林 艷

鄭州市第一人民醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450004

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是臨床常見出血性疾病，主要由免疫性血小板大量損害所誘發(fā)的外周血小板計數(shù)降低，以皮膚出血、黏膜出血等為主要臨床表現(xiàn)，病程漫長，且病情反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重?fù)p害患兒身心健康，降低其生活質(zhì)量［1］。目前，臨床對于ITP尚無根治方法，多以對癥治療為主，如糖皮質(zhì)激素、促血小板生成藥物等，通過控制出血，穩(wěn)定病情。但由于患兒年齡尚小，自我控制能力差，受治療操作、病情等影響，情緒變化較大，治療依從性欠佳，難以達(dá)到預(yù)期治療效果，部分家長因此產(chǎn)生不滿情緒，留下醫(yī)療糾紛隱患［2］。因此ITP治療過程中輔助相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，以保障治療順利進(jìn)行，對促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸尤為重要。循證護(hù)理通過科學(xué)的循證問題進(jìn)行護(hù)理依據(jù)收集，根據(jù)患兒不同需求，結(jié)合臨床經(jīng)驗制定更加具有針對性的護(hù)理方案，旨在為患兒提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)［3］。本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于學(xué)齡期ITP患兒中，旨在觀察對康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年4月鄭州市第一人民醫(yī)院就診的88例ITP患兒，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組（44例）和觀察組（44 例）。觀察組女20 例，男24 例；病程2～8 d，平均病程（5.76±0.52）d；年齡5～13歲，平均年齡（9.49±1.27）歲；體重19～32 kg，平均體重（25.69±2.44）kg。對照組女21 例，男23 例；病程3～7 d，平均病程（6.03±0.41）d；年齡6～12歲，平均年齡（10.23±1.27）歲；體重18～34 kg，平均體重（26.01±2.58）kg。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血常規(guī)檢查確診為ITP；出現(xiàn)皮膚出血、黏膜出血等癥狀；家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：家長認(rèn)知障礙，無法溝通交流；合并癡呆、癲癇；存在視聽障礙；合并傳染性疾??；凝血功能障礙。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理。包括用藥指導(dǎo)、并發(fā)癥監(jiān)測與預(yù)防、環(huán)境與飲食等基礎(chǔ)護(hù)理。對家屬進(jìn)行口頭健康宣教，告知其治療時配合及注意事項。觀察組采用循證護(hù)理。（1）成立小組。成立循證護(hù)理小組，組織入選成員參加疾病診療與循證護(hù)理知識培訓(xùn)會，配合考核制度，成績合格后方可開展護(hù)理工作。（2）循證問題。收集醫(yī)院ITP患兒病歷資料，分析疾病對患兒的影響，考慮患兒實際護(hù)理需求提出循證問題，如心理支持、癥狀護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、家屬健康教育等。（3）循證支持。登錄知網(wǎng)、萬方等網(wǎng)站，以“ITP”“循證護(hù)理”“心理狀態(tài)”等為關(guān)鍵詞發(fā)起相關(guān)檢索，整合重點(diǎn)核心文獻(xiàn)，結(jié)合患兒病情制定護(hù)理方案。（4）循證實施。①心理護(hù)理及健康指導(dǎo)。小組成員觀察患兒性格特點(diǎn)與心理變化，運(yùn)用溫柔簡單易懂的語氣與患兒交流，使其感受到關(guān)心、愛護(hù)，并鼓勵其配合治療及護(hù)理；在患兒配合后可予以玩具獎勵；采用表揚(yáng)的語言分散患兒注意力，于病房內(nèi)放置書本，播放動畫片。向家屬發(fā)放健康手冊，一對一指導(dǎo)講解疾病知識，并配合手機(jī)播放短視頻，以加深家屬印象；添加家屬微信，分享短視頻，告知家屬可自行觀看。②皮膚護(hù)理。患兒穿衣以柔軟、寬松、棉質(zhì)為主，避免皮膚摩擦，勤剪指甲避免抓傷；定期檢查皮膚瘀斑及出血點(diǎn)，注意衣物增減變化，皮膚發(fā)熱時禁止使用乙醇擦浴。③五官護(hù)理。家屬監(jiān)督患兒禁用手指挖鼻孔，鼻腔干燥時使用石蠟油涂抹，軟毛刷刷牙，進(jìn)食前后漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生。④消化道出血。嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征，若出現(xiàn)四肢冰涼、面色發(fā)白等癥狀，應(yīng)立即臥床休息，若消化道大出血，立即告知醫(yī)生，靜脈給予糖皮質(zhì)激素，如地塞米松等治療。⑤感染預(yù)防。告知家屬定時開窗換氣，保持空氣流通，每日采取循環(huán)風(fēng)紫外線消毒房間30 min，使用1∶1 000 愛爾施消毒液拖地3次；嚴(yán)格控制探視時間、人數(shù)、次數(shù)。⑥延續(xù)指導(dǎo)。創(chuàng)建微信群，邀請患兒家長進(jìn)群（每例患兒至少有1位家長進(jìn)群），成員以圖文、短視頻等形式群內(nèi)推送ITP相關(guān)護(hù)理知識，每周更新1次；鼓勵患兒家長群內(nèi)交流互動，有疑問可微信私信咨詢或電話咨詢，兩組患兒持續(xù)干預(yù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)：干預(yù)前后使用焦慮自評量表（SAS）［4］和抑郁自評量表（SDS）［5］量表評估兩組患兒心理狀態(tài)，各滿分100分，SAS＜50分無焦慮癥狀；SDS＜53分無抑郁癥狀，年紀(jì)較小患兒由家屬與其溝通后代填。（2）治療依從性：出院時由護(hù)理人員評價兩組患兒治療依從性，從患兒哭鬧、表情、可安慰程度等5個方面綜合評價，哭鬧、表情痛苦，需多名護(hù)理人員協(xié)助方可完成診療為不依從；哭鬧、反抗，安慰后可停止為部分依從；積極配合診療為依從?？傄缽穆?［（依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前后患兒采用生活質(zhì)量普適性核心評定量表（PedsQL4.0）［6］進(jìn)行評價，由父母代評，包括生理、社會、情感、角色，每個維度總分為100 分，評分高則生活質(zhì)量高。（4）家長護(hù)理滿意度：干預(yù)后發(fā)放護(hù)理滿意度量表（CSQ-8）［7］，總計8 題，應(yīng)用Liket4 級評分法（1～4），共8～32 分，分為非常滿意（＞24分）、滿意（17～24分）、一般滿意（9～16分）、不滿意（≤8 分）。滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后心理狀態(tài)情況

