楊云濤 胡 斌△ 馬巧琳 麥冬燕

腦卒中發(fā)病率逐年增高,痙攣性肌張力障礙是影響腦卒中患者運動恢復(fù)重要因素,國內(nèi)外文獻報道腦卒中后痙攣性肌張力障礙發(fā)病率在40%以上[1,2],痙攣性肌張力障礙嚴(yán)重影響患者的運動功能及日常生活。針灸治療改善痙攣性肌張力障礙臨床亦有相關(guān)研究[3,4],系統(tǒng)有效的治療方法是目前的研究方向,筆者團隊采用調(diào)神論指導(dǎo)火針改善腦卒中后痙攣性肌張力障礙,取得較好療效。

1 調(diào)神論理論基礎(chǔ)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論有“神為生之本”,強調(diào)了“神”在人體生命活動中的重要性,是養(yǎng)生保健、祛病療疾的根基?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚小吧瞎胖? 其知道者……故能形與神俱, 而盡終其天年, 度百歲乃去”之說。醫(yī)者治病保命之時,更應(yīng)該守神以全效,是故《靈樞·九針十二原》云:“小針之要, 易陳而難入。粗守形, 上守神”。調(diào)神一說,后世醫(yī)家理解甚多,結(jié)合各古今醫(yī)學(xué)典籍、文獻,筆者之理解調(diào)神分為調(diào)脈神、調(diào)心神、調(diào)醫(yī)神3點。

1.1 調(diào)脈神 調(diào)整臟腑氣血陰陽《靈樞·營衛(wèi)生會》提出:“營衛(wèi)者, 精氣也。血者, 神氣也”,故神的表現(xiàn)即可為脈中氣血以變化。脈中氣血變化反映了神的盛衰,調(diào)脈神以養(yǎng)氣血,養(yǎng)氣血以壯脈神,神盛氣足血壯自可令經(jīng)脈通暢、陰陽平和。文獻中亦有“脈之神,就是脈中氣血變化的表現(xiàn)”,人體三部九候之脈, 跳動不息, 變化幽微, 是人體臟腑、形體、官竅等氣血陰陽根本,故稱之為“神”[5]?！澳X為元神之府”,主宰人之神志,督脈與腦存在密切關(guān)系[6],張錫純也提出“督脈者,又腦髓神經(jīng)之所也”,故治療中既要調(diào)本脈之神,也要調(diào)督脈之神。

因此,從腦卒中患者痙攣肢體經(jīng)脈氣血運行明顯異常,治療時,循經(jīng)脈氣血變化,選取變化異常之處,稱“筋結(jié)點”,作為治療的關(guān)鍵點。同時,治療中既要循經(jīng)取穴、調(diào)和陰陽氣血,又要補氣活血、通督健腦養(yǎng)神,比如:可以取氣海、關(guān)元、足三里以壯脈神,取膈俞等以暢脈路,取筋縮以通督解痙。

1.2 調(diào)心神 調(diào)攝患者心神情志《素問·上古天真論》曰:“恬淡虛無, 真氣從之;精神內(nèi)守, 病安從來”。由此可見,精神內(nèi)守,可以祛病防病。《素問遺篇·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪氣所湊,其氣必虛”詮釋了疾病發(fā)生的過程中正氣足則病無從生,正氣不足、防御空虛則病邪橫生?！鹅`樞·小針解》曰:“神者, 正氣也”。說明了正氣和神的關(guān)系,守神即可守正氣?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉”,《素問·六節(jié)藏象論》亦云:“心者, 生之本, 神之變 (處) 也”,揭示了生命之本、神氣變化皆由心所主。所以反之,即心不主則神失守,神失守則病邪生。因此,治病當(dāng)安心治神、調(diào)心暢神。張介賓認(rèn)為“治神” 既指治醫(yī)者之神,也指治病者之神,曰:“醫(yī)必以神,乃見無形; 病必以神,血氣乃行,故針以‘治神’為首務(wù)”。后世醫(yī)家提出醫(yī)患的“兩神相得”之觀點[7],治療中注重觀察患者神態(tài)、目光等,引導(dǎo)患者凝神靜氣地配合治療。

