高騰,李道宏,劉亞雷

(河南省人民醫(yī)院 a.甲狀腺外科;b.病理科;c.內(nèi)分泌科,河南 鄭州 450003)

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,在甲狀腺惡性腫瘤中占比85%～90%。近年P(guān)TC發(fā)病率上升,在女性中發(fā)病率更高。PTC早期即可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(central lymph nodes,CLN)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率達30%～90%[1]。橋本甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis,HT)即慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,是女性最常見的甲狀腺慢性炎癥性疾病,在PTC患者中亦多見。目前認為HT具體發(fā)病機制與甲狀腺組織質(zhì)地和功能的改變,淋巴結(jié)反應(yīng)性增生有關(guān)。對PTC合并HT患者行甲狀腺癌根治術(shù)時,基于眾多影響因素和分區(qū)標準,對CLN的清掃范圍和程度尚無清晰的定義和共識。本研究旨在探討甲狀腺癌根治術(shù)的清掃范圍和力度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2019—2022年于河南省人民醫(yī)院甲狀腺外科接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的130例PTC患者的臨床病理資料。所有患者均于頸部彩超檢查或正常健康體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),均無聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀。

納入標準:超聲證實腫瘤均位于左側(cè)腺葉且結(jié)節(jié)≤1.5 cm;術(shù)前臨床評估(彩超或彩超聯(lián)合頸胸部64排增強CT)無側(cè)頸可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;年齡18～55歲;體重指數(shù)20～24 kg·m-2;由同1個醫(yī)生組行左側(cè)甲狀腺葉全切和左側(cè)CLN清掃。排除標準:二次手術(shù)患者;結(jié)節(jié)直徑>1.5 cm或結(jié)節(jié)數(shù)量≥2個或伴明顯被膜或氣管神經(jīng)浸潤;腫瘤位于峽部。

1.2 患者分組

根據(jù)術(shù)前血清甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroid globulin antibody,TGAb)水平及術(shù)后常規(guī)病理描述判斷是否存在HT,將TPOAb、TgAb均高于正常參考范圍上限10倍以上且病理描述腺體HT的患者納入PTC-HT組(80例),將TPOAb、TgAb在正常參考范圍且常規(guī)病理僅描述PTC腫物的患者納入PTC組(50例)。PTC組男14例,女36例;年齡<38歲27例,≥38歲23例。PTC-HT組男23例,女57例;年齡<38歲35例,≥38歲45例。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法

130例PTC患者接受左側(cè)腺葉、峽部(含錐體葉)、CLN清掃術(shù)式(均為開放手術(shù)),且手術(shù)由同一醫(yī)療組完成,均由術(shù)前穿刺或術(shù)中快速冰凍報告為單灶PTC,并由術(shù)后常規(guī)病理再次證實為PTC。CLN分區(qū)范圍參照AJCC第8版TNM甲狀腺癌分期系統(tǒng)相關(guān)標準,術(shù)中清掃左側(cè)CLN(包括氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié))。CLN的具體解剖上界為舌骨,側(cè)界為左側(cè)頸總動脈和氣管平面,下界為頭臂干動脈平面。手術(shù)中均使用納米炭淋巴示蹤劑、甲狀腺專用超聲刀、雙極電刀等協(xié)助完成精細化被膜解剖下的淋巴結(jié)清掃,以達到徹底清掃和減輕喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷。

1.4 手術(shù)資料收集

(1)記錄患者性別、年齡、BMI、術(shù)前穿刺和/或術(shù)中冰凍病理結(jié)果、術(shù)后常規(guī)病理、術(shù)后甲狀旁腺功能和發(fā)聲改變。(2)記錄術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果,統(tǒng)計CLN總數(shù)和轉(zhuǎn)移數(shù)。(3)記錄甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平(術(shù)前、術(shù)后第1天)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。經(jīng)正態(tài)性檢驗可知,此樣本數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布,通過中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]描述,組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)量和轉(zhuǎn)移數(shù)量

PTC-HT組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于PTC組(P<0.05),但兩組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量和轉(zhuǎn)移數(shù)量比較[M(P25,P75),個]

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯聲音嘶啞和甲狀旁腺功能低下導(dǎo)致的臨床低鈣癥狀。

3 討論

甲狀腺癌患者臨床常見合并HT,HT屬于自身免疫性疾病,目前其具體機制仍未完全清楚,流行病學(xué)特征顯示女性發(fā)病多于男性[2]。近年來基于影像技術(shù)的進步和甲狀腺體檢的普及,檢出PTC合并HT患者也逐年增多。PTC近年來發(fā)病率明顯升高,常見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,治療后復(fù)發(fā)率高達30%[3-6]。依據(jù)Robbbin分區(qū)常見轉(zhuǎn)移區(qū)域是中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))和側(cè)頸區(qū)(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)),其中以CLN轉(zhuǎn)移最為常見,其次是頸側(cè)轉(zhuǎn)移[4-6]。有研究數(shù)據(jù)顯示PTC-HT患者頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少,但HT對CLN轉(zhuǎn)移的影響尚不明確[7],甚至存在結(jié)論相反的數(shù)據(jù)。

