王淑敏 張 宇 王振寧 徐璐璐

Clark[3]發(fā)明的Twin-block矯治器是一種廣泛使用的功能性矯治器，多用于生長(zhǎng)發(fā)育期伴有下頜后縮畸形的Ⅱ類(lèi)錯(cuò)患者。很多臨床研究證明了其對(duì)下頜骨生長(zhǎng)的顯著影響[4，5]，包括齒槽和骨骼效應(yīng)，其中骨骼效應(yīng)是我們更期待看到的。下頜骨矯形效果取決于治療和生長(zhǎng)之間的最終協(xié)同作用，尤其是對(duì)于處于青春期生長(zhǎng)高峰期的患者[6]。然而，Twin-block矯治器對(duì)下頜骨髁突生長(zhǎng)的影響仍有爭(zhēng)議，觸發(fā)可能變化的機(jī)制仍不清楚[7，8]。

通過(guò)我們以往的研究，改良Twin-block功能矯治器，通過(guò)上頜螺旋擴(kuò)弓器擴(kuò)弓，使上頜牙弓寬度增加，解除了由上頜牙弓狹窄所致下頜骨生長(zhǎng)干擾，下頜前牙區(qū)切端帽設(shè)計(jì)避免了下前牙唇傾，減小牙性效應(yīng)，獲得更多骨性效應(yīng)，對(duì)面部軟硬組織側(cè)貌的療效顯著，本文將進(jìn)一步研究改良Twin-block矯治器對(duì)恒牙早期安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的影響。

本文采用回顧性研究，通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（第S2022-715-01號(hào)），隨機(jī)選擇治療結(jié)束的恒牙早期安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)研究對(duì)象，通過(guò)測(cè)量定量分析安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)畸形患者在改良Twin-block矯治器治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)間隙、髁突長(zhǎng)度等，分析治療前后髁突位置及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2019年6月-2021年12月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔正畸科就診的安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)畸形患者30例，男女各15例，年齡10-13歲，平均12.2歲，均采用改良Twin-block活動(dòng)矯治器進(jìn)行Ⅰ期矯形治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)安氏Ⅱ類(lèi)遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系；2)前牙深覆蓋≥5 mm；3)SNA在80°至84°之間，ANB角≥5°；4)FMA在23°至28°之間；5)頸椎分析顯示處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有精神疾患；2)有正畸治療史、頜面部外傷史；3)有顳下頜關(guān)節(jié)病史；4)CBCT顯示有關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)骨質(zhì)破壞等病理性改變；5)偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。

1.1.2 改良Twin-block矯治器的制作 指導(dǎo)患者練習(xí)下頜前伸，進(jìn)行下頜前伸位咬合重建及咬合記錄，參考標(biāo)準(zhǔn)為前牙淺覆淺覆蓋，垂直向打開(kāi)和前伸之和不超8 mm，根據(jù)咬合記錄上架。改良Twin-block活動(dòng)矯治器由箭頭卡、間隙卡提供固位，上頜腭中縫放置螺旋擴(kuò)大器，每3天加力1次，旋轉(zhuǎn)90°，根據(jù)牙弓情況擴(kuò)弓30-60天，螺旋擴(kuò)弓器打開(kāi)2.5-5 mm，保持?jǐn)U弓效果六個(gè)月左右。上頜前牙區(qū)不設(shè)計(jì)雙曲唇弓，以免影響前牙區(qū)及尖牙區(qū)擴(kuò)弓效果。下頜前牙區(qū)切端帽設(shè)計(jì)，切端帽下頜前牙舌側(cè)基托緩沖，唇面達(dá)切牙齦1/3處，增強(qiáng)固位同時(shí)防止下頜前牙唇傾。上下頜形成70°墊，前導(dǎo)刺激下頜，促進(jìn)髁突生長(zhǎng)。要求患者熟練摘戴矯治器，除進(jìn)食、刷牙外全天戴用。

1.1.3 影像學(xué)檢查 矯治前后運(yùn)用NewTom QRDVT 9000拍攝大視野CBCT。為保證圖像采集標(biāo)準(zhǔn)的精確性和一致性，治療前后拍攝參數(shù)保持固定。

1.2 測(cè)量方法 應(yīng)用QR-NNT 5.6軟件可在軸位（AXIALS）、矢狀位（SAGITTALS）、冠狀位（CORONALS）三個(gè)維度上獲得圖像，在髁突最大橫斷面上進(jìn)行軸位校正，使髁突橫軸與冠狀面平行，在經(jīng)過(guò)髁突橫軸中點(diǎn)的矢狀向?qū)用婧凸跔钕驅(qū)用嫔线M(jìn)行測(cè)量（圖1），考慮研究對(duì)象關(guān)節(jié)左右側(cè)對(duì)稱性無(wú)明顯差異，對(duì)每位研究對(duì)象右側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)量分析，具體方法如下。

