湯心語 馬占學 蔣恒源 李繼安

【摘 要】 ?膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的關(guān)節(jié)病，嚴重影響著中老年人的身心健康和生活質(zhì)量。馬占學主任在多年行醫(yī)過程中，總結(jié)膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病以血瘀痹阻為標、肝腎虧虛為本，同時受心腦神氣調(diào)控。在治療上，馬占學主任以活血化瘀、培補肝腎為治則，運用針藥結(jié)合方法治療該病，取得了較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 ?膝骨性關(guān)節(jié)炎；針藥結(jié)合；針刺；臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7 ??【文獻標志碼】A ???【文章編號】1007-8517（2023）13-0079-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202313019

A Brief Analysis of Director Ma Zhanxues Experience in the Treatment of Knee Osteoarthritis

TANG Xinyu1 MA Zhanxue2 JIANG Hengyuan2 LI Jian1*

1.College of Traditional Chinese Medicine， North China University of Science and Technology，Tangshan 063200，China;

2.Baoding No.1 Hospital of Traditional Chinese Medicine，Baoding 071000，China

Abstract： Knee osteoarthritis is a common clinical joint disease， which seriously affects the physical and mental health and quality of life of middle-aged and elderly people. During many years of medical practice， director Ma Zhanxue has summarized that knee osteoarthritis is based on blood stasis and stagnation， the deficiency of liver and kidney， and it is regulated by heart and brain qi. In terms of treatment， director Ma took promoting blood circulation and removing blood stasis， nourishing the liver and kidney as the basic principles. He combines acupuncture and decoction to treat the disease， which achieves good clinical results.

Key words： Knee Osteoarthritis; Integration of Acupuncture and Decoction; Acupuncture; Clinical Experience

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱膝關(guān)節(jié)退行性病變，是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為病理基礎(chǔ)的一種疾病［1］。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作、進展性的膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，嚴重者可產(chǎn)生關(guān)節(jié)變形和下肢功能障礙［2］。作為一種慢性退行性疾病，年齡增長是最主要的危險因素，40歲及以上人群的患病率已達到22.9%，而雌激素水平、肥胖、膝部勞損外傷史也均影響著該病的發(fā)生發(fā)展［3-4］。隨著老齡化社會的加速，KOA在我國發(fā)病率正逐年升高，由于其起因隱匿、潛伏期長且難以治愈，嚴重影響中老年人生活質(zhì)量，故對該病的防治顯得愈加重要。目前，西醫(yī)主要以口服糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥等藥物為主要治療方式，雖然這些藥物存在一定的抗炎鎮(zhèn)痛效果，但在使用達到一定劑量后，即使再加量也無法提高療效，還會對消化系統(tǒng)產(chǎn)生毒副作用［5］。而中醫(yī)治療種類多樣，包括中藥內(nèi)服、外敷、針灸、中藥熏蒸等，均能有效減輕KOA患者的關(guān)節(jié)癥狀［6］，相較于西醫(yī)治療具有獨特優(yōu)勢。

馬占學是河北省保定市第一中醫(yī)院針灸二科主任、主任中醫(yī)師、碩士生導師，現(xiàn)任保定市針灸學會副理事長、河北省針灸學會經(jīng)絡委員會理事，獲保定市科技成果三等獎以上四項，副主編或編委中醫(yī)學專著三部。馬占學主任從事臨床工作30余年，善于運用中藥和針刺療法治療各種臨床常見疾病。筆者有幸跟隨馬占學主任門診學習，體會頗多?，F(xiàn)就馬占學主任辨證論治膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗做一總結(jié)分析，以供臨床參考。

1 詳識病機，辨別標本

1.1 血瘀痹阻為標 膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學“膝痹”“骨痹”范疇?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”［7］90，“今邪客于皮毛，入舍于孫絡，留而不去，閉塞不通，不得入于經(jīng)，流溢大絡而生奇病”［7］126。馬占學主任指出，外邪侵犯機體，經(jīng)絡氣血痹阻不通，血瘀而為痹癥。外邪以風寒濕邪為主，其中寒邪凝結(jié)收引，濕邪黏滯重濁，易侵襲人體下部特別是下肢，導致脈中津液循行停滯失常，形成瘀血。這種瘀血既是病理產(chǎn)物，也是膝痹疼痛的病理因素。痹阻的瘀血在阻礙下肢血液循環(huán)的同時，還吸收多余的營養(yǎng)，加劇膝痹的程度。有現(xiàn)代研究［8］表明，瘀血不僅可引起關(guān)節(jié)局部骨內(nèi)微循環(huán)障礙，亦可導致骨內(nèi)血流不暢，引起局部骨質(zhì)改變、髓內(nèi)高壓，甚至骨髓水腫形成。故馬占學主任在辨證論治時，重視采用望診、觸診，觀察患者下肢膚溫、小腿腫脹情況及有無靜脈瘀滯，必要時結(jié)合下肢彩超、膝關(guān)節(jié)核磁等現(xiàn)代檢查手段，明確其膝部及下肢的血液循環(huán)等情況，并重視活血化瘀之法的運用，根據(jù)外邪因素對癥治療，在通絡祛瘀的同時，分別施以祛風、除濕、散寒之法。

