陶純立,陶柏楠,王詠蘭,馮春艷
1 淄川區(qū)中醫(yī)院中藥房 山東淄博 255100
2 湖北民族大學(xué)風(fēng)濕性疾病發(fā)生與干預(yù)湖北省重點實驗室 湖北恩施 445000
3 淄川區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)室 山東淄博 255100
肝纖維化是一種慢性肝臟損傷炎癥等組織損傷后修復(fù)過程中的一種代償反應(yīng),以慢性細胞外基質(zhì)的過度沉積反應(yīng)為主要表現(xiàn),貫穿肝病發(fā)生發(fā)展過程的始終[1]。早期肝纖維化可以逆轉(zhuǎn),晚期則會發(fā)展為肝硬化、肝癌等危重疾病[2]。
中醫(yī)認(rèn)為,肝纖維化主要由于肝臟長期瘀血內(nèi)結(jié),肝臟失于濡養(yǎng),氣陰不足,正氣虧虛。將基本病機歸為正虛血瘀,故而在治療上多運用扶正化瘀法來治療肝纖維化。越來越多的文獻報道,扶正化瘀法為指導(dǎo)下的中藥復(fù)方能有效干預(yù)肝纖維化,延緩肝纖維化的發(fā)生發(fā)展進程[3-5]。
肝星狀細胞(Hepatic stellate cell,HSC)是肝臟內(nèi)的固有細胞,正常情況下,星狀細胞在肝細胞沒有活性,僅具有貯存維生素A的功能。HSC的激活,主要是在肝細胞受到外界各種刺激,導(dǎo)致肝臟內(nèi)細胞分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transformi-ng growth factor-β1,TGF-β1)、表皮生長因子(Epidermal Growth Factor,EGF)、血小板源性生長因子(Platelet derived growth factor,PDGF)和白介素 -1β(Interleukin-1β,IL-1β)等細胞因子而激活的[6]。當(dāng)HSC激活后,開始大量增殖,此時的星狀細胞失去儲存類維生素A的能力,開始產(chǎn)生促纖維化細胞因子,使自身大量轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細胞,致細胞外基質(zhì)(extracellular matrix,ECM)堆積過度,進而影響肝臟組織結(jié)構(gòu),從而形成肝纖維化[7]。因此,抑制HSC活化與增殖是防治肝纖維化的關(guān)鍵[8]。
劉近明等[9]運用扶正化瘀類中藥復(fù)方四逆軟肝方作用于肝星狀細胞(HSC),發(fā)現(xiàn)四逆軟肝方可以抑制人肝星狀細胞(LX-2)的增殖、促進其凋亡和減少其活化,通過降低LX-2細胞活性,促使細胞外基質(zhì)降解,發(fā)揮逆轉(zhuǎn)肝纖維化、肝硬化的重要作用機制。余蕾等[10]研究發(fā)現(xiàn)肝蘇顆粒通過抑制TGF-β1/Smads信號通路相關(guān)蛋白的表達,抑制HSC的活化,減少Col-Ⅰ,α-SMA蛋白的水平,降低ECM的沉積。牛英才等[11]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)扶正化瘀類中藥復(fù)方當(dāng)歸補血湯能夠抑制抑制大鼠肝星狀細胞(HSC-T6)和膽汁淤積性肝纖維化大鼠肝臟組織HSC活化,來發(fā)揮抗肝纖維化作用。孟月等[12]研究發(fā)現(xiàn)一貫煎降低COL-I和COL-Ⅲ蛋白的表達,顯著阻滯細胞周期于S期和G2/M期,減少膠原蛋白合成,發(fā)揮抗肝纖維化的作用。以上提示,運用扶正化瘀法通過抑制HSC的活化,對肝纖維化的發(fā)生和進展具有重要作用。
