鐘遠(yuǎn)鳴，葉偉權(quán)，邱 偉，趙慶瑞，黃 勇，付小鵬，萬 通，何炳坤

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001）

1 概述

足底筋膜炎（plantar fasciitis，PF）是足底軟組織的一種慢性無菌性炎癥，患者主要表現(xiàn)為足跟或足底部的灼痛、刺痛、或刀割樣疼痛，站久、走遠(yuǎn)時(shí)癥狀加劇，嚴(yán)重者可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，其發(fā)病多與高足弓、扁平足、長短腿、過度運(yùn)動(dòng)、長時(shí)間站立、穿鞋不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)［1，2］，并認(rèn)為由于重復(fù)的創(chuàng)傷導(dǎo)致筋膜微破裂，膠原蛋白逐漸變性，導(dǎo)致足底筋膜筋膜變性和壞死［3］。PF 的發(fā)病率約為10%［4，5］，多見于40～60 歲的中年人，而約有80%的足跟痛是由PF引起的，是足跟痛最常見的誘因［6］。除了少數(shù)PF 的患者需要手術(shù)治療外，大多數(shù)PF 可以采取保守治療［7］。因?yàn)樽愕捉钅で虚_術(shù)不僅有高達(dá)30%的復(fù)發(fā)率，而且手術(shù)容易出現(xiàn)側(cè)柱疼痛和 神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［8，9］。因此，保守治療是首選。保守治療包括體外沖擊波治療、牽張訓(xùn)練、足部矯形器、肌內(nèi)效膠布等非侵入性治療及皮質(zhì)類固醇激素注射、中醫(yī)針刀等侵入性治療［10，11］。體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESWT）屬于一種非侵入性的治療骨與肌組織疾病的新興治療方法，對PF 的治療安全有效［12］?，F(xiàn)代研究表明，ESWT 具有緩解疼痛、影響細(xì)胞增殖分化、擴(kuò)張血管及修復(fù)血管、抗炎的作用［13］。本文通過對沖擊波治療PF 的機(jī)制及臨床研究進(jìn)行論述，為臨床使用沖擊波治療PF 提供借鑒和參考。

2 ESWT 治療PF 的作用機(jī)制

2.1 機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)

ESWT 通過在人體軟組織、骨組織等不同介質(zhì)的交界處加壓和撤壓而產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力，達(dá)到分解粘連，加速毛細(xì)血管循環(huán)，增加組織對氧攝取的作用［14］。

2.2 空化效應(yīng)

在人體不同密度組織（介質(zhì)）的交界處含有小的氣泡，沖擊波產(chǎn)生的高能震波在此類介質(zhì)中傳遞會(huì)引起空化效應(yīng)而產(chǎn)生脈沖波，脈沖波可以使人體組織中的微小氣泡急速膨脹，打通閉塞的微血管，達(dá)到疏通血管和松解粘連的作用［15］。

2.3 止痛效應(yīng)

體外沖擊波的鎮(zhèn)痛機(jī)制目前尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為高強(qiáng)度的沖擊波可以使細(xì)胞周圍的自由基發(fā)生改變，釋放抑痛物質(zhì)［16］；也有學(xué)者認(rèn)為ESWT通過改變傷害感受器的接受頻率及化學(xué)物質(zhì)的組成，抑制疼痛信息的傳遞，達(dá)到緩解疼痛的作用［17］。還有學(xué)者認(rèn)為沖擊波能夠改變P 物質(zhì)的釋放量，改變細(xì)胞膜的通透性，并且能夠轉(zhuǎn)染內(nèi)源性內(nèi)啡肽前體基因，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用［18］；還有研究表明沖擊波可以促進(jìn)細(xì)胞膜內(nèi)外的離子交換，從而加速代謝產(chǎn)物清除與吸收［19，20］。

