李慶寧 龔朝輝 樂燕萍 尹小斌 湯耀東

（1）寧波大學醫(yī)學部基礎醫(yī)學院，寧波 315211；2）浙江省病理與生理學技術(shù)研究重點實驗室，寧波 315211；3）高端質(zhì)譜技術(shù)和臨床應用浙江省工程研究中心，寧波 315211；4）寧波大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科，寧波 315010；5）寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寧波 315040）

“健康中國2030”的實現(xiàn)離不開醫(yī)生。醫(yī)生屬于一種高度集中了專業(yè)知識及人文素養(yǎng)的職業(yè)，并且在工作中必須將兩者融合應用，從而使醫(yī)生治病救人的成效最大化。其中，臨床決策能力是醫(yī)生作為行醫(yī)執(zhí)行者所必須具備的重要能力之一。對醫(yī)學生臨床決策能力的培養(yǎng)是必要且十分重要的教育任務。

臨床決策（clinical decision-making）是指醫(yī)生在臨床中收集主訴，分析檢查結(jié)果，分析病癥，綜合考慮病史、預后、治療等風險，提出診治策略的一整套遵循科學的動態(tài)過程。在這個過程中，貫穿著提出問題、調(diào)查問題、分析問題、判斷、推理、解決問題等一系列能力的運用。

每一個疾病的診斷、治療及預后都是調(diào)用醫(yī)學理論知識、醫(yī)學經(jīng)驗，開啟分析判斷、思維運作的綜合過程。醫(yī)生對病程的跟進也必須不斷地做判斷、分析，為疾病的診斷和治療提供專業(yè)處置［1］。此外，臨床工作也常具有不確定性，尤其在突發(fā)病情下、在重癥監(jiān)護室（ICU）工作中，或者在繁忙而充滿壓力的手術(shù)中，醫(yī)生更需要迅速而正確的判斷，并果決地進行施救，做出醫(yī)療處理［2］?？梢哉f，醫(yī)生每天的工作都離不開臨床決策能力。臨床決策能力直接決定著醫(yī)生對疾病診治的正誤及有效性，是優(yōu)秀醫(yī)生必備的能力，是醫(yī)學生培養(yǎng)中十分必要，而且特別重要的任務之一［3］。

但是，目前全國醫(yī)學院關(guān)于這一能力的培養(yǎng)還沒有形成完備的培養(yǎng)體系，尤其是沒有在低年級階段開始訓練。同時，醫(yī)學生自己也缺乏盡早開始臨床決策能力訓練的意識。目前，一般醫(yī)學生在高年級進入臨床實習之后才面臨臨床決策能力的運用，因沒有循序漸進培養(yǎng)及累進該能力的過程，使得這些高年級學生在實習階段壓力大，臨床處置表現(xiàn)不理想［4-6］。

能力的獲得需要日積月累，必須經(jīng)歷點滴累進的過程，無法一蹴而就。因此，面對這一現(xiàn)狀，我們針對性地做出設計和探索：在低年級的醫(yī)學課程中融入臨床決策能力的基礎訓練，在傳遞專業(yè)知識的同時針對性地培養(yǎng)醫(yī)學生的臨床決策能力。這也與現(xiàn)代教育理論所提倡的“教育不僅要向?qū)W生傳授知識，更重要的是培養(yǎng)學生的思維及能力”相一致［7］。我們依托低年級的醫(yī)學遺傳學、生物醫(yī)學工程概論、醫(yī)學細胞生物學等課程的特點，融入探究式教學手段，對課程教學及內(nèi)容進行設計優(yōu)化，初步探索對醫(yī)學生臨床決策能力的培養(yǎng)。

1 依托課程的選擇——以醫(yī)學遺傳學為例

醫(yī)學遺傳學是一門合適開展臨床決策能力訓練的課程。從時間節(jié)點上看，醫(yī)學遺傳學這門課開設在二年級第二學期。此時，學生已經(jīng)學習了醫(yī)學細胞生物學、組織學與胚胎學等基礎課，也學習了醫(yī)學生物化學、生理學等主要專業(yè)基礎課。從生物大分子、細胞、組織及系統(tǒng)等層面了解到了人體的構(gòu)成；從生物大分子的代謝、細胞的運作了解到了部分生命的生機之所在。此時的醫(yī)學遺傳學課程除了繼續(xù)傳授基礎的醫(yī)學理論之外，還能對所學知識進行縱向-橫向聯(lián)系，更重要的是成為了連通低年級基礎課程和高年級臨床課程的橋梁，是開展醫(yī)學生臨床決策能力培養(yǎng)的良好時機。

