郝志紅 陳燕清 李辛未 李瑞艷

乳腺增生是婦女的多發(fā)病,好發(fā)于25～45歲的女性,發(fā)病率藥占乳房疾病的75%[1]。臨床中此病常表現(xiàn)為乳房疼痛和乳房腫塊,多數(shù)患者在月經(jīng)前癥狀加重,月經(jīng)過后消失,病程較長,病勢綿纏,發(fā)展緩慢,易復發(fā)[2,3]。目前,西醫(yī)治療主要依據(jù)激素紊亂理論,采用抗激素藥物如他莫昔芬、黃體酮、甲基睪丸素等治療,但其易加重人體內(nèi)分泌的紊亂,不良反應較大且易復發(fā)[4,5]。此病屬中醫(yī)“乳癖”范疇,多因情志內(nèi)傷,肝郁痰凝,痰瘀互結乳房所致,屬氣、血、痰郁積乳房致病。現(xiàn)從氣血痰方面對乳腺增生的病因病機及診療進行淺析。

1 病因病機

中醫(yī)以整體觀念和臟腑經(jīng)絡理論為指導,認為此病的發(fā)生與肝、腎、胃關系密切。肝經(jīng)循脅肋,過乳頭,乳頭乃足厥陰肝經(jīng)支絡所屬,乳房為足陽明胃經(jīng)經(jīng)絡循行之所,足少陰腎經(jīng)入乳內(nèi),故有乳頭屬肝、乳房屬胃亦屬腎所主之說。陳實功指出:“乳癖乃乳中結核,形如丸卵,或重墜作痛或不痛,皮色不變,其核隨喜怒消長,多由思慮傷脾,惱怒傷肝,郁結而成”[6]。此病由于郁怒傷肝,憂思過度,致疏泄失常,氣機不暢,導致氣血凝滯;過思傷脾,致功能失調(diào),脾失健運,清氣不升,濁氣不降,水濕停聚為痰,痰濕內(nèi)蘊,從而肝脾兩傷,痰氣互結,二邪相并而成乳癖;此外,或因肝腎不足導致沖任失調(diào),月經(jīng)紊亂,氣血不和,日久氣血凝滯,經(jīng)絡阻塞發(fā)為乳癖;個別患者可因經(jīng)期感冒,外邪入侵,污血出而不暢,停于體內(nèi)而發(fā);屬氣、血、痰郁積在乳房為病[7-9]。

此病初起不覺,多于無意中發(fā)現(xiàn)單乳或兩乳脹痛不適,或不痛不癢,常在月經(jīng)前疼痛加重,月經(jīng)后癥狀緩解,包塊仍存。多數(shù)患者經(jīng)前包塊稍大,經(jīng)后稍小,少數(shù)患者不受月經(jīng)影響?，F(xiàn)代女性各方面壓力較大,煩勞過度,若遇情志不遂或精神刺激,則肝失疏泄,氣血津液周流失度,日久肝郁脾虛,痰凝、血瘀阻于乳絡,故乳房疼痛及腫塊可隨喜怒而消長,常伴胸脅脹悶。肝郁亦可化火,故癥見善郁易怒,失眠多夢,心煩口苦等熱象。婦女在月經(jīng)前精血下注沖任血海,使肝血不足,氣偏有余。氣血運行不暢,脈絡欠通,不通則痛,故乳房疼痛及腫塊在月經(jīng)來潮前加重;經(jīng)期經(jīng)血排泄,脈絡得通,肝氣疏泄,通則不痛,故乳房疼痛及腫塊經(jīng)后消失[10-12]。

2 從氣血痰組方論治

肝主藏血,有調(diào)節(jié)血量的功能。肝主疏泄,主身之筋膜,開竅于目,其華在爪。肝喜條達,惡郁結,肝郁則病變橫生;肝為風木之臟,其性至剛,極易變動。肝的生理功能失常,不僅引起肝的本臟病變,如肝氣、肝火、肝陽、肝風等,而且還可擾心、擾肺、犯脾及腎,引起其他臟腑的病變。臨床所見婦科雜病中,肝病十居六七。此外,肝與婦女的生理、病理關系極為密切。由于肝藏血,全身各部化生的血液,除營養(yǎng)周身外,皆藏于肝,其余部分下注沖脈(血海)。從經(jīng)絡循行來看,沖脈起于胞中,挾臍上行,而足厥陰經(jīng)脈亦環(huán)陰器,行抵少腹,故與沖脈相連,肝血充足則血海滿盈,月經(jīng)能以時下;又因肝主疏泄,性喜條達,肝氣舒暢,血脈流通,則經(jīng)血按期來潮。若肝的上述生理功能失常,在婦女不僅可引起經(jīng)、孕、產(chǎn)、育方面的多種疾病,且還可引起諸多女科雜癥。正因為肝與女子的生理、病理關系密切,因此有“肝為女子先天”之稱,故在診治女科雜癥方面要以肝郁為首要之病機,治療以疏肝為主[13-15]。

