孫騰飛

（孟州市中醫(yī)院骨傷一科，河南 孟州 454750）

股骨粗隆間骨折（Intertrochanteric fracture of femur，IFF）屬臨床常見、多發(fā)骨折類型，多見于中老年群體，發(fā)病率約占比全身骨折1.4%，占比髖部骨折45%～50%[1]。近年來，隨老年人群年齡增長(zhǎng)，社會(huì)老齡化加劇，IFF發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)2050年，IFF發(fā)病將超630萬(wàn)例[2]。

既往臨床治療IFF主要通過保守方式治療，雖能緩解患者痛苦，改善髖關(guān)節(jié)功能，但治療周期長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥。因此，外科手術(shù)是臨床針對(duì)老年IFF患者常用治療方案。常見的外科術(shù)式如動(dòng)力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）等。DHS可通過拉力螺釘產(chǎn)生加壓、滑動(dòng)靜動(dòng)兩性作用，增加骨折塊間應(yīng)力傳導(dǎo)，同時(shí)側(cè)方鋼板應(yīng)用，有助于股骨干與股骨頭頸段間固定，防止髖內(nèi)翻發(fā)生，具有操作便捷、成本低等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)切口長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，且內(nèi)固定方式為偏心固定，鋼板位于負(fù)重力線外緣，生物力學(xué)缺陷明顯，易致使側(cè)方鋼板應(yīng)力性斷裂，不利于患者術(shù)后早期功能鍛煉和術(shù)后恢復(fù)。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral antirotation intramedullary nail，PFNA）內(nèi)固定是臨床針對(duì)IFF患者治療的主流術(shù)式，其抗螺旋力與加壓效果突出，且內(nèi)置物直徑、體積小，手術(shù)切口短，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，本研究選取我院122例老年IFF患者，旨在探究PFNA內(nèi)固定應(yīng)用價(jià)值，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，選取2020年1月～2022年8月期間我院收治的122例老年IFF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合IFF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)影像學(xué)檢查（X線、CT等）證實(shí)；單側(cè)新鮮骨折；年齡≥60歲；初次接受手術(shù)治療；伴局部腫脹、疼痛等癥狀；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨腫瘤、骨髓炎；凝血障礙；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重感染。

隨機(jī)將患者分為觀察組（n=61）、對(duì)照組（n=61）。其中觀察組男性22例，女性39例，骨折部位：31例左髖，30例右髖；年齡60～87歲，平均（72.18±5.44）歲；Tronzo-Evans分型：14例Ⅱ型，35例Ⅲ型，12例Ⅳ型；對(duì)照組男性21例，女性40例，骨折部位：33例左髖，28例右髖；年齡60～85歲，平均（71.35±5.28）歲；Tronzo-Evans分型：13例Ⅱ型，34例Ⅲ型，14例Ⅳ型。2組基線資料無顯著差異（P＞0.05），均衡可比。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組接受DHS治療。全麻，仰臥位，閉合骨折復(fù)位（C臂機(jī)輔助），墊高患肢臀部15 cm，作8～15 cm手術(shù)切口于髖關(guān)節(jié)外緣，分離股外側(cè)肌，暴露骨折端，自大粗隆下緣2～3 cm、外側(cè)正中位置（股骨）置入導(dǎo)針，位置滿意后（C臂機(jī)輔助），取頭頸滑動(dòng)螺釘，沿導(dǎo)針擰入，套DHS鋼板，自股骨干固定，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)引流，關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.2 觀察組

觀察組接受PFNA治療。全麻，仰臥位，閉合骨折復(fù)位（C臂機(jī)輔助），患肢維持內(nèi)旋內(nèi)收位固定，作4 cm縱向手術(shù)切口至大轉(zhuǎn)子（股骨）上緣5 cm處（需與縱軸平行），顯露大轉(zhuǎn)子尖端，導(dǎo)針沿股骨干髓腔方向置入，適當(dāng)調(diào)整后擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針朝近端髓腔（股骨處）插入PFNA主釘，透視滿意后，作小切口于患肢大腿外緣，朝股骨頸插入導(dǎo)針，打入螺旋刀片，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘（自遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器輔助下完成），安裝尾帽，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)引流，關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

分析對(duì)比兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括切口長(zhǎng)度（cm）、骨折愈合時(shí)間（d）、手術(shù)耗時(shí)（min）、術(shù)中失血量（mL）等。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能

分析對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后3 m、6 m Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]。，Harris評(píng)分共100分，分值與髖關(guān)節(jié)功能成正比。

1.3.3 疼痛程度

采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。VAS評(píng)分共10分，分值與疼痛程度成正比。

1.3.4 創(chuàng)傷應(yīng)激因子

分析對(duì)比兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d創(chuàng)傷應(yīng)激

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PFNA內(nèi)固定治療改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±SD)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±SD)

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度(cm) 骨折愈合時(shí)間(d) 手術(shù)耗時(shí)(min) 術(shù)中失血量(mL)觀察組 61 4.06±0.24 82.08±7.83 81.87±4.41 158.09±13.15對(duì)照組 61 12.39±0.41 96.35±11.06 93.05±7.16 230.86±21.17 t 136.944 8.225 10.384 22.806 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 PFNA內(nèi)固定提升髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛程度

