［摘 要］ 目的 調(diào)查乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的服藥依從性現(xiàn)狀，分析人口學(xué)、疾病相關(guān)因素、健康心理控制源及社會(huì)支持對(duì)患者內(nèi)分泌治療服藥依從性的影響，為臨床制定提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性的干預(yù)措施提供參考。方法 采用便利抽樣法選取2015年10月～2019年10月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院收治的194例乳腺癌患者作為研究對(duì)象。采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷、 Morisky 服藥依從性量表、多維度健康心理控制源量表（包括內(nèi)控性量表、權(quán)威人士量表、機(jī)遇量表）、社會(huì)支持評(píng)定量表（主觀支持、客觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度）進(jìn)行調(diào)查，對(duì)乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的服藥依從性、健康心理控制源和社會(huì)支持的相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性平均得分為（5.79±1.50） 分，與內(nèi)部控制源、權(quán)威人士控制源、主觀支持、客觀支持、對(duì)支持的利用度呈正相關(guān)（P lt;0.05）;多元線性回歸分析顯示，內(nèi)部控制源、權(quán)威人士控制源、客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度、家庭人均月收入均與內(nèi)分泌治療服藥依從性呈正相關(guān)（ P lt;0.05） ， 居住地為農(nóng)村，職業(yè)為專(zhuān)業(yè)技術(shù)或行政管理、有藥物副作用與內(nèi)分泌治療服藥依從性呈負(fù)相關(guān)（ P lt;0.05）。結(jié)論 乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性總體較差，依從性中等以上的患者具有外控性?xún)A向和更高的社會(huì)支持。農(nóng)村患者、家庭人均月收入低、職業(yè)是專(zhuān)業(yè)技術(shù)或行政管理、有藥物副反應(yīng)的患者應(yīng)采取相應(yīng)措施，可構(gòu)建社會(huì)－家庭支持系統(tǒng)，以提高患者的信心，從而提高內(nèi)分泌治療服藥依從性。

［關(guān)鍵詞］ 乳腺癌；內(nèi)分泌治療；依從性；健康心理控制源；社會(huì)支持

doi：10.3969/j. issn.1674-7593.2023.01.003

Correlation of Adherence to Endocrine Therapy with Health Locus of Control and Social Support in Patients with Breast Cancer

Hu Weijiao1 ， Shi Yan2**，Liu Xianliang3 ， Zhong Qilong4 ， Xu Hongna1

1 Tongji University ， Shanghai 200092;2 Tenth People 's Hospital Affiliated to Tongji University ， Shanghai 200072;3 Charles Darwin University ， Brisbane 4000;4 Ningbo Zhenhai People 's Hospital ， Ningbo 315200

** Corresponding author ： Shi Yan ， email： shlzk2002@163. com

[Abstract] Objective To investigate the current status of medication adherence to endocrine therapy in patients with breast cancer ， and to analyze the effects of demographics ， disease - related factors ， health locus of control and social support on adherence to endocrine therapy. Methods A total of 194 breast cancer patients admitted to Ningbo Zhenhai People Hospital from October 2015 to October 2019 were selected as the research objects using convenience sampling. The information was collected by self - designed general information questionnaire; Morisky Medication Adherence Scale （MMAS）; multi - dimensional health locus of control scale including Internal Health Locus of C ontrol Scale （ IHLC） ， Powerful Others Health Locus of C ontrol Scale （ PHLC） ， and Chance Health Locus of Control Scale （CHLC）; and Social Support Rating Scale （ subjective support ， objective support and utilization of so- cial support ）. The correlation of medication adherence with health locus of control and social support was analyzed in breast cancer pa- tients with endocrine therapy. Results The average score of MMAS in breast cancer patients with endocrine therapy was （5.79±1.50） ， which was positively correlated with IHLC ， PHLC ， subjective support ， objective support ， support utilization scores （ P lt; 0.05）. Multivariate linear regression analysis showed that IHLC ， PHLC ， objective support ， subjective support ， and utilization ofsupport ， and per capita monthly income were positively correlated with medication adherence to endocrine therapy （P lt;0.05）. Liv- ing in rural areas ， engaging in professional technology or administrative management ， and having side effects of drugs were negatively correlated with medication adherence to endocrine therapy （ P lt;0.05）. Conclusion The adherence to endocrine therapy in breast cancer patients is generally poor ， and patients with moderate adherence or above have a tendency to external control and higher social support . C orresponding measures should be taken for patients with poor adherence including those from rural areas ， with low per capi- ta monthly income ， engaged in professional technology or administrative management ， and with medication side effects . The social and family support system can be built to improve the confidence of patients and increase the adherence to endocrine therapy.