3 單純ESW 治療PF 的療效

3.1 低能量沖擊波

低能量ESWT 是一種相對較新的治療工具，已廣泛應(yīng)用于治療PF。低能量沖擊波治療被證明能有效降低急性傷口的免疫反應(yīng)，其可以減少巨噬細(xì)胞和多形核白細(xì)胞侵入傷口區(qū)域，同時(shí)抑制了傷口基質(zhì)中促炎性細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，與沖擊波可以誘導(dǎo)組織中血管生成的作用類似［21，22］。Yin等［23］等發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度ESWT 可以緩解慢性頑固性PF患者的短期疼痛。Rompe 等［24］證明低能量沖擊波治療可能是PF 的有效治療方法，其有助于患者避免因頑固性足跟痛而手術(shù)。ESWT 似乎對周圍神經(jīng)有不同的作用，并已被證明可以促進(jìn)軸切術(shù)后的軸突再生［25］。Mittermayr 等［26］認(rèn)為低能量體外沖擊波有利于組織修復(fù)和再生。Ibrahim 等［27］證明低能量沖擊波可以明顯改善PF 患者的癥狀，且具有降低復(fù)發(fā)率的作用。

3.2 高能量沖擊波

Metzner 等［28］使用1 000 次沖擊波脈沖（頻率為每秒2 次，在10.5 kV 處的能量通量密度（ED）為0.35 mJ/mm2，總劑量為350 mJ/mm2）對PF 患者進(jìn)行治療，在ESWT 治療6 周后進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)證明高能ESWT（0.35 mJ/mm2）對治療PF 療效顯著，且可以維持近期療效。Li 等［29］通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)HESWT 在頑固性PF 的治療中療效顯著，建議HESWT 作為傳統(tǒng)保守治療失敗后和手術(shù)干預(yù)之前的補(bǔ)救措施。Gezginaslan 等［30］探討ESWT 的治療密度和次數(shù)對PF 患者的疼痛、疲勞、殘疾、身體功能和生活質(zhì)量的影響，將94 名診斷為PF 的患者分為3 組，第1 組（n=33）總共接受了7 次高能量通量密度（H-ESWT）（0.26 mJ/mm2），第2 組（n=31）總共接受了3 次H-ESWT（0.26 mJ/mm2）mJ/mm2），第3 組（n=30）總共接受了7 次低能量沖擊波治療。研究結(jié)果表明，進(jìn)行多次療程的H-ESWT 比進(jìn)行較少次數(shù)的LESWT 在緩解疼痛方面更有效，且PF 患者的生活質(zhì)量、殘疾等方面均得到明顯好轉(zhuǎn)。

3.3 發(fā)散狀沖擊波

范志英等［31］對比放散狀ESWT 和局封分別治療慢性PF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：相對于局封組有效率為57.14%，體外沖擊波組有效率高達(dá)85.71%，證明放散狀體外沖擊波治療PF 在維持長期療效方面具有明顯優(yōu)勢。聶洪崚等［32］將60 例PF 患者分為發(fā)散狀沖擊波組（n=30）和超聲組（n=30），兩組分別予發(fā)散狀沖擊波、超聲波治療，結(jié)果發(fā)散狀沖擊波組的NRS、RM 評分顯著低于超聲波組（P＜0.05）。證明發(fā)散狀沖擊波治療PF 效果更佳，其起效快、療效顯著。孫德海等［33］運(yùn)用發(fā)散狀沖擊波治療48 例PF，結(jié)果有效率高達(dá)91.67%，結(jié)果證明發(fā)散狀沖擊波對慢性PF 具有良好療效，可以明顯改善足部功能。

3.4 聚焦?fàn)顩_擊波

Lohrer 等［34］對比聚焦?fàn)詈头派铙w外沖擊波分別治療PF，結(jié)果證明聚焦?fàn)铙w外沖擊波治療頑固性PF 臨床療效較優(yōu)。Speed［35］等通過檢索文獻(xiàn)以評估沖擊波療法對特定軟組織損傷的疼痛治療的證據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚焦?fàn)顩_擊波可有效治療PF。方健輝等［36］對比常規(guī)康復(fù)治療和康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用ESWT 治療患有PF 的運(yùn)動(dòng)員，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加用沖擊波的治療組的VAS 評分明顯低于常規(guī)康復(fù)組（P＜0.05），證明ESWT 可以明顯緩解慢性PF 運(yùn)動(dòng)員的疼痛等癥狀，臨床療效較優(yōu)。

4 ESW 結(jié)合中醫(yī)療法治療PF 的療效

PF 是骨傷科常見病，屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”、“筋痹”的范疇，本病緣由久行久站，運(yùn)動(dòng)過量，加之感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致患處氣滯血瘀、筋脈痹阻，不通則痛，或肝腎虧虛，津液不足以濡養(yǎng)，不榮則痛。治宜活血通絡(luò)、化瘀止痛［37］。沖擊波聯(lián)合中醫(yī)藥治療PF不僅具有療效顯著、副作用小、安全的特點(diǎn)，聯(lián)合治療還可以起到立竿見影，事半功倍的作用。