肝臟發(fā)生損壞時,肝臟大量積聚ECM,過量的ECM堆積而無法自噬,引發(fā)一系列降解與合成等問題[13]。細胞外基質(zhì)(ECM)蛋白如III型前膠原蛋白(type III collagen,III-C)、III型 前 膠 原(procollagen typeⅢ,PC III)、IV 型膠原蛋白(type Ⅳ collagen,IV-C)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)及基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物(TIMPs)、透明質(zhì)酸(hyaluronid ase,HA)、層粘素(laminin,LN)、N-Glycan蛋白等在纖維化過程中過度沉積。由活化的HSC產(chǎn)生的成纖維化成分主要由I型和III型膠原蛋白以及ECM蛋白為主,例如纖連蛋白,血小板反應(yīng)蛋白-1和蛋白聚糖組成。膠原纖維增生及假小葉形成,HA、LN、IV-C和PC III明顯增高[14],肝臟出現(xiàn)纖維化。
胡景春等[15]研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀類中藥復(fù)方加味軟肝飲能明顯緩解肝纖維化患者的病情,其機制主要在于此方藥對人體內(nèi)ECM的沉積的影響,結(jié)果顯示患者體內(nèi)Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、FN、LN明顯降低。黃蘭蔚等[16]研究發(fā)現(xiàn)扶正化瘀方能減少小鼠的肝細胞外沉積,降低Col-Ⅰ、 α-SMA的表達水平,來緩解肝纖維化。李茜等[17]研究發(fā)現(xiàn)柔肝方通過抑制纖維化蛋白,MMP9、HA、LN、Col-Ⅰ等蛋白的表達,抗肝纖維化。王立業(yè)等[18]運用益氣活血方,來減少大鼠體內(nèi)ECM沉積,通過線粒體途徑降低肝纖維化大鼠的HA、LN、Col-Ⅰ、α-SMA等纖維化蛋白的表達,來緩解肝纖維化。賴麗等[19]研究發(fā)現(xiàn)仙珠化纖方聯(lián)合恩替卡韋,能夠降低肝纖維化患者體內(nèi)的纖維化蛋白Col-Ⅲ、Col-Ⅳ、FN、LN的表達水平,緩解肝纖維化。以上提示,運用扶正化瘀法減輕肝臟內(nèi)ECM的沉積,可以延緩肝纖維化,對于肝纖維化的防治具有重要作用。
在肝損傷期間壞死肝細胞釋放TGF-β1(轉(zhuǎn)化生長因子-β1)是激活靜止HSC的首批信號之一,導(dǎo)致HSC轉(zhuǎn)分化成肌成纖維細胞[20]。TGF-β1促進HSC活化,并誘導(dǎo)HSC合成過量的ECM,如FN、I-C、III-C和 IV-C。此外,TGF-β1干擾基質(zhì)降解蛋白酶的產(chǎn)生并上調(diào)蛋白酶抑制劑,例如金屬蛋白酶(TIMP)[21]。TGF-β1通過三種機制促進纖維化:首先,TGF-β1通過抑制MMP和促進天然抑制劑TIMP來抑制ECM降解。其次,TGF-β1通過活化HSC誘導(dǎo)肌成纖維細胞形成。第三,TGF-β1通過SMAD3依賴性或非SMAD相關(guān)機制誘導(dǎo)產(chǎn)生ECM[22]。TGF-β1是最有效的促纖維化細胞生長因子,以Smad2/3依賴的形式驅(qū)動HSC激活,使HSC轉(zhuǎn)化為成肌纖維細胞并大量產(chǎn)生膠原纖維,從而導(dǎo)致肝纖維化。
安禎祥[23]等研究發(fā)現(xiàn),使用扶正化瘀類中藥復(fù)方扶脾柔肝方對肝纖維化大鼠進行灌胃治療后,能夠通過下調(diào)肝纖維化肝組織α-SMA蛋白及TGF-β1、Smad3、Smad4 mRNA及蛋白表達水平,上調(diào)Smad7 mRNA及蛋白表達水平,起到抗肝纖維化作用。周怡馳等[24]建立肝纖維化小鼠模型,使用柴芪益肝方后肝纖維化小鼠TGF-β蛋白表達降低,細胞外基質(zhì)MMP9減少,MMP組織抑制因子1(TIMP-1)蛋白表達增加,研究推斷柴芪益肝方通過抑制TGF-β蛋白表達,促進細胞外基質(zhì)降解等因素來緩解肝纖維化。毛蘭芳等[25]研究發(fā)現(xiàn)柴芪益肝方可以降低肝纖維化大鼠肝組織中TGF-β1表達,促進ECM蛋白Col-Ⅰ、FN、α-SMA的降解,來起到抗肝纖維化作用。王宇亮等[26]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過服用香參抗纖顆粒后肝纖維化患者血清TGF-β1水平較對照組均顯著下降,起到了抗肝纖維化作用。以上提示,扶正化瘀類中藥復(fù)方靶向調(diào)節(jié)TGF-β1因子的表達,從而發(fā)揮減少ECM的沉積,延緩肝纖維化的作用。這充分展示了扶正化瘀類中藥復(fù)方在延緩肝纖維化進展方面的重要作用。