中醫(yī)藥治療乳腺增生療效確切,對乳房無創(chuàng)傷,用藥安全,是目前國內(nèi)治療乳腺增生病首選的治療方法。筆者在臨床中采用加味半夏厚樸湯進行治療,取得了較滿意的效果。加味半夏厚樸湯由半夏厚樸湯加芍藥、牡丹皮、桃仁組成,半夏性辛溫,入胃肺可燥濕化痰、降逆散結,筆者多選姜半夏。厚樸性辛苦溫,有行氣開郁之功,兩藥相須,痰氣隨化;茯苓為滲濕健脾佳品,輔半夏祛生痰之源;生姜性辛微溫,可散郁結,宣散水濕,助君藥除痰,又可解半夏毒;紫蘇葉性辛溫,芳香開郁,行氣和胃。五藥合和,有行氣化痰、降逆散結,肅肺平胃、疏肝之功。芍藥的使用,因人體質(zhì)而異,如血瘀明顯,則用赤芍;如血虛明顯,則用白芍。白芍在使用時,如有熱則用生白芍;無熱則用炒白芍。芍藥養(yǎng)血柔肝、緩急止痛、涼血活血,味酸入肝瀉肝,以防肝木克脾土;牡丹皮清氣郁日久之瘀熱,合桃仁活血祛瘀。全方共奏達到行氣祛痰,止痛消癥清熱之功。加味半夏厚樸湯使肝氣調(diào)達,血脈通利,從而起到止痛消塊的作用,明顯改善肝郁痰凝型乳腺增生患者經(jīng)前乳房疼痛及腫塊的癥狀;也可有效改善乳房血液循環(huán),調(diào)整機體內(nèi)分泌失衡,對乳腺組織結構恢復正常狀態(tài)有一定作用。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 肝郁痰凝證程某,女,37歲,個體工商戶。主訴:經(jīng)前乳房脹痛2年。近2年因做生意壓力較大,每于經(jīng)前10余日始乳房脹痛,經(jīng)至痛消;平時咽中如有物梗塞;早晚天一涼就鼻塞、流清涕。納眠正常,食涼則便溏。月經(jīng)規(guī)律,色黯有塊,伴腹痛。舌淡紅、邊有齒痕,苔白薄,脈弦滑。乳腺B超示:雙側乳腺腺體增厚回聲不均勻。中醫(yī)診斷:乳癖(肝郁痰凝證)。處方:姜半夏9 g,厚樸15 g,茯苓15 g,紫蘇子12 g,紫蘇葉12 g,紫蘇梗12 g,生姜6 g,桃仁6 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,延胡索15 g,山藥30 g,麩炒白術15 g,黃芪30 g,辛夷9 g。6劑,日1劑。每劑水煎400 ml,分早晚2次飯后1 h溫服。二診:末次月經(jīng)自述末次月經(jīng)行畢5 d,此次經(jīng)前乳房脹痛未作,且腹痛輕微,咽部異物感減輕,鼻炎癥狀明顯改善,大便基本成形。舌脈如前。當日乳腺B超示:雙側乳腺未見明顯異常。前方繼服6劑,煎服法同前。

按語:患者因精神緊張,致肝氣不疏,肝郁乘脾,脾運失健,內(nèi)生痰濕,痰氣阻于乳絡、咽部,出現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛,經(jīng)至痛消,咽中如有物梗塞;肝郁日久反犯肺,故肺竅不利。舌脈均是肝郁氣滯夾痰之象。月經(jīng)色黯有塊,伴腹痛,為肝郁日久化瘀之征。處方以半夏厚樸湯化痰行氣,更是紫蘇葉、紫蘇梗、紫蘇子齊用,加強行氣祛痰之效,桃仁、赤芍、牡丹皮行氣消瘀,山藥、炒白術、黃芪健脾祛濕,延胡索行氣止痛,辛夷啟肺利竅。諸藥共奏行氣化痰、祛瘀通絡之功。治病求本,掌握病機,對證施治,故諸癥消除而痊愈。

