吳曉晴，姜翠紅，趙志正

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053； 2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102600）

隨著醫(yī)療技術的逐漸進步，全球乳腺癌的5 年生存率為90%［1］，這意味著很多患者進入了慢病期，因此乳腺癌患者的全程管理顯得尤為重要。 全程管理指從癌癥的診斷開始至癌癥患者死亡的整個疾病過程中，對各種檢查、治療、隨訪等全方位、全過程的管理。 全程管理將簡單的患者管理提升為全程的疾病管理［2］，其中中醫(yī)治療在內(nèi)的綜合治療是全程管理的關鍵［3］。

乳腺癌患者生存期普遍較長，在治療后期復發(fā)轉移風險較低，但治療過程中的不良反應常影響患者生活質量。 大多數(shù)不良反應是可以被預見的，因此對這些不良反應的預防變得至關重要。

中醫(yī)學認為體內(nèi)殘留的癌細胞為“邪”，體內(nèi)能夠清除癌細胞的免疫系統(tǒng)為“正”，癌癥轉移被認為是邪氣偏盛，被轉移的臟腑則為正氣不足［4］。 關于癌癥，現(xiàn)代研究有“土壤種子”學說，近年來這一學說被新的發(fā)現(xiàn)所佐證。 研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞能夠釋放大量外泌體，這些外泌體攜帶有蛋白質、微小核糖核酸（microRNA）和細胞因子，在腫瘤細胞轉移到其他器官前對該器官的微環(huán)境進行改造，為腫瘤細胞的定植提供條件［5］。 這就說明，要想預防復發(fā)轉移，不能單純祛邪，更要顧護易轉移部位的正氣，“先安未受邪之地”。 本文將從提高生活質量和預防復發(fā)轉移兩方面闡述“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”思想在乳腺癌全程管理中的應用。

1 乳腺癌全程管理與“見肝之病，知肝傳脾”

乳腺癌在我國發(fā)病率高，且有持續(xù)上升的趨勢［6］。 乳腺癌的治療方式具有綜合性、全程性的特點，包括手術、化療、放療、內(nèi)分泌治療和中醫(yī)治療。根據(jù)乳腺癌的這些特點，現(xiàn)代醫(yī)學提出了全程管理的概念，全程管理的目的有二：一為預防復發(fā)轉移，二為提高生活質量。 中醫(yī)藥管理乳腺癌患者的最終目的與現(xiàn)代醫(yī)學所提出的目標一致。

張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》提出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。 肝屬木，脾屬土，按五行生克來講，木克土，這是維持機體平衡的正常關系。 若木太過或土不及，就會造成關系失衡?！皻庥杏?，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之?！备文咎t乘脾土，從五行生克理論的角度解釋了肝病及脾的傳變規(guī)律。 而從臟腑學說的角度可以理解為，肝主氣機，主疏泄，脾主運化，能升清降濁。 而肝之疏泄和調(diào)暢氣機功能對脾的運化功能至關重要，肝氣太過，橫逆犯脾，脾失健運，則成“肝脾不和”之證。

這一理論的闡述雖是基于兩個臟腑的關系展開的，但是張仲景只是以這兩個臟腑舉例以告誡醫(yī)家應掌握病邪的傳變規(guī)律。 因此，這種思想可以擴展到乳腺癌的中醫(yī)藥全程管理中。

2 未病先防，提高生活質量

這里的“病”是指西醫(yī)治療可能引起的不良反應。 在患者接受西醫(yī)治療期間，中醫(yī)藥在此階段可以介入。 此階段的治療目的主要是預防放療、化療、內(nèi)分泌治療或靶向治療引起的不良反應，提高生活質量。 除此之外還能促進患者接受完整、充分的西醫(yī)治療，間接改善預后。 由于西醫(yī)對于乳腺癌的綜合治療已經(jīng)具有規(guī)范且完整的體系，大多數(shù)患者發(fā)生的不良反應是可以被預料的，這一特點增加了“未病先防”的可行性。

2.1 預防術后不良反應

手術后不僅邪氣大衰，正氣也有不同程度的損傷。 術中損傷脈絡，傷氣傷血，使虛者更虛。 術后的中醫(yī)藥管理以扶正為基本治則。

2.1.1 預防術后疲乏

術后有70%～100%的腫瘤患者出現(xiàn)疲乏的癥狀［7］，雖然癌因性疲乏發(fā)生率高，但目前發(fā)病機制和有效的治療手段尚不明確。 癌因性疲乏屬中醫(yī)學虛勞范疇，臨床上以虛證或虛實夾雜證多見，虛證多為氣、血、陰、陽虛，虛實夾雜證在虛證的基礎上因虛致實，有氣郁、痰濕或血瘀。 氣血兩虛用八珍湯；陰虛用一貫煎合六味地黃丸；陽虛用附子理中丸；夾痰濕用參苓白術散，夾瘀加用川芎、雞血藤、三七粉，活血而不傷血；氣郁加用逍遙散。