干預(yù)前，兩組患兒心理狀態(tài)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒SAS、SDS 評分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s）分

表1 兩組患兒干預(yù)前后心理狀態(tài)情況（±s）分

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值SAS干預(yù)前54.21±8.09 55.24±7.78 0.609 0.544干預(yù)后40.32±5.75 45.54±6.07 4.203＜0.001 t值9.283 6.521 P值＜0.001＜0.001 SDS干預(yù)前57.63±8.04 59.33±7.31 1.038 0.302干預(yù)后42.51±6.57 47.70±5.19 4.112＜0.001 t值9.660 8.605 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒治療依從性情況

觀察組治療依從性較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒治療依從性情況例（%）

2.3 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況

干預(yù)前，兩組患兒生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒PedsQL 4.0 量表中的生理、社會、情感、角色維度評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量情況（±s）分

表3 兩組患兒干預(yù)前后生活質(zhì)量情況（±s）分

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值生理干預(yù)前62.52±7.14 63.23±8.19 0.434＜0.001干預(yù)后88.94±4.63 82.43±5.54 5.981＜0.001 t值20.594 12.880 P值＜0.001＜0.001社會干預(yù)前64.11±6.80 63.92±7.15 0.128 0.899干預(yù)后91.12±4.29 83.86±5.47 6.928＜0.001 t值22.284 14.685 P值＜0.001＜0.001組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t值P值情感干預(yù)前50.41±7.40 51.25±7.55 0.527 0.600干預(yù)后85.49±5.10 76.31±5.62 8.024＜0.001 t值25.892 17.682 P值＜0.001＜0.001角色干預(yù)前54.46±7.83 53.27±7.63 0.722 0.472干預(yù)后83.32±5.11 76.44±5.20 6.260＜0.001 t值20.475 16.645 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患兒家長護(hù)理滿意度情況

