王聰 楊美鳳 趙倩馨 許巖磊 姚昶 張敏

病人,女性,52歲。既往有青霉素過敏史,無其他藥物食物過敏史,家族無乳腺癌遺傳史。因左乳惡性腫瘤于2020年11月6日行左側(cè)乳房根治性切除伴同側(cè)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),術(shù)后病理免疫組化:Her-2(3+),FISH檢測,HER-2基因見擴增(圖1)。2021年2月6日行術(shù)后第1次靶向治療。曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))450 mg聯(lián)合帕妥珠單抗(帕捷特)840 mg,用藥后病人訴輕微頭暈、眼花、腰酸背痛,伴寒戰(zhàn)不適,考慮為第1次靶向治療后的輸液反應,立即予以吸氧、地塞米松5 mg靜推抗過敏反應,并予以心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測,半小時后病人訴癥狀緩解無特殊不適,予以出院。2021年2月27日行第2次靶向治療,靜脈輸入曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))336 mg后出現(xiàn)全身發(fā)抖、呼吸困難、胸悶心慌,立即予以地塞米松10 mg靜脈輸注、吸氧,5分鐘后癥狀逐漸緩解。后滴速減半,治療過程中病人再次出現(xiàn)全身抽搐、心慌不適、面色口唇蒼白,神清,呼之能應,血壓未測出。立即予以地塞米松10 mg靜推、異丙嗪25 mg肌注、腎上腺素1 mg靜推,后病人全身癥狀緩解,面色口唇稍紅潤。體格檢查:HR:89次/分,RR:23次/分,BP:91/65 mmHg。半小時后病人再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)顫抖,呼吸急促,立即請ICU會診,與病人及家屬溝通后,轉(zhuǎn)入ICU,予抗過敏、氣管插管等對癥治療,病情穩(wěn)定1周后出院,后未再繼續(xù)使用曲妥珠單抗(漢曲優(yōu))治療。隨訪3個月無類似癥狀發(fā)生。

A:鏡下可見>10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強、完整、均勻的細胞膜染色(HE×100);B:FISH檢測:HER-2基因擴增為陽性

討論曲妥珠單抗是首個用于臨床的靶向治療藥物,其并發(fā)癥及毒副反應也不斷出現(xiàn),遲發(fā)型、致命性過敏反應是比較嚴重的并發(fā)癥之一。大約有20%～40%的病人第一次輸注曲妥珠單抗后經(jīng)歷了不同程度的輸液反應[1-2]。大多數(shù)輕到中度不良反應通過控制輸液速度以及相應的藥物治療比如糖皮質(zhì)激素類以及鎮(zhèn)靜類藥物即可緩解[3]。

2017年歐洲腫瘤學會發(fā)布了癌癥治療中輸液反應管理的系統(tǒng)指南,指南明確了1～4級相關(guān)癥狀及治療方案[4]。本例病人第1次使用本藥后,出現(xiàn)輕微頭暈眼花等輸液反應癥狀,予以抗過敏、鎮(zhèn)靜對癥治療后癥狀緩解,屬于2級不良反應,后無其他特殊不適。第2次使用過程中出現(xiàn)了支氣管痙攣、低血壓等危及生命的全身過敏性反應癥狀,符合過敏反應的激發(fā)和效應階段,屬于輸液反應中的3～4級不良事件。

輸液反應發(fā)生的早晚與機體內(nèi)致熱源的劑量、性質(zhì)和病人的個體耐受性有關(guān)?？鼓[瘤藥物使輸液反應的發(fā)生率升高[5-6]。本例病人所用曲妥珠單抗屬于抗腫瘤藥物。本例病人為中老年女性,且經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷,體質(zhì)下降、免疫功能降低及抗腫瘤藥物的使用或為輸液反應發(fā)生的原因。

使用曲妥珠單抗中發(fā)生的不良反應需要引起足夠重視,尤其是第1次使用后發(fā)生輸液相關(guān)反應,即便對癥處理后病人病情得到緩解,也需引起高度重視,充分評估不良反應程度,治療期間密切觀察病人是否仍有后續(xù)不良反應。