2.1.2 預防術后上肢淋巴水腫

手術損傷絡脈，氣血運行受阻，導致水液不能氣化而停滯，血液不能流行而局部瘀滯，血不利則為水，水液溢于肌膚，則成水腫。 本病為虛實夾雜之證，治療時除了考慮水和血的關系，還應顧護正氣，一方面減少水腫的繼續(xù)形成，一方面鼓動正氣以化水液。 方以四妙勇安湯，根據(jù)虛實的偏重進行加減，偏實加桃仁、紅花、澤瀉，偏虛加黃芪。

2.2 預防化療不良反應

在化療期間，中醫(yī)的主要作用是減輕化療所產(chǎn)生的不良反應，幫助患者較為平穩(wěn)地度過術后輔助化療階段，完成足夠的化療次數(shù)。 臨床上可根據(jù)患者的化療方案考慮何種不良反應較為常見，在化療前或化療間歇期使用相應的中藥預防不良反應的發(fā)生。

2.2.1 預防心臟損傷

蒽環(huán)類化合物，例如多柔比星、吡柔比星等，主要不良反應為心臟毒性，急性心臟毒性可引起心律失常，以竇性心動過速最為常見；慢性和遲發(fā)性心臟毒性可引起充血性心力衰竭［8］。 中醫(yī)治療以益氣養(yǎng)心為主，用藥中可加太子參、麥冬、五味子滋養(yǎng)心陰，現(xiàn)代藥理學研究表明上述藥物能保護心?。?-11］。

2.2.2 預防腎功能下降

順鉑的腎毒性較為常見，腎小管和腎小球細胞的萎縮、硬化易引起腎功能下降，臨床可見血肌酐、尿素氮的升高。 根據(jù)辨證治以滋陰補腎、利尿解毒、活血化瘀，方選五苓散加減，可加用鹿角霜、龜甲、牡蠣滋補腎陰，茯苓、澤瀉、熟大黃、黃柏利尿解毒，用丹參、失笑散、益母草、澤蘭、桃仁、三七粉活血化瘀。

2.2.3 預防神經(jīng)毒性

紫杉類藥物易造成前角細胞軸索的退化，從而引起神經(jīng)病變，臨床常見手足麻木、記憶力下降等癥狀［12-13］。 治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀法，方選黃芪桂枝五物湯加減，手足麻木加用土鱉蟲、當歸、全蝎活血通絡；記憶力下降加用石菖蒲、川芎醒腦開竅、活血通絡。

2.2.4 預防嚴重骨髓抑制

烷化劑，例如乳腺癌常用的環(huán)磷酰胺，可引起全身免疫系統(tǒng)的抑制，臨床可見血白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞的減少。中醫(yī)認為屬血虛證，脾胃為氣血生化之源，精血互生，治以健脾養(yǎng)胃、補血填精，可用八珍湯加減，氣血雙補，可加用阿膠、鹿角膠等血肉有情之品滋補陰血。

2.2.5 預防胃腸道反應

乳腺癌應用AC（阿霉素+ 環(huán)磷酰胺）、AC-T（阿霉素+ 環(huán)磷酰胺，序貫紫杉醇）、含順鉑方案等易引起惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。 針對化療期間服用中藥的患者，可采取周期服藥法，在化療前兩周和化療間歇期服用中藥，中醫(yī)認為胃腸道反應病機為胃氣不降，氣逆于上，可用六君子湯合旋覆代赭湯加減益氣和胃，焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾和胃，竹茹、枳殼、萊菔子降氣止嘔、化痰消脹。

2.2.6 預防藥物相關性肝損傷

對于轉氨酶升高的肝功能異常患者，可見惡心、厭油、腹脹、大便溏、小便黃等癥狀，以清熱利濕為法，用茵陳蒿湯合六君子湯加減，健脾燥濕清熱，加金錢草、田基黃、垂盆草入肝經(jīng)，能清利濕熱。

2.3 預防放療相關不良反應

接受了保乳術或淋巴結轉移數(shù)目較多的患者需要接受放療，乳腺癌的放療區(qū)域一般在胸壁、鎖骨區(qū)和腋窩淋巴結。 中醫(yī)認為，放射線是一種火熱之邪，熱邪易傷陰液，故以清熱解毒、養(yǎng)陰潤燥為基本治則。

