懷瑩瑩,褚 茜

(江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,昆山 215300)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)使得3%～13%的妊娠復(fù)雜化,屬于高危妊娠之一,是孕婦妊娠期高血壓疾病及新生兒并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素[1],增加了遠(yuǎn)期心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。約有1/3的GDM孕婦在產(chǎn)后15年內(nèi)被診斷為2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)[3],而亞洲GDM女性產(chǎn)后T2DM發(fā)病率最高,達(dá)46‰/年[4]。GDM女性罹患T2DM的可能性是非GDM妊娠女性的7～10倍[5],GDM是未來糖尿病發(fā)生的重要預(yù)測因素之一[6]。識別有產(chǎn)后糖代謝受損風(fēng)險(xiǎn)的女性對于早期啟動(dòng)有效的干預(yù)策略至關(guān)重要,如增加體力活動(dòng)、健康的營養(yǎng)建議、減輕體重、堅(jiān)持母乳喂養(yǎng),這可延緩或防止產(chǎn)后從GDM發(fā)展為T2DM或其他代謝紊亂[7]。本研究通過對GDM孕婦進(jìn)行產(chǎn)后糖耐量檢查,探討產(chǎn)后糖尿病前期的危險(xiǎn)因素,為臨床早期預(yù)測產(chǎn)后糖尿病的發(fā)生并采取有效干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2020年1月至2020年12月于昆山市第一人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢并分娩的單胎妊娠GDM孕婦210例。入選標(biāo)準(zhǔn):均于孕24～28周進(jìn)行75g 糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)試驗(yàn)診斷為GDM;既往無基礎(chǔ)疾病及內(nèi)分泌代謝疾病史;無惡性腫瘤病史;無吸煙、嗜酒等不良嗜好;分娩孕周為≥28周且<42周;近期無任何藥物服用史。

1.2 研究方法 詳細(xì)記錄納入對象的妊娠年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕產(chǎn)次、輔助生殖技術(shù)助孕情況、孕期胰島素使用情況、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、分娩結(jié)局等一般資料,以及妊娠24～28周的75g OGTT試驗(yàn)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin type A1c,HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)檢測結(jié)果。使用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment of insulin resistance,HOMA-IR)和胰島β細(xì)胞功能指數(shù)(HOMA-β)?；颊呔诋a(chǎn)后6～12周門診進(jìn)行2h糖耐量試驗(yàn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2011年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)的GDM診斷指南:孕24～28周行OGTT試驗(yàn),分別抽取空腹、服糖后1h、服糖后2h的靜脈血送檢,正常值上限分別為5.1、10.0、8.5mmol/L。其中1項(xiàng)達(dá)到或超過正常值上限即診斷為GDM。根據(jù)產(chǎn)后血糖情況分為糖耐量正常組和糖耐量異常組,其中糖耐量異常組包括空腹血糖受損(空腹血糖>6.1mmol/L且餐后2h血糖<7.8mmol/L)、糖耐量減低(空腹血糖<6.1mmol/L且餐后2h血糖>7.8mmol/L、<11.1mmol/L)及糖尿病(空腹血糖≥7.0mmol/L或(和)餐后2h血糖≥11.1mmol/L)。HOMA-β=20*FINS(mU/L)/[FPG(mmol/L)-3.5];HOMA-IR=FINS(mIU/L)*FPG(mmol/L)/22.5。HOMA-β主要用于反映機(jī)體的胰島β細(xì)胞功能,HOMA-IR常用于評價(jià)機(jī)體胰島素抵抗水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組妊娠資料比較 210例GDM孕婦中,155例(73.81%)產(chǎn)后糖耐量正常,55例(26.19%)糖耐量異常,其中糖尿病8例(3.81%),糖尿病前期(包括空腹血糖受損和糖耐量減低)47例(22.38%)。兩組的妊娠年齡、產(chǎn)次比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。糖耐量異常組的孕前BMI、輔助生殖技術(shù)助孕、孕期胰島素使用率、孕中期OGTT異常數(shù)、孕中期HOMA-IR、孕中期HOMA-β及孕中期HbA1c均顯著高于糖耐量正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 糖耐量異常組的巨大兒、妊娠期高血壓疾病發(fā)生率均顯著高于糖耐量正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的胎膜早破、羊水量異常、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 產(chǎn)后糖耐量異常高危因素的logistic回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示,輔助生殖技術(shù)助孕、妊娠期期間發(fā)生妊娠期高血壓疾病、OGTT異常數(shù)量多、HOMA-IR、HOMA-β均是GDM孕婦產(chǎn)后糖耐量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 GDM孕婦產(chǎn)后糖耐量異常危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

2.4 HOMA-IR、HOMA-β及兩者聯(lián)合預(yù)測GDM孕婦產(chǎn)后糖耐量異常的ROC曲線 HOMA-IR、HOMA-β及兩者聯(lián)合預(yù)測GDM孕婦產(chǎn)后糖耐量異常的ROC曲線下面積分別為0.892、0.724和0.914。見圖1、表4。