1.2 肝腎虧虛為本 《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！保?］106馬占學主任認為，外邪侵襲、瘀滯經(jīng)絡是膝痹產(chǎn)生疼痛的重要原因，而肝腎虧虛則是發(fā)病之根本。肝主筋、藏血，腎主骨、藏精，筋骨的平衡和精血的充沛對保持四肢關(guān)節(jié)正常的運動功能有著重要意義?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸埃ㄕ煞颍┝耍枤馑ソ哂谏?，面焦，發(fā)鬢頒白。七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。則齒發(fā)去?！保?］10人至中年，肝腎逐漸虧損，陽氣不足，腎中天癸竭，腎陽、腎精虧虛，無力鼓動衛(wèi)陽之氣御邪于外，抵抗外來邪氣；腎精不足，腎為肝之母，二者精血同源，故精血皆虛，無以化生津液輸布四肢，致關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，發(fā)為膝痹。馬占學主任強調(diào)膝痹當詳辨病機，分清邪正盛衰，不可局限于膝關(guān)節(jié)局部病灶，一味采用活血逐瘀祛邪之法。對于正氣虧虛者和老年患者，應視其體質(zhì)，施以扶正溫陽、培補肝腎之法，正盛則寒濕之邪自然消退。

1.3 心腦神氣調(diào)控 此外，馬占學主任指出，心腦功能失調(diào)是膝痹患者產(chǎn)生疼痛感的重要誘因。心主神明，而腦為元神之府，心腦神氣的調(diào)和與充沛對調(diào)節(jié)包括膝痛在內(nèi)的各種痛癥均有著重要意義。如《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于 心?！保?］192相較于心神充沛者，心神不足者在相同強度的致痛刺激下其痛感或更加明顯［9］。對此，王冰也注云：“心寂則痛微，心躁則痛甚?！保?］192 若情緒煩躁、心神不定，患者也難以自控，會加劇自身的疼痛感。故在扶正祛邪的同時，應重視心腦神氣對膝痹疼痛的影響，神氣不足者治之以補益安神，神亂不安者治之以安神定志。

2 用藥精簡，通絡止痛

在用藥方面，馬占學主任以活血化瘀、培補肝腎為治則，自擬強脊通絡止痹湯運用于臨床治療中，基本方如下：桑寄生、續(xù)斷、杜仲、延胡索、姜黃、川牛膝、葛根、天麻、補骨脂、威靈仙、菟絲子、燙狗脊、雞血藤、僵蠶、炙甘草。方中，威靈仙祛風濕、解表邪；桑寄生、續(xù)斷、杜仲、燙狗脊補肝腎、強筋骨；補骨脂、鹽菟絲子溫腎助陽、強腰膝；延胡索、姜黃行氣活血、通經(jīng)止痛；雞血藤、川牛膝、葛根通經(jīng)活血、通利關(guān)節(jié)；佐以天麻、炒僵蠶搜風祛邪、使藥力通經(jīng)達絡；炙甘草補益中氣、調(diào)和諸藥。本方針對病機善用藥對，如雞血藤和威靈仙相伍以解標實，一氣一血，以通經(jīng)止痛，活血祛風，合“治風先治血，血行風自滅”之意。而補骨脂長于助腎陽，菟絲子善益精髓，兩藥伍用，腎中陰陽并補，陽氣與陰精皆得以充實，正契合扶正固腎以解膝痹之思想。續(xù)斷和杜仲作為骨科要藥，則補腎填精、活血化瘀，標本兼治，現(xiàn)代研究［10］表明其涉及膝骨性關(guān)節(jié)炎的等多個通路，調(diào)控炎癥反應、自噬、血管生成、骨代謝等相關(guān)生物學過程，可減緩膝骨性關(guān)節(jié)炎病程。諸藥合用，扶正祛邪，以解膝痛。臨床應用本方時，馬占學主任根據(jù)患者實際情況加減化裁，如風寒痹阻者，加桂枝、羌活、獨活；濕熱阻滯者，加車前子、蒼術(shù)；氣滯血瘀明顯者，加枳殼、當歸、赤芍、地龍；氣血兩虛者，加黃芪、黨參、生地；伴見情緒急躁者，加川楝子、夏枯草。這些加減運用，極大地豐富了該方的治療范圍。