2.3.1 預防放射性肺炎和放射性肺纖維化發(fā)生

放射性肺炎是胸部腫瘤放療后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為10%～30%，西醫(yī)主要以糖皮質激素治療為主［14］。 病情遷延不愈，晚期可發(fā)展為肺纖維化。 臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，甚至呼吸困難。 中醫(yī)認為放射線這種熱毒邪氣可灼傷肺陰，影響肺宣發(fā)肅降功能，治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰，方選百合固金湯加減，加用黃芪、金蕎麥、沙參、麥冬、魚腥草；病久入絡，加用丹參、莪術以活血化瘀。

2.3.2 預防放射性皮炎

放射性皮炎通常在開始治療后90 d 內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為皮膚灼熱、疼痛，進而脫皮、瘙癢難忍，甚至皮膚皸裂。 中醫(yī)治以益氣養(yǎng)血、清熱解毒，藥用金銀花、野菊花、蒲公英、生地黃、黃芪、白鮮皮清熱解毒。

2.4 預防內(nèi)分泌藥物相關不良反應

手術后完成放化療的患者，病理分型為管腔A或B 型的患者需服用內(nèi)分泌藥物。 對于不同病理分型的患者，應結合患者的病理及免疫組化，分型對待，特異性用藥，治療上也有相應的側重點。

2.4.1 預防他莫昔芬引起的子宮內(nèi)膜病變

他莫昔芬被推薦用于絕經(jīng)前激素受體陽性乳腺癌患者，能延長生存期，降低復發(fā)率［15］。 然而長期服用他莫昔芬會增加子宮內(nèi)膜病變的風險［16-19］，預防以調(diào)理沖任、疏肝益腎為法，方以理沖湯加減，加用紫草、白花蛇舌草清熱解毒，抗癌消瘤，預防子宮內(nèi)膜病變。

2.4.2 預防芳香化酶抑制劑引起的骨關節(jié)癥狀

超過50%的患者使用芳香化酶抑制劑時出現(xiàn)肌肉和關節(jié)癥狀，包括晨僵以及雙手、膝蓋、臀部、下背部和肩膀等關節(jié)痛［20］，慢性疼痛降低了患者的生活質量及對芳香化酶抑制劑的依從性。 臨床主要治法為益腎壯骨止痛，方選青蛾丸加減，在辨證基礎上加用補骨脂、骨碎補、懷牛膝、虎骨等。

2.5 預防曲妥珠單抗引起的心臟毒性

病理分型為人表皮生長因子受體-2（HER-2）過表達型的患者需接受曲妥珠單抗靶向治療。 曲妥珠單抗具有心臟毒性，臨床主要表現(xiàn)為左室射血分數(shù)的下降，總發(fā)生率為4.2%～13.1%，目前西醫(yī)對腫瘤藥物心臟毒性的防治尚處于探索階段［21］。 中醫(yī)認為藥物造成體內(nèi)邪毒壅盛，耗氣傷陰，壅滯氣血，方選生脈散加減，可酌加太子參、麥冬益氣養(yǎng)陰，丹參、三七粉活血化瘀，預防嚴重心功能下降。

3 預防復發(fā)轉移，先安未受邪之地

患者接受手術、放療、化療治療后，可能仍有癌細胞潛伏體內(nèi)，造成腫瘤復發(fā)。 中醫(yī)認為，腫瘤復發(fā)的基礎是體質偏頗，癌毒殘留，癌毒與偏頗體質所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物膠結，于虛處外顯為癥瘕積聚。 預防腫瘤復發(fā)轉移，要從以下三點入手，一是調(diào)節(jié)體質，二是祛除殘留的癌毒，三是“先安未受邪之地”。

3.1 調(diào)整體質，預防復發(fā)

體質是在人的生命過程中，在先天的基礎上形成的，在形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)等方面具有綜合性、相對穩(wěn)定的內(nèi)在特征［22］。 《中醫(yī)體質分類與判定》以人體陰、陽、氣、血、津液的盛衰虛實變化為依據(jù)，將體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質［23］。 很多研究表明，體質是影響乳腺癌預后的獨立因素，其中氣郁質、陽虛質、血瘀質患者預后較差［24-27］。

