王春紅　曹亞船　賈紅亮　劉秋利　劉月影

［摘 要］為了探討團(tuán)隊(duì)合作情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)對(duì)提升兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員培訓(xùn)的效果，本文以2016年9月至2020年8月期間在江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科進(jìn)行培訓(xùn)的16名規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組；對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂講座教學(xué)模式，實(shí)驗(yàn)組采用團(tuán)隊(duì)合作情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)；以6月時(shí)間為研究期間，在6月教學(xué)結(jié)束后分析兩組兒科輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的出科考核成績(jī)（包括理論考核和實(shí)踐考核）、規(guī)培學(xué)員自身能力問卷調(diào)查及滿意度調(diào)查；結(jié)果與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)員在出科考核中理論考試及實(shí)踐操作分?jǐn)?shù)與總成績(jī)較高，學(xué)員能力問卷調(diào)查中臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及滿意度調(diào)查得分較高，兩組數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明：采用團(tuán)隊(duì)合作情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)切實(shí)提高了兒科規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，提高了規(guī)培學(xué)員的臨床勝任力。

［關(guān)鍵詞］情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)；團(tuán)隊(duì)合作；兒科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

［中圖分類號(hào)］ G642［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ A ［文章編號(hào)］ 2095-3437（2023）06-0050-03

醫(yī)學(xué)不僅是一門實(shí)踐的學(xué)科，還是一門復(fù)雜的、高風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)科，醫(yī)療過程中一旦犯錯(cuò)可能就要付出生命的代價(jià)。據(jù)報(bào)道，在醫(yī)療發(fā)達(dá)的美國(guó)，醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故的發(fā)生率高達(dá)8％-10％，每年約有4-10萬人死于可以避免的醫(yī)療過失[1]，醫(yī)療差錯(cuò)與心臟病、腫瘤類疾病并行成為美國(guó)三大死亡原因[2]。傳統(tǒng)教學(xué)往往采取“學(xué)徒式”“課堂”的教學(xué)方法，早已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教育需求，因此，自20世紀(jì)60年代起，模擬教育作為一種新的教學(xué)方法開始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，目前模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)（Simulated?based Medical Education，SBME）已然成為醫(yī)學(xué)教育新的發(fā)展趨勢(shì)[3]。該教學(xué)方法根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)任務(wù)，設(shè)計(jì)與實(shí)際工作相似的場(chǎng)景，模擬病歷事件發(fā)生和發(fā)展過程，讓學(xué)員通過角色扮演等方式參與其中，使學(xué)員在實(shí)際工作中學(xué)習(xí)新知識(shí)、獲得分析和解決問題的能力，從而增進(jìn)情感體驗(yàn)，提高崗位的勝任力。在各?？频慕虒W(xué)中，情景模擬式教學(xué)方法均取得了良好的教學(xué)效果。

醫(yī)生是一個(gè)需要終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為醫(yī)學(xué)終身教育，中繼學(xué)校教育后承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)也是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)生的重要步驟[4-5]。當(dāng)前我國(guó)平均每千名醫(yī)師中，只有0.53名兒童兒科醫(yī)師，兒科醫(yī)師資源短缺問題嚴(yán)重 [6]，培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師是解決這一難題的重要途徑，因此兒科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)尤為重要。但在現(xiàn)有階段，隨著患者維權(quán)意識(shí)、法制意識(shí)的提高，醫(yī)患矛盾日漸突出，使得規(guī)培學(xué)員直接接觸臨床的機(jī)會(huì)明顯減少，再加之兒科服務(wù)對(duì)象是兒童，往往低年齡段兒童難于配合教學(xué)，在病患高峰時(shí)期，患兒多，兒科醫(yī)師少，帶教醫(yī)師工作繁忙，有時(shí)無暇進(jìn)行詳細(xì)的教學(xué)，導(dǎo)致兒科規(guī)培學(xué)員臨床實(shí)踐變得更加困難，如果遇到危急重癥患兒的搶救和少見并發(fā)癥的處理等，學(xué)員更加缺少實(shí)踐機(jī)會(huì)。為解決這些培訓(xùn)中的問題，提高兒科住培學(xué)員的培訓(xùn)效果和崗位勝任力，本團(tuán)隊(duì)通過選取典型病歷，設(shè)計(jì)情景腳本，利用角色扮演的方式模擬臨床教學(xué)，彌補(bǔ)了臨床實(shí)踐的不足，并且在該教學(xué)方法中融入了醫(yī)學(xué)理論、臨床思維、技能操作、醫(yī)患溝通、愛傷理念、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等，獲得了良好的教學(xué)效果，已成為江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科規(guī)范化培訓(xùn)的重要教學(xué)方法，現(xiàn)將本團(tuán)隊(duì)的教學(xué)效果總結(jié)如下。