圖1 測(cè)量層面確定方法

1.2.1 關(guān)節(jié)前間隙、上間隙、后間隙。測(cè)量方法用Cohlmia標(biāo)記法[9，10]，（圖2）。

圖2 矢狀向關(guān)節(jié)間隙Cohlmia測(cè)量法

1.2.2 冠狀向關(guān)節(jié)內(nèi)間隙、上間隙、外間隙[11]，（圖3）。

圖3 冠狀向關(guān)節(jié)間隙測(cè)量方法

1.2.3 Pullinger分析法表示髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置[9，12，13]。

髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置通過(guò)線性比率分組可記錄為前移位、后移位和居中位。計(jì)算公式：線性比率(LR)=[(P-A)/(P+A)]×100。LR＜-12 定義為髁突后移位；-12＜LR＜12 定義為髁突居中位；LR＞12定義為髁突前移位。

1.2.4 關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)測(cè)量[11，12]，（圖4和圖5）。

圖4 橫斷面髁突內(nèi)外徑、前后徑測(cè)量方法

圖5 矢狀向關(guān)節(jié)窩深度、寬度，髁突長(zhǎng)度測(cè)量方法

1.3 誤差分析 隨機(jī)抽取15 份資料，于第一次測(cè)量后1 個(gè)月重新測(cè)量，兩次測(cè)量差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 為控制誤差，數(shù)據(jù)由第一作者測(cè)量，且隔1周以上重復(fù)測(cè)量上述數(shù)據(jù)。相同測(cè)量條件下重復(fù)2次，取平均值，以（±s）記錄。采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)治療前后差值是否滿足正態(tài)分布，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本的秩和檢驗(yàn)評(píng)估治療前(T0)后(T1)差異，卡方檢驗(yàn)比較治療前后髁突位置變化，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床療效30例患者平均療程10.1個(gè)月。矯治后關(guān)節(jié)無(wú)異常，均達(dá)到磨牙中性關(guān)系，覆覆蓋明顯減小，側(cè)貌趨于直面型。矯治結(jié)束視牙根發(fā)育情況盡早開(kāi)始Ⅱ期固定矯治，建立后牙穩(wěn)定的咬合關(guān)系。

2.2 關(guān)節(jié)間隙的變化 關(guān)節(jié)前間隙減小(0.50±0.19) mm(P＜0.01)，關(guān)節(jié)上間隙和后間隙分別增大(1.25±1.84) mm(P＜0.01)和(1.48±1.60) mm(P＜0.01)，冠狀向關(guān)節(jié)內(nèi)間隙增大(0.91±1.92) mm(P＜0.05)，關(guān)節(jié)上間隙增大(0.85±1.25) mm(P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)外間隙稍增加，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（。見(jiàn)表1）。

2.3 髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置的變化 治療前髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)分布為前移位10例，居中位9例，后移位11例，治療后髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)前移位22例，居中位3例，后移位5例。分析髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置變化，P=0.008＜0.01，治療前后髁突位置分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2及圖6）。髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)前下移位（典型病例關(guān)節(jié)變化見(jiàn)圖7）。

2.4 顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化 治療后關(guān)節(jié)內(nèi)外徑、前后徑分別增加（0.56±0.93）mm、（0.54±0.81）mm，(P＜0.01)，髁突長(zhǎng)度增加（1.00±1.20）mm(P＜0.01)，關(guān)節(jié)窩寬度增加（1.33±2.83）mm（P＜0.01），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)節(jié)窩深度減小（0.06±1.20）mm(P＞0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 30例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者治療前后髁狀突在關(guān)節(jié)窩中位置的比較

表2 30例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者治療前后髁狀突在關(guān)節(jié)窩中位置的比較

注：*P＜0.05；**P＜0.01

髁狀突位置(n，%)治療前(T0)治療后（T1）P值前移位居中位后移位χ2檢驗(yàn)10（33.3%）9（30.0%）11（36.7%）22（73.3%）3（10.0%）5（16.7%）0.008**

圖6 治療前后髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置分布條形圖

圖7 典型病例治療前后髁狀突位置變化

表1 30例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者治療前后關(guān)節(jié)間隙大小的比較（± s）

表1 30例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者治療前后關(guān)節(jié)間隙大小的比較（± s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