目前臨床上在PTC癌腫局限于腺葉內(nèi)無側(cè)頸轉(zhuǎn)移灶的情況下,一般僅需切除腺葉并清掃CLN即可。晚期甲狀腺癌和位于甲狀腺背側(cè)的癌組織常常會轉(zhuǎn)移到喉返神經(jīng)后方,導(dǎo)致清掃時的遺漏和轉(zhuǎn)移進展。且術(shù)后形成瘢痕組織導(dǎo)致甲狀腺區(qū)域局部解剖結(jié)構(gòu)混亂,影響再次手術(shù),手術(shù)安全性仍有待提高[8-9],CLN的轉(zhuǎn)移灶如不清除,最終將會導(dǎo)致氣管、食管的侵犯和梗阻,嚴重危及患者生存質(zhì)量甚至引起患者死亡[10]。但依照大部分分區(qū)方法的解剖邊界對CLN的徹底清掃常損傷下位甲狀旁腺和喉返神經(jīng),甚至傷及大血管、氣管、食管等諸多重要結(jié)構(gòu)。

本研究將年齡、體重、解剖變異、手術(shù)步驟、器械、術(shù)后并發(fā)癥率等因素加以限制。如已有研究顯示年齡作為甲狀腺癌獨立危險因素的分界為55歲,因此本研究僅在18～55歲PTC患者中進行觀測。因左側(cè)喉返神經(jīng)繞主動脈弓而多平行于氣管較貼近氣管食管溝,較少存在神經(jīng)后方淋巴結(jié)的殘留。右側(cè)喉返神經(jīng)則因胚胎發(fā)育原因繞右側(cè)鎖骨下動脈,上升過程當(dāng)中由外側(cè)移行至內(nèi)側(cè),與甲狀腺下動脈交叉后上行入喉。因此,右側(cè)氣管旁及喉返神經(jīng)后方的淋巴結(jié)分布和轉(zhuǎn)移變異更多,差異更大。臨床上常觀察到右側(cè)喉返神經(jīng)后方及側(cè)方淋巴結(jié)與神經(jīng)緊密貼合,且變異較大。也有研究者將喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)劃分為VIb區(qū)淋巴結(jié)以示強調(diào)和區(qū)別,此區(qū)淋巴結(jié)也是手術(shù)的難點和危險點,清掃時容易遺漏和損傷下位甲狀旁腺及和喉返神經(jīng)。血清鈣離子水平下降,可引起患者哮喘或癲癇的發(fā)作,甚至造成心搏驟停、窒息[11-12]。本研究中剛顯露甲狀腺包膜完整時醫(yī)生即于腺體內(nèi)上下部各注射納米炭淋巴結(jié)示蹤劑0.1 mL,淋巴結(jié)顯影良好后,完整切除腺葉,整塊切除CLN所有顯色淋巴結(jié)組織(包括喉前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié),甲狀腺周圍淋巴結(jié)),并檢查無淋巴結(jié)殘留。如術(shù)后病理報告存在甲狀腺周圍淋巴結(jié),將其歸入CLN計數(shù)。有研究顯示PTC-HT患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和晚期TNM分期更低,多發(fā)灶的發(fā)生率更高[13],HT對防止PTC擴散有保護作用,可能會限制腫瘤僅在原發(fā)部位生長[14]。PTC-HT呈現(xiàn)微鈣化、邊緣規(guī)則性、低回聲暈等超聲特征[15]。

本研究結(jié)果顯示PTC-HT患者的左側(cè)CLN被清掃的數(shù)量較單純PTC患者多,但轉(zhuǎn)移數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與慢性淋巴細胞浸潤引起的免疫反應(yīng)抑制了腫瘤的侵襲性[4]有關(guān)。有研究顯示HT對防止DTC擴散有保護作用,可能會限制腫瘤僅在原發(fā)部位生長[14]。目前雖然有研究結(jié)果顯示PTC-HT患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少,但HT對CLN轉(zhuǎn)移的影響尚不明確。廣義的CLN清掃通常包括喉前淋巴結(jié)、右側(cè)中央?yún)^(qū)(含右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)),手術(shù)時常需考慮患者高低危因素及甲狀旁腺、喉返神經(jīng)保護,使得影響CLN的變量較為復(fù)雜。本研究聚焦于左側(cè)中央?yún)^(qū),盡可能固定其他變量,使研究結(jié)果相對可靠,發(fā)現(xiàn)PTC合并HT較單純PTC患者在左側(cè)中央?yún)^(qū)有更低的轉(zhuǎn)移率,推測此種情況也可能存在于右側(cè)中央?yún)^(qū)及其他側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)。由于目前缺乏在手術(shù)中識別炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的有效方法,因此在盡可能保證甲狀旁腺和喉返神經(jīng)安全的情況下,按規(guī)定清除定義界限內(nèi)肉眼可見的淋巴結(jié)仍是甲癌根治術(shù)的目標。

4 結(jié)論

甲狀腺癌合并橋本甲狀腺炎時,左側(cè)CLN數(shù)量增加,但轉(zhuǎn)移數(shù)量無明顯增加。本研究尚存在不足,作為單中心研究除了病例數(shù)較少,僅分析左側(cè)CLN,對于CN 0期甲狀腺癌右側(cè)葉、雙側(cè)葉或多灶癌的清掃和CLN轉(zhuǎn)移規(guī)律未作統(tǒng)計分析,對于HT患者內(nèi)分泌激素及抗體水平也未做細致區(qū)分,希望進一步的研究可以提供更有意義的數(shù)據(jù)的結(jié)論。