一、資料與方法

（一）研究對(duì)象

選取2016年9月至2020年8月期間在江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共16名，年齡范圍在23-27歲，平均年齡24.9歲，其中男生6名，女生10名，碩士研究生 2 名，本科生14名。入科前兩組學(xué)員均參加入科考核，根據(jù)兒科規(guī)范化培訓(xùn)大綱的要求進(jìn)行培訓(xùn)，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組8名學(xué)員，兩組學(xué)員在年齡、性別、學(xué)歷及入科考核成績(jī)上相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），即無顯著差異。

（二）方法

對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)時(shí)間均為6個(gè)月，每位規(guī)培學(xué)員相繼輪轉(zhuǎn)3個(gè)專科，每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)2個(gè)月。在每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束后均需進(jìn)行出科考核，考核內(nèi)容包括：理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作等。在6個(gè)月的培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，包括學(xué)員對(duì)自身能力的評(píng)估和對(duì)兩種教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。參與規(guī)培帶教的教師均為我院兒科住培基地師資，教師均按規(guī)培大綱要求，統(tǒng)一教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)理論、技能操作標(biāo)準(zhǔn)等，以達(dá)到同質(zhì)化要求。對(duì)于對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，以講座形式，教師講授、學(xué)員聽講為主。通過PPT的講解，對(duì)兒科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行相關(guān)臨床知識(shí)、技能、溝通技巧等進(jìn)行培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組則采用團(tuán)隊(duì)合作情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，具體方法如下：

情景模擬教學(xué)前需根據(jù)課程安排，確定模擬教學(xué)的病歷，根據(jù)病歷由兩名以上住培帶教師資小組設(shè)計(jì)和商定情景模擬教學(xué)腳本。在授課前預(yù)先把模擬教學(xué)的病種及腳本資料發(fā)給學(xué)員，住培基地教學(xué)秘書和規(guī)培學(xué)員組長(zhǎng)為聯(lián)絡(luò)員，定期與學(xué)員和教師溝通，完成學(xué)員分組，每4人為一個(gè)任務(wù)小組，并確定小組長(zhǎng)1名。情景模擬式教學(xué)方式包括學(xué)員進(jìn)行醫(yī)患角色的扮演、多媒體圖文再現(xiàn)、換位思考討論、熱點(diǎn)話題情景演示等方式。學(xué)員事先可以自主查閱資料、復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，通過預(yù)先學(xué)習(xí)和知識(shí)鞏固以便為開展實(shí)踐技能學(xué)習(xí)做好準(zhǔn)備。在模擬教學(xué)中學(xué)員通過模擬扮演患兒、主持治療人員、協(xié)助治療人員、患兒家屬等角色，不但能對(duì)該病人可能出現(xiàn)的病情變化制訂相應(yīng)的診治方案，還能在不同的角色扮演中體察團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性，提高醫(yī)護(hù)、醫(yī)患關(guān)系的臨場(chǎng)處理能力。在情景模擬過程中，以學(xué)員為中心，教師為輔，教師從旁指導(dǎo)把握全局，根據(jù)設(shè)計(jì)腳本進(jìn)行排演，也可以根據(jù)模擬現(xiàn)場(chǎng)情況隨機(jī)設(shè)置1-2個(gè)問題、預(yù)先設(shè)計(jì)一些突發(fā)緊急情況，引導(dǎo)學(xué)員在遇到突發(fā)情況時(shí)及時(shí)做出決策，讓學(xué)員在角色扮演中獲得臨床經(jīng)驗(yàn)和解決問題的能力。情景模擬教學(xué)結(jié)束后，教師組織學(xué)員回看模擬視頻錄像，并組織學(xué)員針對(duì)該模擬過程進(jìn)行討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足。