4.1 ESW 結(jié)合針刺治療PF

針刺具有舒筋通絡(luò)、化瘀止痛的作用［38］?，F(xiàn)代研究表明，針灸的鎮(zhèn)痛過程與神經(jīng)遞質(zhì)、傳導(dǎo)通路、免疫學(xué)炎癥因子等方面密切有關(guān)［39］。沖擊波聯(lián)合針刺治療PF 在緩解疼痛方面療效顯著，有利于患者功能恢復(fù)。Bagcier 等［40］將40 名PF 患者分為兩組，沖擊波干針組（ESWT-DN 組）在使用沖擊波的基礎(chǔ)上將干針用于腓腸肌的觸發(fā)點(diǎn)，沖擊波組僅應(yīng)用ESWT 治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ESWT-DN 組的VAS評分、最大無痛站立時(shí)間、最大無痛行走距離和FFI疼痛分量表評分在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均優(yōu)于沖擊波組（P＜0.05）。證明ESWT 聯(lián)合DN 可以明顯緩解PF 患者的疼痛等癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。王俊華等［41］對比電針、沖擊波及聯(lián)合組治療PF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同時(shí)接受電針和ESWT 的聯(lián)合治療組治愈率明顯高于電針組及沖擊波組，證明ESWT 聯(lián)合電針治療PF 近期及遠(yuǎn)期療效顯著。宿健等［42］發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合電針治療的總有效率（93.8%）明顯優(yōu)于單純沖擊波治療（83.3%）（P＜0.05），且其可有效緩解慢性PF 患者的疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

4.2 ESW 結(jié)合中藥外用治療PF

中藥外用是指將具有活血化瘀等功效的中草藥制成膏劑、酒劑、燙療包等，外用于體表以達(dá)到祛瘀生新，消腫止痛的治療作用。中藥外用不僅可以消除軟組織水腫，緩解疼痛和促進(jìn)組織修復(fù)，而且可避免藥物的肝腎毒副作用，故安全可靠。ESW 結(jié)合中藥外用在緩解疼痛及促進(jìn)軟組織修復(fù)方面具有顯著療效，可以大大提高患者足部功能恢復(fù)。李炯華等［43］發(fā)現(xiàn)沖擊波結(jié)合中藥外敷治療PF 的臨床有效率（100.00%）明顯優(yōu)于局部封閉（65.52%），證明同時(shí)接受ESWT 和外敷中藥不僅能夠明顯緩解PF 患者的疼痛癥狀，而且能夠消除沖擊波治療后引起的不良反應(yīng)。章蕊等［44］證明中藥熏蒸聯(lián)合ESWT 治療PF 明顯優(yōu)于單純中藥熏蒸或單純ESWT治療，其遠(yuǎn)期療效顯著，有利于疾病恢復(fù)。李環(huán)等［45］探討四物四藤湯結(jié)合沖擊波治療PF 的臨床療效，結(jié)果30 例治愈10 例，顯效12 例，好轉(zhuǎn)6 例，無效2 例，總有效率93.33%。證明四物四藤湯結(jié)合沖擊波能有效改善PF 患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。李志遠(yuǎn)等［46］觀察自擬中藥方內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治療PF 的臨床療效，結(jié)果總有效率為94.00%。證明中藥方內(nèi)服外洗結(jié)合沖擊波治PF 療效顯著，其可明顯改善患者臨床癥狀。

5 ESW 結(jié)合西醫(yī)療法治療PF 的療效

目前臨床上，西醫(yī)治療PF 的方法較多，有矯形鞋墊、封閉、牽拉訓(xùn)練、激光、肌內(nèi)效貼扎等，而ESW 結(jié)合西醫(yī)療法主要與矯形鞋墊與和牽伸療法相結(jié)合多見，其可以明顯改善患者臨床癥狀，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