表4 HOMA-IR、HOMA-β及兩者聯(lián)合預(yù)測GDM孕婦產(chǎn)后糖尿病前期的曲線下面積

3 討 論

GDM是指妊娠前糖代謝正常而在妊娠期出現(xiàn)的糖代謝紊亂,產(chǎn)后糖代謝通常會(huì)恢復(fù)正常,胰島素抵抗(insulin resistance,IR)和胰島β細(xì)胞功能下降是其發(fā)病機(jī)制。機(jī)體對胰島素的敏感性下降,對胰島素產(chǎn)生分解、拮抗作用,使得胰島素活性下降。研究指出[8],GDM患者在妊娠中晚期需通過增加胰島素的分泌來代償IR對胰島β細(xì)胞的壓力,加速胰島功能進(jìn)一步受損,可導(dǎo)致產(chǎn)后糖尿病發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),210例GDM孕婦產(chǎn)后糖耐量異常55例,占26.19%,其中診斷為糖尿病者8例,占3.81%。

先前使用非IADPSG標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告,與產(chǎn)后糖尿病前期和(或)糖尿病顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括糖尿病家族史、GDM診斷時(shí)孕齡、糖化血紅蛋白值、是否初產(chǎn)、高血壓、妊娠期胰島素使用和孕前BMI[9-10]。本研究中,產(chǎn)后糖耐量正常組和糖耐量異常組的妊娠期胰島素使用、孕前BMI、孕中期HbA1c、合并妊娠期高血壓疾病,以及輔助生殖技術(shù)助孕、孕期OGTT異常數(shù)及孕中期HOMA-IR、HOMA-β比較,差異均有統(tǒng)計(jì)意義,但年齡和產(chǎn)次無顯著差異。很多學(xué)者認(rèn)為[11-12],OGTT餐后血糖在預(yù)測GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后糖代謝紊亂的效能上具有更高的OR值。本研究結(jié)果顯示,OGTT異常數(shù)達(dá)2項(xiàng)時(shí),預(yù)測GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后糖耐量異常的OR值為11.327,OGTT異常數(shù)達(dá)3項(xiàng)時(shí),OR值為8.231。表明GDM孕婦孕期OGTT的異常數(shù)量與其產(chǎn)后發(fā)生糖耐量異常明確相關(guān)。

研究指出[13],GDM所產(chǎn)生的IR和胰島β細(xì)胞受損可能在產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)存在。本研究結(jié)果顯示,孕中期HOMA-IR及HOMA-β均是GDM孕婦發(fā)生產(chǎn)后糖耐量異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,孕中期HOMA-IR、HOMA-β單獨(dú)應(yīng)用時(shí),AUC分別為0.892、0.724,兩者聯(lián)合診斷時(shí),AUC達(dá)到0.914,敏感度為98.2%,特異度為71.0%,提示兩者聯(lián)合預(yù)測的價(jià)值更高。

研究指出[14],產(chǎn)后平均隨訪3.53年時(shí),既往患有GDM女性患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是未患GDM女性的76.1倍,患糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)是未患GDM女性的25.4倍;平均隨訪時(shí)間延長至4.40年時(shí),有GDM病史婦女患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是無GDM病史女性的13.0倍,患糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)是無GDM病史女性的2.15倍。目前研究表明[15],與未患GDM女性相比,患有GDM的婦女在產(chǎn)后前3～4年患產(chǎn)后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)最高。這與最近一項(xiàng)薈萃分析得出的趨勢相似,即患有GDM女性的產(chǎn)后糖尿病風(fēng)險(xiǎn)在前3～6年達(dá)到峰值。目前,美國糖尿病協(xié)會(huì)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)[16]建議,所有GDM婦女進(jìn)行產(chǎn)后血糖篩查試驗(yàn)(PGST),即產(chǎn)后4～12周進(jìn)行OGTT來篩查糖尿病前期和糖尿病,但該試驗(yàn)的執(zhí)行率不太理想。T2DM的發(fā)病年齡正在降低,因此及早識別高危人群很重要,其中一個(gè)重要高風(fēng)險(xiǎn)群體就是GDM孕婦[17]。本文在孕中期OGTT試驗(yàn)時(shí),增加了空腹胰島素檢測,從而進(jìn)一步計(jì)算HOMA-IR及HOMA-β,通過這些指標(biāo)預(yù)測孕婦遠(yuǎn)期發(fā)生糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn),具有一定的臨床意義。產(chǎn)后階段是實(shí)施干預(yù)措施的關(guān)鍵時(shí)期,空腹血糖受損和糖耐量減低通常被認(rèn)為是存在于正常糖耐量和顯性糖尿病之間的糖代謝紊亂的中間狀態(tài),可通過采取有效干預(yù),包括增加母乳喂養(yǎng)的頻率和強(qiáng)度,控制產(chǎn)后體重及適當(dāng)運(yùn)動(dòng),給予飲食、營養(yǎng)的指導(dǎo),讓GDM這部分人群遠(yuǎn)期遠(yuǎn)離糖尿病成為可能。

綜上所述,GDM孕婦的一些臨床特征及孕期相關(guān)指標(biāo)對其產(chǎn)后發(fā)生糖耐量異常具有一定的預(yù)測價(jià)值,通過這些指標(biāo),有助于臨床醫(yī)生識別產(chǎn)后糖耐量異常的高危人群,并積極給予科學(xué)飲食的指導(dǎo)和生活方式的干預(yù),減少遠(yuǎn)期糖耐量異常的發(fā)生。