觀察組家長護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒家長護(hù)理滿意度情況例（%）

3 討論

ITP 屬于發(fā)病機(jī)制尚不明確，普遍認(rèn)為與遺傳、感染、脾肝功能障礙等多種因素有關(guān)，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，對患兒的身心健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［8］。ITP 具有病情復(fù)雜、反復(fù)性、持續(xù)性等特點(diǎn)，如不及時治療，病情持續(xù)進(jìn)展可誘發(fā)不同程度顱內(nèi)出血，危及患兒生命［9］。ITP 患兒由于年齡小，接受能力和適應(yīng)能力較弱，面對陌生的醫(yī)院環(huán)境及診療操作會產(chǎn)生害怕與恐懼反應(yīng)，配合度低，影響診療效果及醫(yī)患關(guān)系，增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險，對后續(xù)治療的開展尤為不利［10-11］。

護(hù)理是小兒疾病治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，目的是減輕各種客觀、主觀因素對治療造成的影響，以維持治療的進(jìn)行，從而保障康復(fù)效果，提高家長的護(hù)理滿意度，減少醫(yī)療糾紛。本研究中，觀察組SAS、SDS 評分低于對照組，治療依從性高于對照組，PedsQL4.0 量表中的生理、社會、情感、角色維度評分均高于對照組，家長護(hù)理滿意度高于對照組，提示循證護(hù)理用于ITP患兒，可有效減輕患兒負(fù)性情緒，促使其配合診療操作，從而促進(jìn)康復(fù)，提高患兒生活質(zhì)量，獲得更高的護(hù)理滿意度。夏燕燕［12］研究顯示，循證護(hù)理能夠提高兒科患兒家屬護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果具有相似性。本研究采取的循證護(hù)理是基于科學(xué)性發(fā)展而形成的護(hù)理模式，結(jié)合患兒實際病情、健康需求及既往臨床護(hù)理經(jīng)驗制定針對性干預(yù)方案，將其用于ITP患兒中，能夠有效解決其實際需求，增強(qiáng)護(hù)理效果［13-14］。循證護(hù)理成立?？谱o(hù)理小組，在患兒入院時分析其護(hù)理需求，依據(jù)患兒病情特征，提出心理、皮膚、感染等循證目標(biāo)，運(yùn)用學(xué)術(shù)網(wǎng)站尋找循證支持，為制定循證內(nèi)容提供強(qiáng)有力支持［15］。ITP患兒年紀(jì)較小，自我適應(yīng)能力低，常伴有煩燥、害怕等不良心理癥狀，影響診療實施。循證護(hù)理將患兒心理作為首要護(hù)理目標(biāo)，從病房布置、語言表達(dá)、肢體行為等方面實施心理干預(yù)，其中卡通化的病房布置能夠緩解患兒陌生感；護(hù)理人員近距離互動、溝通，進(jìn)一步減輕其恐懼和抗拒反應(yīng)，有利于改善患兒負(fù)性情緒，提升治療依從性，促進(jìn)診療順利實施，為提升患兒家長護(hù)理滿意度奠定良好基礎(chǔ)。注重皮膚護(hù)理，配合石蠟油涂抹鼻腔，使患兒皮膚鼻腔始終處于濕度適宜環(huán)境中，降低干燥出血風(fēng)險，提升患兒生理舒適度，利于減少抓撓行為，促進(jìn)癥狀改善，提升患兒家屬護(hù)理滿意度。此外，循證護(hù)理納入延續(xù)指導(dǎo)，患兒出院后以微信的方式進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，每周定期更新疾病有關(guān)知識，持續(xù)提高患兒家長的健康認(rèn)知，使其居家期間也能很好地完成健康照護(hù)的責(zé)任。循證護(hù)理小組成員通過微信予以患兒家長持續(xù)健康指導(dǎo)，還能及時了解患兒的居家康復(fù)情況，以便及時調(diào)整診療計劃，促使護(hù)理措施更加符合患兒需求，有效提高護(hù)理效果，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，減輕疾病對生活的影響，從而提升患兒生活質(zhì)量，故患兒家長護(hù)理滿意度更高。

綜上所述，ITP 患兒接受循證護(hù)理干預(yù)，有利于維持其身心舒適，改善不良情緒，提升治療依從性，提高患兒生活質(zhì)量，獲得更好的患兒家長護(hù)理滿意評價。