3 配合針刺，調(diào)神止痛

在針刺方面，馬占學主任常選取膝周九穴，因九為至陽之數(shù)，合溫陽扶正之意。膝周九穴包括：鶴頂、血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、膝陽關(guān)和足三里。這些穴位分布于膝部上下左右，涉及脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)等多條經(jīng)脈，通過調(diào)節(jié)諸經(jīng)氣血，直接作用于病灶局部，起到活血消腫鎮(zhèn)痛的作用?，F(xiàn)代研究［10］表明，膝關(guān)節(jié)疼痛受到關(guān)節(jié)局部因素和中樞神經(jīng)傳導通路的共同影響，而針刺既可調(diào)節(jié)局部炎癥因子，還能調(diào)控大腦對疼痛感覺的認知，以緩解對KOA疼痛的感覺認識。如《靈樞·本神》篇言：“凡刺之法，先必本于神?！保?］222馬占學主任同樣注重采用調(diào)神止痛之法，他常配合選取百會、神門、內(nèi)關(guān)穴，以醒腦益氣、安神定志。因百會為經(jīng)氣會聚之處、諸陽交會之穴，主一身之陽氣，可升陽益氣、醒腦調(diào)神；神門為心經(jīng)原穴、脈之會穴，可養(yǎng)血安神；內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一， 屬手厥陰心包經(jīng)之絡穴、與陰維脈相通，可寧心安神、活血化瘀，共同發(fā)揮調(diào)神止痛的功能［12-13］。同時，馬占學主任針刺時主張無痛、少痛進針，以減少患者的疼痛感。這既是為了避免患者產(chǎn)生抵抗情緒，做到針刺前安神、針刺時養(yǎng)神；也要求醫(yī)者全神貫注進針、行針，意念集中，做到針刺前定神、進針時守神、行針時制神移神，這樣醫(yī)患之間心神合一，可促使氣至病所、產(chǎn)生得氣感，這也是調(diào)神止痛的另一層含義。

4 起居有常，未病先防

馬占學主任認為，膝骨性關(guān)節(jié)炎多是由于患者起居不當而引起，他提倡患者在治療的同時，改良用膝習慣，積極行中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉。《素問·上古天真論》言：“（上古之人）法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞?！保?］8飲食不節(jié)、起居無常、淫欲無度會潛在地使人體質(zhì)惡化，而不當姿勢、過度勞累等則直接損傷膝關(guān)節(jié)局部，故患者在避免不良姿勢、穿戴護膝的同時，還需注意暢情志、調(diào)飲食、節(jié)淫欲。此外，馬占學主任常鼓勵患者進行傳統(tǒng)功法鍛煉，如站樁、八段錦、易筋經(jīng)、太極拳等。他認為中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉不僅能固護人體肌肉之“形”，增強人體肌肉肌力，又能調(diào)和氣機平衡、增強人體抵抗力，使人心境平和， 是一種調(diào)身、調(diào)心、調(diào)息“三調(diào)合一”的養(yǎng)生康復方式。相較于被動治療，這種主動運動鍛煉，由于誘發(fā)方式不同，對感覺的調(diào)控傳輸更為深遠，且更能調(diào)動積極情緒、轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意，患者更易產(chǎn)生自我滿足感，往往能取得更佳的臨床效果［14-15］。但在鍛煉和治療時，應注意“虛邪賊風，避之有時”，合理選擇治療和運動時間，避免在陰寒潮濕的天氣和環(huán)境進行治療和鍛煉，防止外邪乘虛而入，起到適得其反的結(jié)果。