從課程內(nèi)容上看，醫(yī)學遺傳學學科的形成就是建立在大量臨床病例研究的基礎之上的，是基礎知識和臨床醫(yī)學相互滲透的典范課程。在講授專業(yè)理論的過程中，要引述很多臨床實例，會涉及到臨床實例信息的收集、癥狀的判斷，并且還包括諸如遺傳咨詢等重要的遺傳決策內(nèi)容。在課堂討論及課后作業(yè)中，更是少不了基于臨床病例的分析。這不但給學生提供了一個基礎知識與臨床病例的結(jié)合范例，也提供了一個綜合所學知識、收集病例情況、訓練分析實例、推理判斷思維的范本。而這一過程和臨床決策過程相一致。依托該課程進行醫(yī)學生臨床決策能力的培養(yǎng)在時機及內(nèi)容上是恰當而可行的。

2 探究式教學方式——適合于臨床決策能力的培養(yǎng)

能力的培養(yǎng)需要學習策略和方法的配合。探究式教學方式適合于臨床決策能力的培養(yǎng)。探究式教學（inquiry teaching）又稱發(fā)現(xiàn)式教學或研究式教學，是在教學中引導學生進行探索研討的一種教學活動形式。探究式教學因其可以有力地調(diào)動學生參與，而被很多教育工作者采納［8-9］。探究式教學在教學過程中充分發(fā)揮了學生的主體作用。學生不再僅僅是被動接收教師傳達的信息，而是變成了課堂上主動的參與者［10］。教師講解基本概念、基本原理的同時，提出問題，或引導學生發(fā)問；然后，通過學生自主的收集資料，閱讀（或觀察），進行思維層面的思考分析，進而形成判斷，直至決定（或決策）。這也符合建構(gòu)主義教育理念和認知心理學的研究結(jié)論［11］。

探究式教學方式和決策思維過程非常相似（圖1），可以用于模擬進行醫(yī)學決策的教學［12］。探究式教學過程引導學生經(jīng)歷了提出問題、收集資料、分析整理、討論選擇、解決問題的各環(huán)節(jié)，而這一系列過程正恰恰再現(xiàn)了臨床決策的動態(tài)過程［13］。此外，探究式教學所倡導的學生主動參與是有效的能力培養(yǎng)方式，這可以促使“原來睡眠著的各種潛力得到發(fā)展”。

Fig. 1 General model of inquiry teaching and clinical decision-making process圖1 探究式教學與臨床決策過程的一般模式

可見，采用探究式教學方式在醫(yī)學遺傳學課程中，能模擬臨床決策過程，逐步訓練醫(yī)學生臨床決策思維，提高臨床決策的能力。

3 課程設計及優(yōu)化

3.1 時間維度——增加學生探究學習的時間

在一般的教學方式中，教師主要發(fā)揮傳授知識的作用。比如，病例的解析、舊知識的喚起，以及臨床意義的引申等，都是由教師在課堂教學中傳授的。有時候，對知識要點的總結(jié)歸納也是由教師示范完成。醫(yī)學生的“強記”慣性也一定程度上在醫(yī)學遺傳學的課堂中發(fā)生：學生在課堂學習中著重記憶，但思考及參與度不夠。記憶知識雖然是學習過程中必要的一環(huán)，但是，思維訓練和能力的增進是無法靠單純記憶完成的。臨床思維及決策能力還需要調(diào)動學生的主動參與才能實現(xiàn)［7］。因此，在課程設計中，適度縮減教師直接傳授理論結(jié)論的占比，給予學生充分時間，用以引導學生主動分析、思考、探索的能力培養(yǎng)。表1展示了學生主動探究環(huán)節(jié)的時間分配。在設計中，根據(jù)學習過程的基本規(guī)律，在課程起始階段，以老師為主對基本概念做講解，并引導和示范探究思考的程序及過程。隨后，根據(jù)教學的推進，結(jié)合課程內(nèi)容，逐步過渡到以學生探究性學習為主，教師引導的探究式學習模式。

Table 1 Overview of inquiry learning session and related time schedule design表1 探究式環(huán)節(jié)及學生探究時間分配設計概覽