[Key words] Breast cancer; Endocrine therapy; Adherence; Health locus of control; Social support

乳腺癌是我國(guó)女性人群中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，發(fā)病率達(dá)17.08%[1]。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，乳腺癌是一種終身的慢性疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間的隨訪治療[2]。乳腺癌的發(fā)生與體內(nèi)的雌激素有關(guān)，體內(nèi)的孕激素和雌激素是調(diào)節(jié)腫瘤生長(zhǎng)的重要因素。有研究顯示，70%的乳腺癌屬于激素依賴(lài)型的腫瘤，術(shù) 后可以通過(guò)降低或抑制體內(nèi)的雌激素水平來(lái)抑制腫瘤的生長(zhǎng)，從而減少乳腺癌的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡，提高患者的生存率[3]。按照《中國(guó)癌癥學(xué)會(huì)關(guān)于乳腺癌的診斷和治療指南》（2019年版）推薦，內(nèi)分泌治療至少要維持5年，風(fēng)險(xiǎn)較大的患者可以延長(zhǎng)至10年[4]。在長(zhǎng)達(dá)5～10年的內(nèi)分泌治療中，服藥依從性差是影響內(nèi)分泌治療效果的一個(gè)主要原因，國(guó)內(nèi)外有研究顯示，乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的服藥不依從率在12%～73%[5-6]。我國(guó)所報(bào)道的乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性及影響因素也不一樣，不同地區(qū)的醫(yī)療水平、生活習(xí)慣、家庭收入水平、文化程度等都不同，相關(guān)研究也較少。本研究對(duì)乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療患者的服藥依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析服藥依從性的影響因素，探討健康心理控制源類(lèi)型、社會(huì)支持對(duì)內(nèi)分泌治療服藥依從性的影響及其相互作用效應(yīng)，為臨床制定提高乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性的干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2015年10月～2019年10月寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡=18歲；②經(jīng)病理診斷確診為乳腺癌的女性患者，且孕激素受體與雌激素受體陽(yáng)性；③按照醫(yī)囑已進(jìn)行內(nèi)分泌治療1個(gè)月且目前還處于內(nèi)分泌治療期間；④具有一定理解表達(dá)能力，能配合完成調(diào)查；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌臨床分期為4期伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②合并有其他惡性腫瘤或嚴(yán)重心、肝等功能障礙者；③既往有心理障礙或精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查收集患者資料。問(wèn)卷調(diào)查通過(guò)電話(huà)調(diào)查方式，征得患者口頭知情同意后，填寫(xiě)到問(wèn)卷里，最后2人核對(duì)后錄入至問(wèn)卷星，導(dǎo)出數(shù)據(jù)。本次共調(diào)查209例，6例電話(huà)撥打3次未接通，被拒絕9例，獲得有效調(diào)查問(wèn)卷共194份，獲得率為92.82%。