測(cè)量項(xiàng)目（mm）矢狀向 冠狀向關(guān)節(jié)前間隙關(guān)節(jié)上間隙關(guān)節(jié)后間隙關(guān)節(jié)內(nèi)間隙關(guān)節(jié)上間隙關(guān)節(jié)外間隙治療前(T0)2.41±0.59 3.26±1.30 2.51±1.48 3.37±1.27 2.51±0.92 2.32±0.65治療后(T1)1.91±0.81 4.51±1.467 3.99±2.12 4.28±1.37 3.36±1.00 2.28±0.99 T0-T1 0.50±0.19-1.25±1.84-1.48±1.60-0.91±1.92-0.85±1.25-0.04±0.83 t/Z值-3.84-3.12-3.83-2.46-3.03-0.24 P值0.000**0.002**0.000**0.014*0.002**0.809

表3 30例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的比較（± s）

表3 30例安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者治療前后顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)結(jié)構(gòu)的比較（± s）

注：*P＜0.05；**P＜0.01

P值0.005**0.002**0.007**0.386 0.019*測(cè)量項(xiàng)目（mm）內(nèi)外徑前后徑關(guān)節(jié)窩寬度關(guān)節(jié)窩深度髁突長(zhǎng)度治療前(T0)15.24±0.88 7.07±1.08 27.02±3.89 9.93±0.94 24.5±3.17治療后(T1)15.80±0.81 7.61±1.46 28.70±3.36 9.95±1.61 25.5±3.31 T0-T1-0.56±0.93-0.54±0.81-1.33±2.83 0.06±1.20-1.00±1.20 t/Z值-2.79-2.71-2.71-0.87-2.35

3.討論

3.1 改良Twin-block功能矯治器的特點(diǎn) 我們以往的研究證實(shí)恒牙列早期安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者采用改良Twin-block矯治器治療，牙弓、頜骨寬度增加，解除了上頜牙弓狹窄對(duì)下頜的限制，充分利用了恒牙早期生長(zhǎng)潛力，促進(jìn)下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育，隨著軟硬組織改變，面部比例更加趨于協(xié)調(diào)。在改良Twin-block矯治器設(shè)計(jì)上去除了上頜前牙區(qū)雙曲唇弓，一方面避免金屬鋼絲暴露，下頜前牙區(qū)切端帽采用透明樹(shù)脂，更美觀，患者更易于接受，另一方面解除了對(duì)前牙區(qū)及尖牙區(qū)擴(kuò)弓的限制，矯治中需加強(qiáng)唇舌肌功能訓(xùn)練，避免上頜前牙唇傾；增加上頜螺旋擴(kuò)弓器，利用患者生長(zhǎng)潛力在矯治初期擴(kuò)弓就解決了牙弓寬度不匹配的問(wèn)題，保持?jǐn)U弓效果至矯治結(jié)束，為下頜前移打開(kāi)空間；上下頜墊斜面接觸從45°增加至70°墊斜面角度增加加強(qiáng)了矢狀向分力，促進(jìn)下頜骨在靜止位置更靠前，以糾正頜面部矢狀向不調(diào)；下頜前牙切端帽，一定程度上避免了下前牙唇傾牙性效應(yīng)對(duì)骨性效應(yīng)的影響，得到更多的下頜骨前移空間，更有利于側(cè)貌改善。

由于研究方法、測(cè)量方法不統(tǒng)一，對(duì)于青少年或成人健康的髁突位置及不同錯(cuò)畸形對(duì)髁突位置的影響一直存在爭(zhēng)議[17]。張曦穎等認(rèn)為安氏Ⅰ類(lèi)及安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)成年患者髁狀突在關(guān)節(jié)窩中的位置以前移位最為普遍[18，19]。陸興龍等認(rèn)為成人患者髁突在關(guān)節(jié)窩的位置安氏Ⅰ類(lèi)組主要表現(xiàn)居中位，安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)組和安氏II類(lèi)2分類(lèi)組主要表現(xiàn)為髁突后移位[20]。史建陸等認(rèn)為不同類(lèi)型的錯(cuò)畸形髁狀突位置存在差異，安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)、Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者大部分為前移位，安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)患者多為居中位，安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)患者為居后位[21]。本研究顯示治療前髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置分布無(wú)明顯差異，髁突前移位、居中位、后移位比例分別為33.3%、30.0%、36.7%，各研究結(jié)果間存在差異，主要考慮研究對(duì)象樣本間差異及年齡差異所致。