3.2 內(nèi)容維度——結(jié)合臨床病例訓練學生自主分析判斷能力

思維能力訓練過程中有兩個關(guān)鍵點：第一是內(nèi)容為王；第二是親自思考。在教學中，我們以課本中經(jīng)典遺傳學病例為主要研習資料，總結(jié)整理了合適的臨床病例，比如，視網(wǎng)膜母細胞瘤病例、鐮刀狀細胞貧血病例、白化病病例、半乳糖血癥病例等。在教學中，根據(jù)難點及重點選擇引導學生思維能力訓練的深度（表1）。在分析病例時，模擬臨床決策思維過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分割成不同的小模塊進行，從收集臨床表現(xiàn)，提出問題，調(diào)用已學知識或查閱資料，分析問題，推理判斷，給出醫(yī)學判斷和解釋，直到驗證及反思的過程都要求學生思考，并對思考過程及結(jié)果向老師或小組做出反饋（圖2）。根據(jù)腦科學研究原理，整個過程細化分解了思維過程，刻意延滯了思考的速度，建立大腦對其的響應。隨著逐步訓練，思維的全面及快速可以形成。

Fig. 2 Scheme of clinical decision-making training using case inquiry teaching圖2 以病例探究教學訓練臨床決策的示意圖

比如，引用白化病病例對學生進行講授引導。先向?qū)W生呈現(xiàn)患者照片，由同學觀察病癥，并請學生回答，應該如何向患者提問？這個過程再現(xiàn)了收集臨床數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)。對學生沒有收集完整的情況，教師做出再提問加以引導。然后請同學們思考并回答，皮膚白化的原理是什么？正常人是什么樣的？教師此處酌情復習二年級生物化學部分的生化代謝反應，協(xié)助學生理解背后的生化機理。這個過程不但融匯了已有知識，也提示學生考慮問題的深度和廣度。接著，繼續(xù)提問，對學生剛才向患者提問收集到的信息做出判斷，甄別收集到的信息可能給醫(yī)生提供哪些信息，哪些是有用的，哪些是無關(guān)的？引導學生思考應該做什么檢查，以及自己應該查閱什么資料?？梢越o學生一小段時間做小組討論及查詢。這個過程是教師引導學生充分掌握資料的過程。之后，進一步追問，經(jīng)過討論后你認為這個病背后的原因是什么？有生命危險嗎？會傳染么？為什么？對學生的回答做出評論修正，并講解基本遺傳學規(guī)律。再進一步請同學給出治療方案、預防方案及遺傳咨詢方案。最后請同學對該病例及其背后的基本遺傳規(guī)律做總結(jié)。

3.3 學生維度——充分發(fā)揮小組討論及課后作業(yè)的自主探究過程

探究式教學方式的主體是學生，應該在學生維度增加自主探索的訓練機會。其中，小組討論就是一個非常好的訓練形式。小組合作探究不僅可以培養(yǎng)同學間的合作互助，增加學生主動參與探究的機會，而且合作探究能相互監(jiān)督，促進探究學習的反饋［14］。更進一步，小組討論更自由、更開放，能充分發(fā)揮學生活躍的思維。教師在這個過程中，不應過度要求一致的答案，應鼓勵研討的開放性，并順其研討嘗試讓學生主動提出更多引發(fā)思考的問題。只要能引導學生主動參與，積極思考，養(yǎng)成思考的習慣，對臨床決策能力的培養(yǎng)是大有裨益的［15］。

在小組分組過程中，教師可以做適當干預，盡量在一個小組中結(jié)合各種思維模式、知識掌握程度及不同性格的同學。教師雖然不能參與小組的全程討論，但是應保證至少參與2~3次，并在其中激發(fā)小組組員間相互提問、自由表達觀點、快速反饋，以及及時總結(jié)。

在課堂上由老師做示范，一步一步引導學生如何思考、分析、判斷并決策。在小組討論中，有組員間的提醒、反饋，及時幫助分析問題、綜合推理決策。在這兩個過程中，學生是在外在輔助參與下進行學習的。此外，仍然需要布置課后作業(yè)，讓學生獨自進行探究思索而做出最后結(jié)果。這期間學生可能會碰到困難，但是克服困難的過程就是對思維的一種強化。遺漏而不全面的部分，老師應及時評改修正。經(jīng)過老師示范、同學協(xié)助、獨自訓練的循序漸進的持續(xù)性培養(yǎng)過程，假以時日，學生的能力會得到逐步提高。