腦卒中后痙攣性肌張力障礙,影響患者病情恢復(fù),阻礙康復(fù)進程,因此治療中,宜增加益養(yǎng)心神、安神定志之腧穴,比如:心俞、百會、四神聰?shù)取Ｍ瑫r宜調(diào)暢情志,避免情志過激,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,腦卒中后焦慮、抑郁發(fā)病率高的問題,治療中宜根據(jù)情況辨證加減太沖、肝俞、期門等穴位。更應(yīng)該邊施術(shù),邊與患者溝通,引導(dǎo)患者感應(yīng)得氣之感,配合治療。

1.3 調(diào)醫(yī)神 調(diào)守醫(yī)者行針心神《靈樞·九針十二原》有“刺之要,氣至而有效” 針刺治療,得氣才有療效,后世醫(yī)家均理解為針刺得氣的根本即要守神、調(diào)神。《靈樞·小針解》對“上守神”解釋曰:“上守神者, 守人之血氣有余不足, 可補瀉也”?！短亍ぞ裴樢狻吩?“工守機者, 知守氣也”。楊上善的解釋是“職司補瀉者, 守神氣也”。這些論據(jù)就是說守神觀氣血之盛衰往來順逆,施以補瀉之法,而至氣血調(diào)達、陰陽平和之態(tài)。上述張介賓的言辭也說明了這個道理。因此醫(yī)者針刺治療需要積精全神、候氣守氣,方為臨床療效之根本。首批全國名老中醫(yī)邵經(jīng)明教授的重神觀:醫(yī)者提“修為”養(yǎng)自身之神;體察與患、病緊密相關(guān)的患者心理與行為;施治中把握得氣感,以氣為要,密意守神。3個方面相輔相成,尤以養(yǎng)醫(yī)者自身神為重[8]。亦有醫(yī)者提出神、力、氣融合一體,達到力隨意出、氣隨力行、力至氣至之觀點[9]。

因此,針對此病治療操作前調(diào)神以循脈神、尋病所;治療中調(diào)神以循經(jīng)候氣、得氣后守氣,提高臨床療效。

2 調(diào)神論臨床應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)自古注重“神”并在臨床診療中起著關(guān)鍵作用。明清之后,受西學(xué)東漸之影響,醫(yī)學(xué)發(fā)展更重“形體”的調(diào)控,可能成為阻礙醫(yī)學(xué)發(fā)展的瓶頸[10]。形神一體觀念反映了中醫(yī)學(xué)的整體觀念,對中醫(yī)學(xué)的診治與預(yù)后、康復(fù)與保健的發(fā)展具有重要的臨床意義[11]。因此,治療中應(yīng)注重“形與神俱”基于調(diào)神論的“形神同調(diào)”理念可能更有利于當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展。

隨中國老齡化進程,腦卒中發(fā)病率逐年增高,腦卒中后痙攣性肌張力障礙是阻礙其恢復(fù)的巨大障礙,而此病的治療在臨床中存在方法繁多,療效不確切,不良反應(yīng)較多等特點[12-14],已經(jīng)成為阻礙臨床療效提高的屏障。

腦卒中后痙攣性肌張力障礙患者,臟腑氣血陰陽失和、肢體經(jīng)絡(luò)瘀滯,導(dǎo)致脈神失調(diào);腦脈受損,元神紊亂則神明失調(diào),另兼氣血失和、肝之疏泄失常,氣機不利,無以濡養(yǎng)心神,故其心神失調(diào)?；谡{(diào)神、守神、治神之論,筆者團隊在臨床治療中,逐步探索出一套行之有效的方法。首先,在治療部位選取中,沿痙攣肌肉經(jīng)脈走行,循經(jīng)選取阻礙經(jīng)脈氣血運行的筋結(jié)點施術(shù)以調(diào)脈神;其次,施術(shù)以調(diào)整患者情志、心神,并在治療中隨時觀察患者神態(tài),溝通患者收攝心神、凝神靜氣,配合治療以全療效;再次,醫(yī)者治療前要排除雜念、積精全神,治療中聚精會神觀察患者神態(tài)、神情,觀察體會針刺的氣感和氣血運行變化。并且可以在治療前后,通過超聲彈性成像技術(shù)、遠紅外熱成像技術(shù)對比前后變化,做出療效評判。