（三）判定指標(biāo)

出科考核：按照《國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地考核細(xì)則》相關(guān)要求進(jìn)行理論考試、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作等，每項(xiàng)總分均為100分，然后以百分制計(jì)入總成績(jī)。理論考試從題庫(kù)中隨機(jī)抽取試題，所得分?jǐn)?shù)按 30% 計(jì)入總成績(jī)；病歷書寫根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)學(xué)員書寫的病歷進(jìn)行評(píng)分，所得分?jǐn)?shù)按20%計(jì)入總成績(jī)；臨床思維通過學(xué)員問診及查體，給出初步診斷，列出相應(yīng)的鑒別診斷，制訂診治方案，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)打分，所得分?jǐn)?shù)按30%計(jì)入總成績(jī)；對(duì)于臨床技能操作的考核，隨機(jī)抽選心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺、兒童生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量等基本操作對(duì)學(xué)員進(jìn)行考核，根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)打分，所得分?jǐn)?shù)按20%計(jì)入總成績(jī)。每位學(xué)員每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)2個(gè)月，在每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)結(jié)束月的最后一周對(duì)學(xué)員進(jìn)行出科考核。對(duì)每個(gè)學(xué)員3次的出科考核成績(jī)進(jìn)行匯總?cè)∑骄郑瑢?duì)比實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的出科成績(jī)。

學(xué)員自身能力問卷調(diào)查：學(xué)員評(píng)估自己的臨床思維能力、分析及解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等是否有所提高，及對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意度調(diào)查，每項(xiàng)均為1～5分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果得出對(duì)該項(xiàng)教學(xué)方法的評(píng)估分值，進(jìn)行對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的得分比較。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，兩組間比較用T檢驗(yàn)。取顯著性水平為0.05，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的出科考核成績(jī)與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的臨床技能操作分?jǐn)?shù)及總成績(jī)均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

實(shí)驗(yàn)組在臨床思維能力、分析及解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

三、討論

（一）培養(yǎng)具有崗位勝任力兒科醫(yī)師的重要性

少年強(qiáng)則國(guó)強(qiáng)，兒童的身心健康關(guān)系到祖國(guó)的未來。兒科醫(yī)師身系守護(hù)兒童健康的重任，培養(yǎng)出優(yōu)秀的兒科醫(yī)師是每一位兒科人的責(zé)任?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行?！弊怨乓詠?，醫(yī)者便是從老師的言傳身教中成長(zhǎng)起來的，故而臨床實(shí)踐是醫(yī)生的必由之路。而在以病人為中心的醫(yī)療環(huán)境下，為保障病人的安全和利益，病人不應(yīng)該、也沒有義務(wù)成為規(guī)培學(xué)員的“培訓(xùn)工具”。面對(duì)復(fù)雜的工作環(huán)境，如果醫(yī)生欠缺有效的溝通能力，則很容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。故而在規(guī)范化培訓(xùn)過程中，還必須重視對(duì)學(xué)員溝通能力的培養(yǎng)，來增強(qiáng)學(xué)員的臨床工作效果[7]。