4 課程效果分析的切入點

目前，關(guān)于醫(yī)學生臨床決策能力培養(yǎng)的課堂教學效果評價還沒有充分的研究報道，在中國也沒有建立合適的評價模型。本研究借用探究式教學與臨床決策過程的可模擬性，參考了前人對探究式教學課程評價的研究結(jié)果和評價建議［16］。此外，針對臨床決策過程中重要的綜合分析、推理、判斷，及做出決策這個的思維過程，參考了前人對審辯思維培養(yǎng)及評價的研究結(jié)果和評價建議［17］?；诖?，我們從學生表現(xiàn)和思維促進的角度進行考察，主要設立了3個課程效果分析的切入點。其一，考察學生在學習中的主動性。比如，主動承擔學習任務、主動查閱資料、積極參與教學及小組活動、積極應對學習探究中的困難、主動與他人互動等。主動性是探究式學習以及臨床決策過程的必備要素，是接受培養(yǎng)訓練及學生從被動轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X的重要啟動點。其二，考察學生提問分析的進步狀態(tài)。主要包括學生主動提問、質(zhì)疑及討論、提問及分析的思路、學生的綜合分析、分析問題的合理性等。提問是思維之母，思維是從發(fā)現(xiàn)問題、提出問題開始。提問能反映學生對研究對象關(guān)鍵點、根本點的分析，也能反映學生思維的廣度和深度。其三，考察學生判斷推理的狀態(tài)。涵蓋推理的合理性及邏輯性、鑒別病例資料、選擇收集哪些病例資料、學生陳述觀點、克服困難解決問題、提出的診療方案等。

我們以醫(yī)學遺傳學理論課授課為例，分析了探究式課程設計優(yōu)化后，對學生層面以及對臨床思維決策能力層面的促進。授課教材選用人民衛(wèi)生出版社《醫(yī)學遺傳學》，并選取北京大學醫(yī)學出版社《醫(yī)學遺傳學》作為參考書。授課對象是寧波大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)的學生。鑒于教育公平性考慮，不做A、B平行班區(qū)別授課，采用比較開展本項目方式（簡稱為新方式）的班級，與未采用本項目方式（簡稱為舊方式）班級同學的情況。舊方式學生133人，新方式學生184人。通過參考文獻法、調(diào)查問卷法、教學實踐法，及訪談等形式進行分析（圖3，4）。

Fig. 3 Evaluation of student performance圖3 學生表現(xiàn)的評價

Fig. 4 Evaluation of thinking promotion圖4 思維促進的評價

實踐研究結(jié)果反應了探究式教學方式確實調(diào)動了學生參與度，能有效激發(fā)學生興趣，提高學生主動參與學習過程，學生主動進行分析思考的占比提高。除了課堂時間內(nèi)的參與度增加外，小組內(nèi)及課后自主查閱資料完成任務的比率也得到提高。學生的主動性思考分析也提升了獨自完成作業(yè)，以及調(diào)用各種能力克服困難的比例。探究式及小組研討的結(jié)合，改觀了單方面知識傳遞的沉悶課堂，學生表達的機會增加，小組互動的幾率增加。并且呈現(xiàn)后半學期主動表達研討比前半學期比例高的現(xiàn)象。這也反應了學生對研討的認可及逐步提升了思考后輸出的成效。通過課程設計，在學生的參與中，達到了調(diào)動起學生主動思索、探究的效果，實現(xiàn)了主動模擬訓練臨床決策思維各模塊的訓練目的。學生在突破各個問題的過程中，能自然地得到臨床決策能力的練習。通過一個學期的課程，所設計的各環(huán)節(jié)對該能力進行循序漸進的不斷訓練，逐漸增進了醫(yī)學生的臨床決策能力。在期末成績中也對教學促進有所體現(xiàn)，考試成績60分以下的學生數(shù)量減少，考試分數(shù)在80~90分之間的人數(shù)有所增加。

此外，醫(yī)學生在進入臨床階段后，采用臨床觀察法，對帶教老師進行了訪談。反饋結(jié)果提示，低年級課程中進行過臨床決策能力融入訓練的醫(yī)學生，其臨床綜合見習表現(xiàn)優(yōu)于從未進行過該能力訓練的醫(yī)學生。這提示了在低年級基礎課程中融入臨床決策能力培養(yǎng)環(huán)節(jié)對醫(yī)學生能發(fā)揮積極作用；同時也反映了我們的探究式課程設計從3~4年的時間維度看，能發(fā)揮對臨床決策能力培養(yǎng)的積極效果，具有進一步深入研究的價值。