3 典型醫(yī)案

徐某,男,48歲。為筆者應(yīng)國家中管局、國務(wù)院扶貧辦健康扶貧行動中,對口幫扶商城縣中醫(yī)院診療之患者,2019年12月6日以“右側(cè)肢體活動不利9個月”為主訴住院康復(fù)治療(住院號31054),患者9個月前生氣后引發(fā)腦出血于武漢同濟醫(yī)院系統(tǒng)治療后病情穩(wěn)定出院,后間斷康復(fù)治療。入院癥見:神志清,精神差,右側(cè)肢體活動不利,右上肢可抬舉,不可屈伸,握持困難,右下肢可行走,步態(tài)欠協(xié)調(diào),言語不利,焦慮、納眠差,二便尚可。有“原發(fā)性高血壓”病史。舌淡,苔薄有瘀點,脈細澀。查體:左利手,右側(cè)肢體活動不利,右上肢可抬舉不可屈伸,握持困難,屈肌張力2級,手屈肌張力3級;右下肢可行走,步態(tài)欠協(xié)調(diào),屈肌張力1級+。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收,足內(nèi)翻。左側(cè)肢體肌力、肌張力、肌容積未見明顯異常。Brunnstrom分期:右上肢III期,下肢III期, 手II期。中醫(yī)診斷:中風(fēng)后遺癥(氣虛血瘀、心神失養(yǎng)證)。西醫(yī)診斷:①腦出血后遺癥;②高血壓病3級(極高危);③痙攣性肌張力障礙。治則:補氣活血、祛瘀通絡(luò)、調(diào)神養(yǎng)心。治法:常規(guī)康復(fù)治療配合火針調(diào)神治療。主穴:循經(jīng)選取患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌部位筋結(jié)點、氣海、關(guān)元、足三里;配穴:患側(cè)心俞、膈俞、太沖,百會。操作:患者仰臥位,定位取穴、常規(guī)消毒,選取賀氏中號火針,燒紅針尖至針體,快速點刺,上肢筋結(jié)點刺入約25 mm至針有明顯阻滯感,患側(cè)氣海、關(guān)元、足三里分別直刺20～35 mm,百會平刺25 mm,太沖直刺25 mm;患者俯臥位,定位取穴、常規(guī)消毒,取下肢筋結(jié)點刺入35～40 mm,膈俞直刺20 mm?；疳樦委煾羧?次,7次為一個療程。治療3次后,患者痙攣狀態(tài)有改變;7次后上肢屈肌張力1級,手屈肌張力1級+;14次后肌張力基本正常。

按語:患者久病傷及臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血,心神、脈神失養(yǎng),治療以調(diào)養(yǎng)氣血、調(diào)和陰陽、調(diào)神定志、舒筋活絡(luò)為原則。主穴筋結(jié)點為經(jīng)脈氣血失和之處,需醫(yī)者調(diào)守心神、循脈細尋所得,既體現(xiàn)了調(diào)脈神,配合施術(shù)操作,又體現(xiàn)了調(diào)醫(yī)神;心主神明,取心俞以調(diào)攝心神,腦為髓海、元神之府,取百會以安神定志,取太沖以疏肝理氣解郁,三穴合用,體現(xiàn)了心肝主血藏血和調(diào)節(jié)精神情志的關(guān)系,實為直接、間接調(diào)心神之經(jīng)典配伍;取足三里以補益氣血、增益元氣,氣海與膈俞二穴,陰陽相合、氣血雙調(diào),關(guān)元主一身元氣之根本,氣海、關(guān)元、百會為任督二脈經(jīng)穴相配伍以調(diào)節(jié)陰陽,諸穴配伍實為調(diào)脈神之陰陽氣血的根本。

4 小結(jié)

綜上所述,鑒于“神”在發(fā)病中的關(guān)鍵作用, 應(yīng)充分推動調(diào)神在此病臨床治療的應(yīng)用,應(yīng)積極開展相關(guān)系列研究以推動其發(fā)展,并將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理念和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷評判方法有機結(jié)合,制訂“調(diào)神”“守神”“治神”等在此疾病臨床診療中的診斷評估方法及療效評價工具, 形成系統(tǒng)完整的診斷治療體系。腦卒中后痙攣性肌張力障礙的治療僅是筆者的初步探索,尚缺乏系統(tǒng)完備的理論體系,故亟待進一步系統(tǒng)研究,以豐富此病治療體系、提升臨床療效。