術(shù)后3 m、6 m兩組Harris評(píng)分均較術(shù)前升高，VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，觀察組Harris評(píng)分較對(duì)照組高，VAS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、Harris評(píng)分比較（±SD，分）

表2 兩組VAS、Harris評(píng)分比較（±SD，分）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) VAS Harris術(shù)前 術(shù)后3 m 術(shù)后6 m 術(shù)前 術(shù)后3 m 術(shù)后6 m觀察組 61 7.01±0.44 2.06±0.31a 1.32±0.28a 36.18±4.04 72.81±4.62a 85.28±5.32a對(duì)照組 61 6.89±0.53 3.36±0.45a 2.18±0.31a 35.76±4.10 68.19±4.46a 78.73±5.07a t 1.361 18.581 16.079 0.611 5.619 6.961 P 0.176 ＜0.001 ＜0.001 0.543 ＜0.001 ＜0.001

2.3 PFNA內(nèi)固定治療改善創(chuàng)傷應(yīng)激因子

術(shù)后1d、3d 2組血清ACTH、NE水平均較術(shù)前升高，但觀察組較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較（±SD）

表3 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激因子比較（±SD）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) ACTH(ng·L-1) NE(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d觀察組 61 53.31±5.42 78.33±8.56a 65.81±6.30a 44.63±8.30 97.51±12.10a 72.98±10.07a對(duì)照組 61 54.80±6.06 97.34±10.48a 84.70±9.71a 46.49±9.26 152.44±16.12a 129.05±13.08a t 1.431 10.972 12.746 1.168 21.285 26.529 P 0.155 ＜0.001 ＜0.001 0.245 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸基地至股骨轉(zhuǎn)子粗隆間的骨折，多由外傷等直接暴力作用所致，或高處墜落傷、機(jī)器扭轉(zhuǎn)傷等間接暴力作用所為。嚴(yán)重者可有血管、神經(jīng)的損傷，或者產(chǎn)生劇痛和出血，早期可合并外傷性休克，需盡快就診治療其癥狀包括大腿腫脹、患肢疼痛、皮下淤血、患肢功能喪失[1]。近年來，隨老年人群年齡增長(zhǎng)，社會(huì)老齡化加劇，IFF發(fā)病率呈逐年攀升態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)2050年，IFF發(fā)病將超630萬(wàn)例[2]。既往臨床治療IFF主要通過保守方式治療，雖能緩解患者痛苦，改善髖關(guān)節(jié)功能，但治療周期長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，易引發(fā)墜積性肺炎等并發(fā)癥。DHS是臨床治療IFF主流術(shù)式，可通過拉力螺釘產(chǎn)生加壓、滑動(dòng)靜動(dòng)兩性作用，增加骨折塊間應(yīng)力傳導(dǎo)，同時(shí)側(cè)方鋼板應(yīng)用，有助于股骨干與股骨頭頸段間固定，防止髖內(nèi)翻發(fā)生，但亦存在一定局限性，如：切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，且內(nèi)固定方式為偏心固定，鋼板位于負(fù)重力線外緣，生物力學(xué)缺陷明顯，易致使側(cè)方鋼板應(yīng)力性斷裂，不利于患者術(shù)后早期功能鍛煉。相較于DHS，PFNA內(nèi)固定具有明顯優(yōu)勢(shì)，如：①手術(shù)切口短，對(duì)周圍血管及組織、神經(jīng)損傷更小，更有助于減輕患者術(shù)后疼痛感；②術(shù)中可借助螺旋刀片，實(shí)現(xiàn)抗松動(dòng)、旋轉(zhuǎn)效果，有助于避免結(jié)構(gòu)剛度突變，繼而能使股骨頭頸固定更為牢固，同時(shí)刀片具有自動(dòng)鎖定作用，主釘插入更加便捷，繼而有效縮短手術(shù)耗時(shí)；③術(shù)中無需將骨膜剝離，可避免對(duì)骨折端微環(huán)境造成較大影響，更利于促進(jìn)骨折愈合；④主釘有解剖型6°外翻角，與股骨近端結(jié)構(gòu)匹配，可最大限度減少對(duì)髓腔血運(yùn)的干擾，有效減少術(shù)中出血。本研究數(shù)據(jù)中，觀察組切口長(zhǎng)度、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)耗時(shí)較對(duì)照組短，術(shù)中失血量較對(duì)照組少，術(shù)后Harris評(píng)分較對(duì)照組高，VAS評(píng)分較對(duì)照組低，可見，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者可進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)，減輕疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能。有研究指出，手術(shù)過程中牽拉、復(fù)位、切開等操作，可對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生刺激作用，致使ACTH、NE等多種細(xì)胞因子異常分泌，誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)[6]。本研究數(shù)據(jù)中，術(shù)后觀察組血清ACTH、NE水平較對(duì)照組低，可見，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激更小。筆者認(rèn)為，這可能在于該術(shù)式切口短、有助于減少軟組織暴露、無需將骨膜剝離、對(duì)周圍骨質(zhì)影響小有關(guān)。綜上，應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者，于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、減輕疼痛感，提高髖關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)更加微創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用。