3.3 改良Twin-block功能矯治器對(duì)髁突位置變化的影響Twin-block功能矯治器能有效地改善骨性Ⅱ類(lèi)患者的咬合和側(cè)貌外形，這些變化主要由髁突前移促進(jìn)了下頜骨生長(zhǎng)發(fā)育所致[5]，刺激下頜發(fā)育不足青少年下頜生長(zhǎng)，可使下頜后縮得以矯正，若顳下頜關(guān)節(jié)病引起下頜骨后縮，則矯治療效無(wú)法確定[22]。同時(shí)青少年處于身心快速發(fā)育時(shí)期，其顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生應(yīng)引起正畸、兒牙醫(yī)師及家長(zhǎng)的關(guān)注和重視[23]。髁突軟骨是下頜骨重要的軟骨性生長(zhǎng)區(qū)，從兒童期到成年期，下頜髁突經(jīng)歷了一個(gè)對(duì)持續(xù)功能刺激作出反應(yīng)的重塑過(guò)程，即髁突軟骨內(nèi)成骨，對(duì)牽張力的適應(yīng)改建是生長(zhǎng)發(fā)育期矯形治療的生物學(xué)基礎(chǔ)[24-26]。有學(xué)者應(yīng)用CBCT研究男性和女性顯示出不同的下頜髁突生長(zhǎng)模型。男性髁突的生長(zhǎng)過(guò)程似乎至少可以持續(xù)到17-21歲，而女性髁突的生長(zhǎng)過(guò)程似乎在17歲之前停止。這提示我們性別差異在進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育減速期早期矯治時(shí)應(yīng)予以考量，把握TMJ適應(yīng)性改建的能力，否則影響正畸治療的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[27]。這也間接證實(shí)了我們對(duì)于恒牙列早期生長(zhǎng)發(fā)育高峰期甚至減速期患者的治療是有效的。對(duì)于臨床上錯(cuò)過(guò)生長(zhǎng)發(fā)育高峰期的恒牙列早期的患者，我們依然要把握其生長(zhǎng)發(fā)育潛力。

髁突位置的改變有利于側(cè)貌改善，Arnett等[28]認(rèn)為安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)松弛，關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)盤(pán)的聯(lián)系松散。本研究中也發(fā)現(xiàn)髁突位置在治療前為前移位者更容易發(fā)生進(jìn)一步前移，髁突后移位者不容易發(fā)生前移，分析認(rèn)為與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有關(guān)。安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性，決定了下頜骨前下移位的可能性，也提示我們應(yīng)該關(guān)注關(guān)節(jié)健康，因此囑患者進(jìn)食時(shí)去除矯治器，減小增加顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，降低顳下頜關(guān)節(jié)?。═MD）風(fēng)險(xiǎn)[29]。

3.4 改良Twin-block功能矯治器對(duì)髁突形態(tài)結(jié)構(gòu)變化的影響 治療后關(guān)節(jié)內(nèi)外徑、前后徑，髁突長(zhǎng)度，關(guān)節(jié)窩寬度均有所增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，關(guān)節(jié)窩深度減小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與以往研究認(rèn)為關(guān)節(jié)窩改建滯后于髁突改建一致[12]。延長(zhǎng)矯治效果的保持時(shí)間，或早期開(kāi)展固定矯治從而建立穩(wěn)定的尖窩關(guān)系，有利于髁突改建，只有關(guān)節(jié)適應(yīng)性改建，才能保證治療效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性。延長(zhǎng)功能矯治器佩戴時(shí)間利于關(guān)節(jié)改建，但對(duì)患者依從性高。所以我們支持把傳統(tǒng)雙期矯治更改為連續(xù)雙期矯治，選擇恒牙列早期生長(zhǎng)發(fā)育高峰期患者，結(jié)束Ⅰ期矯形治療后盡早開(kāi)始Ⅱ期固定矯治。為探索可以促進(jìn)髁突改建成骨的方法，Hameed Mohamed MA 等[30]將24名年齡在9-12歲的生長(zhǎng)期患者隨機(jī)分為對(duì)照組和激光組，但研究發(fā)現(xiàn)在使用Twin-block矯治器對(duì)骨性Ⅱ類(lèi)錯(cuò)進(jìn)行功能性矯形治療后，低強(qiáng)度激光局部照射治療對(duì)下頜髁突的體積和位置沒(méi)有顯著影響。

改良Twin-block矯治器矯治生長(zhǎng)發(fā)育期的安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)錯(cuò)患者可以促進(jìn)髁突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)向前向下移位，從而刺激髁突生長(zhǎng)。本研究觀察時(shí)間較短，髁突的生長(zhǎng)、關(guān)節(jié)窩改建，顳下頜關(guān)節(jié)適應(yīng)性改建完成后的穩(wěn)定性，還有待進(jìn)一步研究，探索刺激顳下頜關(guān)節(jié)改建成骨的方法也是我們的目標(biāo)。另外，本研究未設(shè)立對(duì)照組、影像檢查不十分完善等不足對(duì)于研究結(jié)論有一定影響，需要在進(jìn)一步研究中加以改進(jìn)。