炎性反應(yīng)可導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生,是各種急慢性肝病的病理基礎(chǔ)和起始,其中白細胞介素、腫瘤壞死因子是誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的主要細胞因子[27-28]。肝纖維化的起始階段的主要表征就是炎性細胞浸潤。其中,肝臟巨噬細胞枯否細胞(Kupffer cells,KCs)是肝臟釋放炎性因子的主要細胞,Toll樣受體(Toll-likereceptor,TLR)是炎癥反應(yīng)的主要誘導(dǎo)因子,KCs在外界對肝臟產(chǎn)生刺激時激活,與受體TLR結(jié)合產(chǎn)生炎癥傳導(dǎo),上調(diào)和誘導(dǎo)炎癥因子的表達,分泌大量的炎性細胞因子如TNF-α、IL-1β和IL-6等,導(dǎo)致HSC的激活,促進肝纖維化[29-30]。因此,調(diào)節(jié)KCs極化、下調(diào)TLR誘導(dǎo)的炎癥因子表達,減少炎癥因子的分泌,是防治肝纖維化的一個關(guān)鍵步驟。
陳文林等[31]研究發(fā)現(xiàn)正肝化瘀方聯(lián)合恩替卡韋可以降低乙肝肝纖維化患者炎癥因子IL-6、TNF-α的表達,以發(fā)揮治療肝纖維化的作用。段桂姣等[32]研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎肝纖維化患者經(jīng)過柔肝化纖顆粒聯(lián)合恩替卡韋治療48周后,治療后患者血清中IL-6、IL-8和TNF-α均較治療前顯著下降,治療組總有效率80%,有效安全的抗肝纖維化。章藍月等[33]通過建立大鼠肝纖維化模型,發(fā)現(xiàn)益氣化瘀柔肝方通過調(diào)控NLRP3炎性小體活性緩解,降低促炎性因子(TNF-α、IL-6、IL-1β)水平,以緩解肝纖維化。牙程玉[34]研究發(fā)現(xiàn)化肝纖方能下調(diào)慢乙肝相關(guān)肝纖維化患者血清TGF-β1、IL-6等炎性因子,上調(diào)IL-10等抗炎因子有關(guān),證實了化肝纖方具有延緩肝纖維化進展,提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)勢。以上研究提示,扶正化瘀類中藥復(fù)方能夠減少炎癥因子的分泌,有效阻斷肝纖維化發(fā)生
氧化應(yīng)激(Oxidative stress,OS)是指人體細胞內(nèi)的活性氮(Reactive nitrogen species,RNS)和氧自由基(Reactive oxygen species,ROS)的產(chǎn)生與清除失衡,導(dǎo)致導(dǎo)致ROS和RNS在體內(nèi)或細胞內(nèi)蓄積,引起的細胞氧化損傷的一系列過程[35]。當(dāng)外界產(chǎn)生刺激,會導(dǎo)致細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)激活,ROS過量產(chǎn)生并且無法清除,導(dǎo)致肝細胞發(fā)生炎癥、自噬、凋亡等機制發(fā)生壞死、死亡,進一步導(dǎo)致急慢性肝損傷。當(dāng)ROS大量蓄積,會引起細胞生物膜磷脂中的多價不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng),加速氧化應(yīng)激反應(yīng),干擾了肝細胞的正常功能,導(dǎo)致KCs功能失調(diào)、HSC活化,從而使肝細胞ECM過度沉積,導(dǎo)致肝纖維化[36]。超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)是人機體內(nèi)固有的抗氧化系統(tǒng)的抗氧化酶,可促進ROS清除,當(dāng)OS反應(yīng)加速,導(dǎo)致人體抗氧化能力不足,SOD活性下降,過氧化脂質(zhì)經(jīng)脂氧基的β斷裂可使醛類,如丙二醛(Malondialdehyde,MDA)的生成增多,導(dǎo)致肝細胞損傷,HSC活化,肝纖維化發(fā)生。研究表明,調(diào)節(jié)OS使SOD濃度升高,MDA濃度降低,可改善肝纖維化[37-38]。