5 驗案舉隅

患者郝某，女，63歲，主因右膝部腫痛、活動受限4個月于2022年6月16日就診于保定市第一中醫(yī)院針灸科門診?，F(xiàn)病史：患者4月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，受涼后癥狀加重，就診于社區(qū)醫(yī)院（具體不詳），使用口服消炎止痛藥物（具體用藥不詳），癥狀未見明顯減輕，于今日前來我科門診就診?？滔掳Y見：右膝部腫痛、活動受限，右小腿冰冷感，潮濕、寒冷天氣加重，得溫則減，平素乏力、怕冷，偶煩躁，納可，睡眠差，易醒，小便可，大便偶不成形，舌淡苔薄白，脈沉細。既往史：高血壓病史10年，現(xiàn)口服復方利血平1片，2次/日，血壓控制尚可；否認“冠心病、糖尿病”病史，否認肝炎、結(jié)核等其他傳染病史，否認輸血及手術(shù)史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。體格檢查：右膝關(guān)節(jié)稍腫脹，皮溫不高，無破潰，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)局部壓痛（+）；浮髕試驗（+），髕上囊腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)叩擊痛（-），縱向擠壓痛（-），側(cè)向應力試驗（-），抽屜試驗（-），研磨試驗（+）；膝關(guān)節(jié)伸直約0°，屈曲約100°，被動屈曲時感膝關(guān)節(jié)疼痛明顯。輔助檢查：右膝關(guān)節(jié)X線（2022年6月16日保定市第一中醫(yī)院）示：右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：①右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②高血壓。中醫(yī)診斷：膝痹（腎陽不足證）。治則：活血化瘀，補腎溫陽。馬占學主任予中藥口服配合針刺治療。中藥處方：巴戟天12 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，杜仲10 g，延胡索15 g，姜黃9 g，川牛膝15 g，天麻10 g，補骨脂10 g，威靈仙15 g，菟絲子10 g，燙狗脊 12 g，雞血藤10 g，炒僵蠶15 g，白術(shù)21 g，黨參15 g，茯苓12 g，當歸12 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。普通毫針針刺（施治者：馬占學主任）選穴：鶴頂（右）、血海（右）、梁丘（右）、內(nèi)膝眼（右）、外膝眼（右）、陰陵泉（右）、陽陵泉（右）、膝陽關(guān)（右）、足三里（右）、百會、內(nèi)關(guān)（雙）、神門（雙）。操作：囑患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒， 選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌針灸針，諸穴均采用單手進針法，首先百會穴平刺進針0.5 cm，然后雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門直刺進針0.5 cm，再針刺鶴頂、血海等膝周穴位，均直刺進針0.8～1.0 cm，進針后諸穴施以小幅度提插捻轉(zhuǎn)，以局部有酸脹感為度，得氣后，內(nèi)關(guān)、神門采用捻轉(zhuǎn)補法，膝周九穴使用平補平瀉法，留針30 min。每日治療1次。電針：選取膝陽關(guān)、陰陵泉，波形選用疏密波，頻率為10/20 Hz，電流以患者耐受為度。

2022年6月23日二診：患者右膝部疼痛、活動受限癥狀較前好轉(zhuǎn)，右足冰冷感、乏力、怕冷癥狀較前好轉(zhuǎn)，納可，睡眠一般，小便可，大便可，舌淡苔薄白，脈細。馬占學主任繼續(xù)行中藥口服配合針刺治療。在一診方基礎(chǔ)上加黃芪10 g、防風12 g，7劑，服法同前。針刺加合谷（雙）、太沖（雙）。1周后隨診。

2022年6月30日三診：患者右膝部無明顯疼痛、活動受限癥狀，右足無冰冷感，偶有乏力、怕冷，情緒睡眠尚可，飲食可，小便可，大便可，舌淡紅，苔薄白，脈細。馬占學主任繼續(xù)予二診方口服，7劑，服法同前。配合針刺治療一周，囑患者避免劇烈運動，平時天氣晴朗時可行太極拳等功法鍛煉。1個月后隨訪，患者訴膝關(guān)節(jié)癥狀再未發(fā)作，平素無明顯怕冷、乏力等癥狀。

按語：本病患者年過六旬，腎氣衰憊，正值冬日，風寒濕邪乘虛入里，痹阻經(jīng)絡，發(fā)為此病。邪氣痹阻，加之正虛無力推動氣血，經(jīng)絡不通、不榮而為痹，故見膝部腫痛、活動受限。邪盛正虛，寒邪凝聚，故遇寒加重，得溫則減。腎陽不足，無以鼓動衛(wèi)陽輸布周身、固護肌表，故乏力、怕涼、易感冒。腎主恐，腎虛則易驚、寐差易醒。腎司二便之開闔，腎氣不足，則見便溏。舌脈皆為腎陽不足之征象。馬占學主任采用強脊通絡方，扶其腎陽，又加黨參、茯苓，取炙甘草湯之意，以補益心氣、益氣祛濕扶正；加當歸以補血活血通絡，諸藥合參，標本兼治。并配合膝周局部針刺，加補內(nèi)關(guān)、神門以調(diào)補心氣、安神止痛。二診時患者表邪已散，加黃芪、防風取玉屏風散之意，以益氣固表，增強體質(zhì)。三診時，患者癥狀基本消失，且無副作用，效不更方，繼續(xù)扶正固本，未病先防，鞏固療效。

6 小結(jié)

馬占學主任在多年從醫(yī)過程中，對膝骨性關(guān)節(jié)炎總結(jié)形成了自身獨特的認識，認為其病機是以外邪侵襲、經(jīng)絡瘀滯為標，腎虛不足、正傷為本，導致津血虧虛、經(jīng)絡痹阻不通而為病，其疼痛程度受到心腦神氣的調(diào)控。在治療上，馬占學主任以活血化瘀、培補肝腎為基本治則，自擬強脊通絡湯加減，并配合針刺調(diào)心安神止痛，取得了較好的臨床效果，值得臨床參考。

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（收稿日期：2022-10-28 編輯：杜玲玉珊）