5.1 ESW 結(jié)合矯形鞋墊治療PF

矯形鞋墊可有效緩解PF 的臨床癥狀，促進(jìn)患者足部功能康復(fù)。矯形鞋墊可以使異常的生物力學(xué)分布趨于正常，從而減少對受累區(qū)域的力學(xué)刺激，緩解疼痛［47］。Wrobel 等［48］發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊能夠提高PF 患者的步行時(shí)間、身體平衡能力及體能活動(dòng)。Walther 等有多位學(xué)者［49-52］也發(fā)現(xiàn)矯形鞋墊可以有效緩解PF 患者的疼痛。矯形鞋墊結(jié)合沖擊波可以增強(qiáng)療效，其可以緩解患者疼痛，提高PF 患者的步行時(shí)間。方征宇等［53］將ESW 聯(lián)合矯形鞋墊治療和常規(guī)康復(fù)治療PF 并進(jìn)行療效對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESW聯(lián)合矯形鞋墊患者的VAS 評分、最長可持續(xù)行走時(shí)間優(yōu)于常規(guī)治療（P＜0.05）。證明ESW 聯(lián)合矯形鞋墊治療PF 的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。嚴(yán)文廣等［54］發(fā)現(xiàn)ESWT 聯(lián)合矯形鞋墊的治愈率、總有效率明顯優(yōu)于單純沖擊波和矯形鞋墊，證明ESWT聯(lián)合矯形鞋墊可以明顯緩解PF 患者的疼痛等癥狀，提高患者足部功能。

5.2 ESW 結(jié)合牽伸療法治療PF

孟慶才等［55］對比單純牽拉訓(xùn)練（對照組）和牽拉訓(xùn)練聯(lián)合ESWT（治療組）治療PF 的療效，結(jié)果治療組的AOFAS 評分均高于對照組（P＜0.05），且其VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。證明在牽伸治療聯(lián)合ESWT 可有效緩解PF 患者的疼痛癥狀，改善足踝功能，。張隆浩等［56］將ESWT 組（對照組）與ESWT 結(jié)合足底牽拉訓(xùn)練組（試驗(yàn)組）治療PF 并進(jìn)行對比，結(jié)果治療12 周后，試驗(yàn)組的治愈率（41.7%）明顯優(yōu)于對照組（34.8%），試驗(yàn)組有效率（100%）明顯優(yōu)于對照組（86.9%）。證明體外沖擊波聯(lián)合足部牽拉訓(xùn)練的遠(yuǎn)期療效更加顯著。

5.3 ESW 結(jié)合西醫(yī)其他療法治療PF

金銘亮等［57］觀察常規(guī)康復(fù)、ESWT、ESWT 聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎治療PF 的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESWT 聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎能顯著改善PF 患者的平衡功能，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，且可維持近期、中長期效果。李小宏等［58］等將沖擊波治療和沖擊波聯(lián)合半導(dǎo)體激光照射進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)沖擊波聯(lián)合激光的治愈率較高，證明激光聯(lián)合沖擊波治療PF療效顯著，遠(yuǎn)期療效較優(yōu)。楊健等［59］將74 例PF 分為治療組及對照組，相對于單純采用半導(dǎo)體短波的對照組總有效率為83.78%。采用沖擊波聯(lián)合半導(dǎo)體短波的治療組總有效率高達(dá)91.89%（P＜0.05），證明沖擊波聯(lián)合半導(dǎo)體短波可明顯緩解PF 患者的疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

6 對ESWT 治療PF 的思考

ESWT 治療是一種非侵入性的治療方法［60］，被稱為“不流血的手術(shù)刀”，它作用于人體體表后，通過局部組織產(chǎn)生的物理效應(yīng)及微循環(huán)調(diào)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)、炎癥因子調(diào)節(jié)而達(dá)到緩解疼痛的作用。雖然ESWT 治療PF 的作用機(jī)制尚未完全清楚，但其療效和安全性已被廣大臨床醫(yī)生所證實(shí)。ESWT具有副作用小、安全、療效確切等特點(diǎn)，可以明顯改善PF 患者的臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。對于一些病程較長及癥狀嚴(yán)重的病人，沖擊波聯(lián)合其他療法臨床療效更佳。因此，要根據(jù)患者的病情，選擇最佳治療辦法，從而達(dá)到最佳臨床療效。目前臨床上采用沖擊波治療PF，在治療頻率、能量等方面尚存爭議，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。但隨著沖擊波的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)的不斷拓展，未來使用ESW 治療PF 將會(huì)更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。