5 討論

探究式課程設計的3個維度并不是割裂開來的，是相互融合、互相配合的。時間分配中必須考慮到課程難點、重點及學習模仿的基本規(guī)律。小組環(huán)節(jié)的引入，必須和學生自我探究過程的掌握程度、時間的充裕程度及課程內(nèi)容的難度等相結(jié)合而安排。如此才能最大化地發(fā)揮學生自主探究的熱情和聯(lián)系的充分性。此外，還需要融入學情分析，針對學生既往知識的掌握程度，及選用的教材來綜合設計。

課程設計安排要建立在認知理論和教育理論之上，在借鑒別人經(jīng)驗的基礎上，還需要自己在教學實踐中摸索。病例的選擇最好選經(jīng)典病例，不但能以此順其自然地講解清楚基本知識點，也容易引導學生思考，還能有大量的網(wǎng)絡及專業(yè)資源作為課上及課后的查閱資料；盡量將學生主動的學習進一步引入課外，養(yǎng)成自主探索的習慣，最終離開老師的輔助而內(nèi)化成自身的能力；更有利于不斷加強思維的訓練機會，會對臨床工作的順利開展奠定良好的基礎。

在整個教學過程中，教師需要付出更多以做好全盤掌控。教師不但要傳授講解知識、分析學生、判斷教學內(nèi)容，還要收集、整理出合適的病例案例庫，還要在學生課堂討論中，始終抓住主線，把學生的研討引導在教學重點上，并且兼顧監(jiān)督每一位學生都親自實踐了探究過程，最后，還要對課堂或課后小組研討做輔導和修正，切實保障學生在研討病例的過程中經(jīng)歷了臨床決策能力需要橫跨的各階段過程，并及時總結(jié)，引導學生反思。所以，對學生臨床決策能力培養(yǎng)的過程，教師也必須充實教育理論、加強自身能力建設。

探究方式教學對醫(yī)學生臨床決策能力培養(yǎng)的評價方面還存在較大空白，諸多文獻報道尚未形成合理及普適的標準。國外評價模型因與國外不同培養(yǎng)體系、不同教學內(nèi)容、依托特有軟件等有關(guān)，因此，也難以直接拿來作為中國的評價模板。此外，將臨床決策能力融入低年級基礎課程的培養(yǎng)方式，也不能單純以期末考試成績作為效果評價的依據(jù)。不同基礎課的期末考試中體現(xiàn)臨床決策能力的權(quán)重可能不同，期末筆試考試更多的是傾向于靜態(tài)能力及結(jié)果性評判，而臨床決策能力更多地體現(xiàn)于動態(tài)決策中。因此，應該根據(jù)所選擇的依托課程，做出針對性的具體分析。該領域具有進行更多深入研究的價值。

臨床決策能力的訓練，不能僅依靠醫(yī)學生在臨床見習時的摸索，也不能單純依靠一節(jié)課、一門課就能訓練而成。而應該是從低年級基礎教學中就開始培養(yǎng)，根據(jù)各自醫(yī)學基礎課的教學內(nèi)容及特點進行綜合設計，并且始終貫穿于整個醫(yī)學生培養(yǎng)的全過程，必須經(jīng)過時間的累積、訓練的增進，循序漸進才可以得到理想的顯著成效。

6 總結(jié)

我們針對培養(yǎng)醫(yī)學生臨床決策能力的目標，依托醫(yī)學遺傳學課程，專項優(yōu)化了探究式教學方式，從學生、教學內(nèi)容、時間分配3個維度，設計模擬臨床決策思維各個模塊，通過典型病例的講解分析，再現(xiàn)了臨床決策思考的過程（圖5）。從教師講解示范、小組研討訓練、直到憑借學生獨立完成作業(yè)的整個過程，逐步推進學生臨床決策思考方式和能力增進。這不但會使學生在具體課程的學習中受益，在臨床決策能力的增進中受益，也會提高思維綜合能力，使學生更能勝任未來的醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。本文的總結(jié)和討論，也希望能為更多的探索提供借鑒。

Fig. 5 Scheme of exploration of inquiry teaching design to training the clinical decision-making ability of medical students圖5 探究式課程設計在醫(yī)學生臨床決策能力培養(yǎng)中的探索示意圖