在臨床中，辨體質的重要性不僅體現(xiàn)在其與乳腺癌發(fā)病的相關性，還與患者“無瘤期”的特點有關?；颊咴诮邮芰宋麽t(yī)規(guī)范治療達到完全緩解后，處于“無瘤期”，此時患者體內(nèi)沒有能夠被影像學或生物標志物檢查發(fā)現(xiàn)的腫瘤。 對于一些分期早、預后較好的乳腺癌患者，在此階段無明顯不適癥狀和體征，按照中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治方法，往往無證可辨。 但是可以根據(jù)生活習慣、飲食偏嗜、生活環(huán)境、性格愛好結合望、聞、問、切來判斷體質的類型，治療時也可通過調(diào)整體質達到減輕癥狀的目的。

3.2 清除余毒，善用蟲類藥

患者經(jīng)歷了手術、放療、化療后邪氣已傷大半，卻仍有余毒未清，或伏之未發(fā)，伺機而動。 余毒隱匿，毒性猛烈，易走竄，久病入絡，單純使用草木之藥，恐有病重藥輕之嫌。 蟲類藥物的應用在清除余毒、預防復發(fā)轉移方面頗為重要。

祛除癌毒治法有二：一為解毒法，二為攻毒法。蟲類藥物為血肉有情之品，有活血破堅、化痰散結及解毒抗癌作用，藥性峻猛，可入里入絡，搜剔疏拔，直搗病邪。 有些蟲類藥物有毒，如斑蝥、土鱉蟲、蟾酥、全蝎等，取其以毒攻毒的作用。 使用時藥量宜小不宜大，也不宜過久服用，以防蓄積中毒。

依據(jù)動物不同的生活習性，取象比類，其對應藥物也具有不同的特點。 葉天士言：“無血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降”。 例如蜂房，呈圓盤狀，表面有六角形房孔，形似乳腺小葉在乳房中的分布，因此治療乳腺癌時常用蜂房攻伐癌毒；蜈蚣善于走竄，能穿地而行，使用蜈蚣“凡氣血凝聚之處皆能開之，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”，是乳腺癌治療的常用藥。

3.3 先安未受邪之地

預防復發(fā)轉移是貫穿乳腺癌治療全過程的目的之一。 鞏固治療階段，患者正氣受損，治則以扶正抗癌為本，兼顧乳腺癌易轉移的部位，根據(jù)不同部位的特點辨病、辨證施治。 例如三陰乳腺癌最易轉移的部位為肺、腦、肝、骨，轉移率分別為40%、30%、20%、10%［28］。 所以，三陰乳腺癌患病后的前3 年，以預防復發(fā)轉移為主。 用藥在顧護正氣的同時，采用補肺透腦清肝的藥物，如沙參、麥冬、魚腥草、川貝母、百部等滋陰潤燥，桔梗、苦杏仁引藥入肺；枸杞子、生地黃補益肝腎、滋養(yǎng)腦髓，菊花、天麻引藥入腦；預防肝轉移常用茵陳、龍葵、八月札、制鱉甲清熱利濕。 Luminal A 型乳腺癌易發(fā)生骨轉移，內(nèi)臟轉移發(fā)生率較低［29］，預后相對較好，用藥應酌加骨碎補、桑寄生、透骨草、續(xù)斷、牛膝、威靈仙補益肝腎、強筋健骨。 有研究表明淋巴結轉移可能與中醫(yī)肝經(jīng)相關［30］，故可加貓爪草、橘核、白僵蠶等歸屬肝經(jīng)之藥，且能化痰散結。

4 結語

“見肝之病，知肝傳脾”診治思想的核心是“治未病”。 乳腺癌西醫(yī)治療方案明確而規(guī)范，因此大多數(shù)不良反應都是可預見的。 治有治療、醫(yī)治、治病、管理、處理的意思［31］，未病可概括為三層意思：未患病的健康狀態(tài)；伏邪未發(fā)的狀態(tài)；疾病進程中將要累及的狀態(tài)［32-34］。 本文主要論述的是第三層意思，無論是治療中的不良反應還是容易轉移的器官組織都屬于疾病進程中將要累及的狀態(tài)。

在臨床中，提前使用預防不良反應的藥物能減輕患者的痛苦，增加患者治療的依從性。 防復發(fā)轉移亦要從體質、“土壤”和“種子”三方面考慮，減少殘留的癌毒，調(diào)節(jié)易形成惡性腫瘤的偏頗體質，調(diào)節(jié)轉移前微環(huán)境，顧護易轉移部位的正氣，這一思想也被現(xiàn)代醫(yī)學所佐證。

人們對惡性腫瘤的認識逐步從“絕癥”轉變?yōu)椤奥圆　?，全程管理的概念越來越受到重視，中醫(yī)藥在全程管理中的作用日益凸顯，把握每一治療階段的任務，與現(xiàn)代醫(yī)學相互配合、取長補短，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合優(yōu)勢，可提高臨床療效。