3.2 肝郁痰凝血瘀證胡某,女,27歲。經(jīng)前3～5 d始乳房脹痛,體檢發(fā)現(xiàn)乳腺增生,伴咽痛、雙側頜下淋巴結腫大2周口服阿莫西林無效;納眠好,大便日一行,成形,小便正常;月經(jīng)量多,色暗有血塊;舌胖大,邊有齒痕,舌色暗苔黑,脈弦滑。乳腺B超示:左側乳腺腺體多發(fā)結節(jié)(最大結節(jié)1.1 cm×0.6 cm),右側乳腺腺體可見1處結節(jié)(0.4 cm×0.4 cm),中醫(yī)診斷:乳癖、乳核(肝郁痰凝血瘀證)。處方:姜半夏9 g,厚樸15 g,茯苓15 g,紫蘇子12 g,紫蘇葉12 g,紫蘇梗12 g,生姜6 g,桃仁6 g,大青葉15 g,赤芍15 g,牡丹皮12 g,延胡索15 g,橘核15 g,荔枝核15 g,牡蠣15 g,龍骨15 g,皂角刺15 g,絲瓜絡20 g,甘草6 g。6劑,日1劑。每劑水煎400 ml,早晚飯后溫服。二診:咽痛、雙側頜下淋巴結腫大癥狀消失,納眠正常,二便正常,舌脈如前。乳腺B超示:雙側乳腺結節(jié)較前變小。前方去大青葉、龍骨、牡蠣,加山藥30 g,繼服12劑,煎服法同前。三診:此行月經(jīng)前乳房脹痛未作,納眠正常,二便正常,月經(jīng)量正常,色鮮紅;舌淡紅,邊有齒痕,苔白,脈弦滑。乳腺B超示:左側乳腺結節(jié)數(shù)量減少,體積縮小(較大者0.7cm×0.5cm),右側乳腺未見明顯異常。前方繼服12劑,煎服法同前。

按語:患者因工作壓力較大,情志不遂,久郁傷肝,導致肝氣郁結,氣機阻滯于乳房胃絡,經(jīng)脈阻塞不通,不通則痛,從而引起乳房疼痛;肝氣郁久化熱傷陰,致虛實之火疊加,致咽痛、雙側頜下淋巴結腫大,服抗生素難消此火;熱灼津液為痰,氣滯痰凝血瘀即可形成乳房腫塊;舌脈均屬肝郁氣滯夾痰夾瘀之象。治宜行氣、活血、化瘀、清熱,處方以加味半夏厚樸湯治療。治病求本,辨證施治,故諸癥消除而愈。

4 小結

現(xiàn)代醫(yī)學認為,乳腺增生發(fā)病機理主要為下丘腦-垂體-卵巢軸及其他內(nèi)分泌激素失調(diào)所致,是乳腺正常結構受激素水平失調(diào)的影響而出現(xiàn)生理性增生與復舊不全,可致正常乳腺腺體結構上出現(xiàn)紊亂,基本病理變化常為乳腺腺泡導管上皮細胞和結締組織的增生。用抗雌激素類藥物治療此病,見效雖快,卻復發(fā)率偏高,用后不良反應多,且易使內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào),不宜長期服用。

此病屬氣、血、痰郁積在乳房為病,由于情志不遂,久郁傷肝;或受到精神刺激,急躁惱怒,導致肝氣郁結,氣機阻滯于乳房胃絡,經(jīng)脈阻塞不通,不通則痛,從而引起乳房疼痛;肝氣郁久化熱,熱灼津液為痰,氣滯痰凝血瘀即可形成乳房腫塊;因肝腎不足,沖任失調(diào),致使氣血瘀滯;或脾腎陽虛,痰濕內(nèi)結,經(jīng)脈阻塞而致乳房結塊、疼痛,常伴月經(jīng)不調(diào)。主要病機有肝郁氣滯、痰瘀凝結、肝郁化火、沖任不調(diào)等,因素性抑郁,情懷不暢,肝氣不舒,氣滯血瘀痰凝,阻滯乳絡,聚結成癖。

半夏厚樸湯最早記載于醫(yī)圣張仲景的《金匱要略》,主治氣機郁結,痰凝氣滯之梅核氣,方由半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉及生姜組成。加味半夏厚樸湯原方基礎上加用活血化瘀的芍藥、牡丹皮、桃仁,旨在針對病機,行氣祛痰,活血通絡,臨床療效較好。