1.2.2 研究工具 成立調(diào)查小組，人員包括乳腺專(zhuān)科主任、主治醫(yī)師、乳腺專(zhuān)科護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師各1名，本小組共4人。調(diào)查之前對(duì)2名調(diào)查員統(tǒng)一調(diào)查方法，調(diào)查結(jié)束后由專(zhuān)人對(duì)調(diào)查表內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)檢查和復(fù)核，盡可能控制調(diào)查偏倚。①一般資料調(diào)查表，該問(wèn)卷由研究小組通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括社會(huì)人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料兩部分。社會(huì)人口學(xué)資料包括年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、是否參保、是否了解藥物相關(guān)知識(shí)；疾病相關(guān)資料包括服藥副反應(yīng)。②Morisky 服藥依從性問(wèn)卷，該量表是由 Morisky 等于1986年提出的，用于測(cè)量高血壓患者的服藥依從性的問(wèn)卷[7]。量表滿(mǎn)分8分，8分為依從性好，6～7分為依從性中等，lt;6分為依從性差。該量表具有較好的信度（ Cornbach α系數(shù)為0.788） ， 目前已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛應(yīng)用于調(diào)查乳腺癌患者服藥依從性的研究中[5-6 ， 8]。③多維度健康心理控制源量表，該量表是由 Wallston 于1978年以 Levenson 的 IPC （ I： internality ， 內(nèi)在性； P： powerfulothers ， 有勢(shì)力的他人； C： chancescales ， 機(jī)遇）量表為基礎(chǔ)編制的[9]。是從心理控制角度出發(fā)，評(píng)定人們對(duì)健康的歸因態(tài)度。量表共18個(gè)條目，包括3個(gè)子量表，即內(nèi)控性量表（ Internal health locus of control scale ， IHLC）、權(quán)威人士量表（ Powerful others health locus of control scale ， PHLC）、機(jī)遇量表（ Chance health locus of control scale ， CHLC） ， 其中每個(gè)子量表均有6個(gè)條目，采用 Likert 6級(jí)評(píng)分法，從 “很不贊成”到 “很贊成”分別計(jì)為1～ 6分。每個(gè)維度的分值范圍為6～36分，各維度得分越高表示研究對(duì)象相應(yīng)維度的傾向性越高。各維度的 Cornbach α系數(shù)分別為0.869、0.861和0.865 ， 總量表與分量表的相關(guān)性結(jié)果較好，具有較好的信效度，被醫(yī)療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[10]。④社會(huì)支持評(píng)定量表，該量表由肖水源編制，共有10個(gè)條目，包括主觀支持、客觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度[11]。3個(gè)維度得分之和即為患者的社會(huì)支持總分，總分12～66分，總分及各維度得分越高代表社會(huì)支持程度越高。將社會(huì)支持程度分3個(gè) 水平，45～66分為高水平，23～44分為中等水平，≤22分者為低水平[12]。該 量表被廣泛地運(yùn)用于各領(lǐng)域的研究中，顯示了良好的信度和效度，其 Cornbach “系數(shù)為0.896[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用 x（-）±s 表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)、單因素方差分析；服藥依從性與健康心理控制源和社會(huì)支持的關(guān)系采用 Pearson 相關(guān)系數(shù)分析；將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸分析， P lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性、健康心理控制源和社會(huì)支持的得分情況

服藥依從性平均（5.79±1.50） 分，內(nèi)分泌治療服藥依從性高者12例，占6.19% ， 依從性中等者88例，占45.36% ， 服藥依從性高和中等共占 51.55%。健康心理控制源3個(gè)維度得分從高到低依次為 PHLC 、 IHLC 、 CHLC ， 總分分別是（25.08±5.65）分、（19.69±6.24） 分、（19.20±3.59） 分，結(jié)果顯示我院乳腺癌患者以外控型為主（70.10%）?；颊呱鐣?huì)支持中各維度總分為客觀支持（8.86±3.97）分、主觀支持（21.43±4.07） 分、對(duì)社會(huì)支持利用度（7.27±2.38） 分，高水平社會(huì)支持的患者占27.32% ， 中等水平社會(huì)支持占66.49% ， 低社會(huì)支持占6.19%。

