xì)。中藥守7月10日方加遠(yuǎn)志10 g,九節(jié)菖蒲15 g。10劑,水煎服。1年后隨訪,患者自述已愈。

按語:該患者長期處于壓抑狀態(tài)下,肝木郁滯,不能條達(dá),又喜油膩,致使痰濁內(nèi)生,阻礙水液運(yùn)行,氣郁痰擾,三焦不暢,相火輸布失常,而現(xiàn)諸癥。治療時(shí)應(yīng)以柴芩溫膽湯加味化痰開郁、宣暢三焦。同時(shí)對(duì)患者及其父母進(jìn)行開導(dǎo)。方中柴胡性味苦微寒,擅長解肝郁,使邪氣外達(dá),具有疏利少陽氣郁的功效;黃芩性味苦寒,擅長瀉熱邪,使邪氣內(nèi)徹,可以清利少陽邪熱。兩藥配伍,具有暢達(dá)調(diào)和表里、宣暢少陽樞機(jī)、疏泄肝膽氣機(jī)、清利肝膽郁熱的作用,能夠做到經(jīng)腑同治、疏清并行,使膽氣通達(dá)、樞機(jī)得暢、情志安和,同時(shí)防止少陽疾病出現(xiàn)經(jīng)腑同病,氣郁化火的疾病轉(zhuǎn)變,為君藥。半夏、陳皮辛溫,燥濕化痰、理氣行滯,白術(shù)、黨參健脾祛濕,以杜生痰之源;枳實(shí)降氣導(dǎo)滯,消痰除痞,宣暢三焦。當(dāng)歸性溫,補(bǔ)血活血,白芍性微寒,養(yǎng)血平肝、柔肝斂陰,以上共為臣藥。梔子清熱瀉火,治療膽郁化火所致的煩躁不安,郁金性寒入膽,既能清利肝膽實(shí)熱,又能行氣解郁,是為佐助之品。炙甘草調(diào)和諸藥,為使藥。二診時(shí)患者癥狀已好轉(zhuǎn),痰濁蒙蔽清竅之癥尚在,故增加半夏至30 g,以增強(qiáng)化痰之力,加葛根以升清陽之氣,使清竅得養(yǎng)。三診時(shí)患者注意力未明顯改善,此心陽不至,心君不主令之象,因此加桂枝以溫通心陽,加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。四診時(shí)患者癥狀已向愈,因此稍加開竅之遠(yuǎn)志、九節(jié)菖蒲以化痰開竅,祛除余邪。本案取效的關(guān)鍵與對(duì)患者及其家屬的行為認(rèn)知干預(yù)有密切關(guān)系,張教授日常門診患者多,很難做到與患者進(jìn)行長時(shí)間的溝通和交流,但是每次遇到這種情況,張教授寧愿犧牲自己下班的時(shí)間,也要多花一些時(shí)間去全力糾正患者及家屬的一些錯(cuò)誤認(rèn)知行為。張教授認(rèn)為應(yīng)該更加耐心,多拿出一些時(shí)間和精力去開導(dǎo)患者和家屬,這樣情志與用藥相結(jié)合,才能事半功倍。

7 體會(huì)

張懷亮教授認(rèn)為抑郁癥因情志而生,因情志而加重,重視少陽、三焦、相火在抑郁癥發(fā)病中的關(guān)鍵作用,認(rèn)為抑郁癥的核心病機(jī)是少陽樞機(jī)不利、三焦相火郁遏,而疏解少陽、調(diào)暢相火是治病之基礎(chǔ),調(diào)氣機(jī)乃疏少陽、暢三焦之關(guān)鍵,調(diào)情志乃增強(qiáng)療效、防止復(fù)發(fā)的根本。張懷亮教授通過大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出治療抑郁癥的經(jīng)驗(yàn),希望能對(duì)本病的臨床診療提供參考。