（二）以能力為導(dǎo)向的情景模擬教學(xué)改革

情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)，模擬真實(shí)的病例場(chǎng)景，盡可能地還原臨床現(xiàn)場(chǎng)，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)及規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)情況，有針對(duì)性地制定學(xué)習(xí)任務(wù)。在學(xué)習(xí)過程中，教師指導(dǎo)并規(guī)范規(guī)培學(xué)員的醫(yī)療行為及操作過程，客觀評(píng)判規(guī)培學(xué)員的臨床能力，及時(shí)反饋學(xué)員的不足及錯(cuò)誤，并在安全無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境下，讓規(guī)培學(xué)員反復(fù)模擬實(shí)踐。尤其是急重癥場(chǎng)景，模擬場(chǎng)景真實(shí)、緊張、棘手的氛圍，可以不斷強(qiáng)化規(guī)培學(xué)員的臨場(chǎng)發(fā)揮能力、對(duì)病情變化的預(yù)判力、決策能力、反應(yīng)速度、應(yīng)變能力，以及培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通協(xié)作能力等。黃一穎等指出，在同樣風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)科教學(xué)培訓(xùn)中，情景模擬培訓(xùn)具有模擬真實(shí)性、無醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)體化教育、客觀規(guī)范化、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)[8]。付惠玲等在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)兒科急癥的教學(xué)中采取情景模擬視頻教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)情景模擬教學(xué)有利于提高學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、對(duì)急危重癥的識(shí)別能力、臨床思維能力與處置能力、醫(yī)患溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，情景模擬教學(xué)法更有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)扎實(shí)、技能過硬的高素質(zhì)、實(shí)用性全科人才[9]。張嫻等在提升兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員醫(yī)患溝通能力中利用混合式情景模擬教學(xué)發(fā)現(xiàn)，模擬教學(xué)組滿意度較高，且考核分?jǐn)?shù)較好，溝通能力的提升率更高，能全面提升兒科規(guī)培學(xué)員的臨床勝任能力[10]。通過團(tuán)隊(duì)合作情景模擬教學(xué)，不是單一地讓一名學(xué)員模擬，而是讓學(xué)員均參與其中，模擬主診醫(yī)師、護(hù)士、救護(hù)車急診人員、患兒及家長(zhǎng)等，通過模擬不同角色的過程，使學(xué)員不但在臨床思維、臨床決斷及處置、技能操作等方面的能力得到提高，而且在角色扮演中能學(xué)會(huì)從不同的角度思考問題，醫(yī)患溝通的能力也得到提高[11]。教學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，我們的學(xué)員對(duì)模擬教學(xué)方法具有更高的滿意度，與上述研究結(jié)論相仿。

（三）優(yōu)化教學(xué)方式，讓學(xué)生多維度接受教育培訓(xùn)

團(tuán)隊(duì)合作情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)替代了傳統(tǒng)帶教醫(yī)師“填鴨式”的教學(xué)講解，轉(zhuǎn)變了學(xué)員枯燥又被動(dòng)的機(jī)械性的學(xué)習(xí)方法，避免了理論與實(shí)踐脫節(jié)的教學(xué)現(xiàn)狀，打破了臨床教學(xué)時(shí)間窗中病種有無及患兒配合度的制約，更有時(shí)間和機(jī)會(huì)把一些急危重癥搶救過程分步驟一步一步地詳細(xì)解析，從而提高教學(xué)質(zhì)量[12]。通過情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)多層次展現(xiàn)臨床過程，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性、主動(dòng)性，使學(xué)員在團(tuán)隊(duì)中共同協(xié)作、互相學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短。在團(tuán)隊(duì)合作情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)中，為學(xué)員提供了接近真實(shí)的工作環(huán)境，通過相對(duì)較小的培訓(xùn)成本，以獲得較大的培訓(xùn)效果[13]。作為國(guó)家級(jí)兒科規(guī)范化培訓(xùn)基地，通過不斷的教學(xué)探索與實(shí)踐，目前在江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員的合格率達(dá)100%。情景模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)同時(shí)也對(duì)授課醫(yī)師具有一定幫助作用，在教學(xué)過程中能夠促進(jìn)授課醫(yī)師自我提高，豐富帶教醫(yī)師的教學(xué)手段，并增添了教學(xué)的趣味性，在教學(xué)時(shí)間安排上可以更加靈活、便利，保障并提升了兒科規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，培養(yǎng)了兒科規(guī)培學(xué)員的臨床勝任力。

綜上所述，在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，采用團(tuán)隊(duì)合作式情景模擬教學(xué)法，有助于提高兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床勝任能力，全面提升教學(xué)效果，值得推廣。

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