2.2 影響內(nèi)分泌治療服藥依從性的單因素分析

單因素分析顯示，不同年齡段、居住地、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入和是否參保及是否有藥物副反應(yīng)的患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P lt;0.05） ， 見(jiàn)表1。

2.3 服藥依從性與健康心理控制源及社會(huì)支持的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)分析顯示，服藥依從性與 IHLC 、 PHLC 、客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度均呈正相關(guān)關(guān)系（ P lt;0.05） ， 與 CHLC 無(wú)相關(guān)性 （P gt;0.05） ， 見(jiàn)表2。

2.4 乳腺癌內(nèi)分泌治療服藥依從性的多元線性回歸分析

因變量為乳腺癌患者的服藥依從性得分，自變量為 IHLC 、 PHLC 、 CHLC 、客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度、年齡段（≤45歲=1 ， 46～ 59歲=2 ， ≥60歲 =3）、文化程度（小學(xué)及以 下=1 ， 初中=2 ， 中專(zhuān)／高中=3 ， 大學(xué)及以上= 4）、家庭人均月收入（≤1000元／月=1 ， 1 001～3000元／月=2 ， 3 001～5000元／月=3 ， gt;5 000元／月=4）、居住地（城鎮(zhèn)=0 ， 農(nóng)村=1）、職業(yè)（X111= 1 ， X112=0 ， A113=0 ， 代表 “農(nóng)民”； X111=0 ， X112=1 ， X113=0 ， 代表“專(zhuān)業(yè)技術(shù)或行政管理”；X111=0 ， X112=0 ， X113=1 ， 代表“商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員”； X111 =0 ， X112 =0 ， X113=0 ， 代表“家務(wù)或下崗”。其中“家務(wù)或下崗”作為參照）、是否參保（否=0 ， 是=1）、是 否有藥物副反應(yīng)（否=0 ， 是=1） ， IHLC 、 PHLC 、 CHLC 、客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度得分按實(shí)際數(shù)值賦值，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析。結(jié)果表明， IHLC 、 PHLC 、客觀支持、主觀支持、對(duì)社會(huì)支持的利用度、家庭人均月收入均與內(nèi)分泌治療服藥依從性呈正相關(guān)（ P lt;0.05） ， 居住地為農(nóng)村、職業(yè)為專(zhuān)業(yè)技術(shù)或行政管理、有藥物副作用與內(nèi)分泌治療服藥依從性呈負(fù)相關(guān) （ P lt; 0.05） ， 見(jiàn)表3。

3 討論

本研究中乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性得分總體較低，只有6.19%的患者完全遵醫(yī)囑服藥，現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。究其原因，一方面可能是乳腺癌患者術(shù)后身體素質(zhì)下降，恢復(fù)需要時(shí)間，且需要長(zhǎng)期的藥物治療，會(huì)更依賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員、家人等他人照顧。第二方面可能是患者因術(shù)后引起形象改變而存在病恥感，導(dǎo)致尊嚴(yán)喪失感強(qiáng)烈，社交能力下降，故對(duì)社會(huì)支持利用度較低[14]。三是可能患者覺(jué)得長(zhǎng)期服藥經(jīng)濟(jì)壓力重，害怕家屬有負(fù)擔(dān)，不愿意家屬擔(dān)心，尤其是居住在農(nóng)村、家庭人均月收入低的患者。第四方面可能是延續(xù)護(hù)理服務(wù)較為單一、對(duì) 有藥物副反應(yīng)的患者沒(méi)有及時(shí)給予護(hù)理措施、健康教育缺乏個(gè)體化等有關(guān)[15]。在日常的臨床實(shí)踐中，需要醫(yī)院、家庭、社會(huì)三者聯(lián)合管理，提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的照顧模式，提高患者內(nèi)分泌治療服藥依從性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