李璐璐等[39]研究發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者經(jīng)過服用膈下逐瘀湯合六君子湯治療后,患者總抗氧化能力、SOD及谷胱甘肽過氧化物酶水平明顯提升,以實現(xiàn)抗肝纖維化作用。楊悅等[40]研究發(fā)現(xiàn)肝豆扶木湯減輕TXJ肝纖維化小鼠氧化應(yīng)激損傷,恢復(fù)線粒體功能,其機制與抑制JNK信號通路及其下游因子表達有關(guān),通過提升SOD功能,降低MDA濃度,延緩肝纖維化進展。黃大偉等[41]研究發(fā)現(xiàn),抗纖軟肝顆粒含藥血清可通過Hedgehog通路調(diào)控Bcl-2,上調(diào)Bax,上調(diào)Bax/Bcl-2,以促進HSC凋亡,發(fā)揮抗肝纖維化作用。陳文玲等[42]研究發(fā)現(xiàn),健脾軟肝方可增加大鼠肝臟內(nèi)SOD活性,降低ROS、MDA濃度,實現(xiàn)抗大鼠肝纖維化作用。以上研究提示,提高SOD的活性、降低MDA濃度,發(fā)揮抗氧化作用,有助于延緩肝纖維化進展。
近年來扶正化瘀法防治肝纖維化的機制研究主要集中在5個方面。①抑制HSC活化:HSC活化是肝纖維化產(chǎn)生的關(guān)鍵,扶正化瘀類中藥可通過抑制HSC的活化,發(fā)揮抗肝纖維化的作用。②減少ECM的沉積:ECM在肝細胞外沉積是導(dǎo)致肝纖維化的重要原因,扶正化瘀類中藥通過抑制肝臟內(nèi)ECM蛋白產(chǎn)生和表達,延緩肝纖維化進展。③調(diào)節(jié)細胞因子的表達:扶正化瘀類中藥通過調(diào)節(jié)細胞生長因子TGF-β1,抑制肝HSC活化,減少ECM沉積,阻止肝纖維化的發(fā)生和進展。④減輕炎癥反應(yīng):扶正化瘀類中藥通過抑制肝臟內(nèi)TLR介導(dǎo)的TNF-α、IL-1β和IL-6等炎癥因子的表達,減少肝臟炎癥細胞浸潤,抑制肝纖維化。⑤抗氧化應(yīng)激反應(yīng):扶正化瘀類中藥通過提高SOD的活性、降低MDA濃度,發(fā)揮抗氧化作用,防治肝纖維化。以上表明,扶正化瘀法指導(dǎo)下的中醫(yī)藥從多靶點、多途徑防治肝纖維化。
但目前的研究仍存在不足。①目前有關(guān)扶正化瘀法防治肝纖維化的研究主要集中在分子生物學(xué)、細胞學(xué)實驗研究,蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等組學(xué)研究較少。②本文主要對具有扶正化瘀功效的中藥進行歸納與總結(jié),由于中藥成分多樣,中藥防治肝纖維化具體化學(xué)結(jié)構(gòu)與具體有效的化合物成分尚未明確,未形成過于系統(tǒng)和科學(xué)化的體系。③目前研究以基礎(chǔ)研究為主,臨床研究較少,缺乏臨床數(shù)據(jù)循證依據(jù),不利于推動中醫(yī)藥在臨床上的推廣和作為臨床有效性的理論依據(jù)。
在今后有關(guān)中醫(yī)藥防治肝纖維化的實驗研究應(yīng)繼續(xù)深入,借助現(xiàn)代先進的科技手段從蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、基因?qū)用娴榷喾矫孢M行研究,從多環(huán)節(jié)、多靶點闡釋中醫(yī)藥防治肝纖維化的機制。研究中藥具體成分和機制,形成科學(xué)化藥效理論體系,闡明其作用于肝纖維化的靶點。大力推動科研與臨床相結(jié)合,推動科學(xué)研究為臨床上中醫(yī)藥的運用提供有效依據(jù),促進中醫(yī)藥的發(fā)展。