本研究中乳腺癌患者以他控性為主，根據(jù)心理控制源理論[9] ， 他控性為主的患者傾向于認(rèn)為事情的結(jié)局有賴(lài)于醫(yī)護(hù)人員的支持和幫助，說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員給予支持能夠有較好的效果。建議醫(yī)務(wù)人員在提供足夠的信息支持幫助的同時(shí)，還要鼓勵(lì)患者積極主動(dòng)地參與到健康行為當(dāng)中，然后給予充分的肯定，以促進(jìn)患者能夠更加積極主動(dòng)地配合。定期做好電話(huà)隨訪和上門(mén)家訪，傾聽(tīng)患者的聲音，給予情感上的支持與關(guān)懷，使患者保持良好的心態(tài)，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，增加健康內(nèi)部控制。同時(shí)還要與家屬勤溝通，時(shí)刻關(guān)注照顧者的心理需求，防止照顧者因長(zhǎng)期照顧產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。

有文獻(xiàn)研究顯示，社會(huì)支持越高的患者，越容易建設(shè)正向積極的心理狀態(tài)，而正面的態(tài)度可以影響患者的行為，提高患者對(duì)病情的期望值[16]。家 庭是社會(huì)支持的主要來(lái)源，包括來(lái)自家屬、親戚的關(guān)懷和照料，本次調(diào)查對(duì)象有92.78%為已婚者，配偶及子女對(duì)患者的疾病康復(fù)過(guò)程中起著重要作用。通過(guò)查閱文獻(xiàn)得知，社會(huì)－家庭支持的方案有健康教育、同伴支持、線下團(tuán)體活動(dòng)、網(wǎng)絡(luò)支持等[17-20]。在互聯(lián)網(wǎng)＋和大數(shù)據(jù)的背景下，社會(huì)家庭支持在乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性中更能發(fā)揮關(guān)鍵作用，首先醫(yī)務(wù)人員可系統(tǒng)地構(gòu)建健康管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員可包括主治醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社區(qū)工作人員及患者的家庭成員、朋友等，給患者提供更全面的照顧；其次可成立乳腺癌俱樂(lè)部、建立病友微信溝通群、病友座談會(huì)等，鼓勵(lì)患者積極參加線上線下社會(huì)活動(dòng)，通過(guò)同伴間分享疾病治療和自我管理的經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)和支持，充分利用親戚、朋友的力量，獲得更多的社會(huì)支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。對(duì)于居住在農(nóng)村配藥不方便的患者，社區(qū)醫(yī)院可提供上門(mén)配藥的服務(wù)工作，對(duì)于家庭收入低的低保戶(hù)，政府可列入每年的幫扶計(jì)劃，給予一定的社會(huì)補(bǔ)助。

本研究的調(diào)查對(duì)象樣本量較少，且為單一醫(yī)院的乳腺癌接受手術(shù)的患者，其結(jié)果的代表性較局限，不能代表整個(gè)乳腺癌患者群體，應(yīng)加大樣本量，進(jìn)行多中心研究。此外，本研究只局限為調(diào)查研究，后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步探討相關(guān)干預(yù)方案，加強(qiáng)社會(huì)支持，提高患者的健康心理控制源，以促進(jìn)內(nèi)分泌治療服藥依從性，為患者提高生存質(zhì)量。

綜上所述，乳腺癌患者內(nèi)分泌治療服藥依從性總體較低，依從性中等以上的患者具有外控性?xún)A向和更高的社會(huì)支持。居住在農(nóng)村、有藥物副反應(yīng)、家庭人均月收入低、職業(yè)是專(zhuān)業(yè)技術(shù)或行政管理的患者應(yīng)采取相應(yīng)措施，可構(gòu)建社會(huì)－家庭支持系統(tǒng)，以提高患者的信心，從而提高內(nèi)分泌治療服藥依從性，提高其生存質(zhì)量，對(duì)控制乳腺癌復(fù)發(fā)具有重要意義。

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（2021-11-17收稿）