李丹 劉貝貝 周晶芝

［摘 要］ 音樂治療是康復與音樂相結合的治療方法，對孤獨癥譜系障礙兒童的康復具有獨特的作用?！耙魳分委?”主要體現(xiàn)在音樂治療與科技手段、教育康復、醫(yī)療手段和心理治療的聯(lián)合干預上，能夠對孤獨癥譜系障礙兒童的語言、共同注意、社交和情緒行為控制等方面進行有效干預。未來應繼續(xù)加強對“音樂治療+”聯(lián)合干預的實踐與研究，注重本土化發(fā)展，進一步拓展其對孤獨癥譜系障礙兒童的干預領域。

［關鍵詞］ 孤獨癥譜系障礙；音樂治療；聯(lián)合干預模式

［中圖分類號］ G760

一、問題提出

孤獨癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorders， 以下簡稱ASD）是一種廣泛性發(fā)育障礙，其核心特征表現(xiàn)為缺乏持續(xù)性的社會溝通與互動、限制性和重復性行為模式、興趣或活動［1］。現(xiàn)階段，對ASD的干預從醫(yī)學、心理、教育、康復等不同領域都有諸多探討。然而，ASD的病因尚不明確，單一的干預手段很難“對癥下藥”，具有一定的局限性，這也給予了ASD干預手段更多的探索空間，即向多學科、多領域整合發(fā)展。音樂治療（Music Therapy）將康復與音樂相結合，是一種在治療框架內針對人的身體、情感、認知和社會需求提供臨床和循證干預的方法，它的形式可以是個訓課，也可以是集體課，還可結合同伴支持進行干預。音樂治療在音樂活動中發(fā)展兒童的認知、運動、情感、社交、感覺和學習等技能，并可泛化至生活的其他領域［2］。

大量研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童對音樂具有較為正常的感知能力，并且具有相較于其他聲音的偏好性。Rimland等人的研究發(fā)現(xiàn)，大部分ASD兒童缺乏與周圍環(huán)境的互動，超過一半的ASD兒童處于無語言或少語言狀態(tài)，但對音樂有極大的興趣，甚至有超凡的音樂感知和超強的辨音能力［3］。首先，在音樂感知方面，神經(jīng)影像學的證據(jù)顯示，ASD兒童大腦額顳葉和額頂葉存在功能性連接障礙，而其鏡像神經(jīng)元功能障礙會導致其產(chǎn)生語言和溝通障礙［4］，但ASD兒童在感知音樂時卻能夠激活大腦的聽覺和視覺區(qū)域間功能性連接［5］，這說明ASD兒童對音樂存在基本的感知能力。同時，諸多對比研究也證實了ASD兒童對音樂中情感或動作符號表征的識別和對音樂片段的感知與普通兒童相似［6-7］。其次，在音樂偏好性方面，ASD兒童對音高的記憶力和對音高變化的識別能力更強［8］，音樂模仿能力也高于部分有音樂天賦的普通兒童［9］，且對音樂的偏好超過了語言材料，更喜歡可預測和積極的音樂［10］。此外，ASD兒童還能將音樂用于提升認知、滿足情感和社會需求，如情緒管理、個人發(fā)展和社會包容等方面［11］。因此，與其他干預方法相比，音樂治療對ASD兒童具有獨特的優(yōu)勢。與單一的訓練方式相比，引入音樂療法能讓ASD兒童更投入地參與到治療中，以音樂治療為基礎的聯(lián)合干預模式更加有效地改善了ASD兒童的臨床癥狀，促進了其語言功能、行為能力、共同注意及社會交往等各方面能力的發(fā)展。本研究梳理并分析國內外音樂治療對ASD兒童干預療效的相關實證研究，總結當前音樂治療的聯(lián)合干預模式，以期為我國ASD兒童音樂治療的研究與實踐提供啟示。

二、研究方法

研究者在Web of Science、BSCO、PubMed三個數(shù)據(jù)庫中，以“autism spectrum disorder OR autism OR ASD”AND“music OR music therapy”為關鍵詞進行檢索，在中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中，以“孤獨癥”或“孤獨癥和音樂療法”或“音樂治療”為檢索詞進行檢索。經(jīng)過閱讀摘要、瀏覽全文、剔除重復文獻之后，再按照如下標準進一步篩選：（1）從最早至2022年發(fā)表的期刊論文;（2）文獻類型為實證研究，排除理論性文獻、碩博論文、評論類文章、文獻綜述等;（3）研究中必須包含除音樂治療外的另外一種干預方法；（4）排除與孤獨癥譜系障礙、音樂療法等主題關聯(lián)性不大的文章;（5）有嚴謹?shù)膶嵶C研究設計，并具有明確實證研究結果的文獻。遵循以上標準，最終篩選出英文文獻16篇，中文文獻12篇。

三、音樂治療的聯(lián)合干預模式及效果

音樂治療在ASD兒童中的應用主要有參與式（如即興音樂療法）、接受式（如聽覺統(tǒng)合訓練）、再創(chuàng)造式及可視化［12］。隨著音樂治療干預研究和實踐的深入，研究者嘗試將音樂治療與其他領域的干預手段結合，形成聯(lián)合干預模式，以提升對ASD兒童的干預效果，主要體現(xiàn)在與科技手段、教育康復、醫(yī)療手段和心理治療的聯(lián)合干預上，而“音樂治療+”干預模式對ASD兒童干預的效果主要體現(xiàn)在語言、共同注意、社交和情緒行為控制等方面。

（一）音樂治療與科技手段聯(lián)合干預

音樂治療與科技手段聯(lián)合干預主要體現(xiàn)在與機器人療法和虛擬現(xiàn)實技術的結合。在音樂治療與機器人療法結合的相關研究中，主要是觀察ASD兒童在音樂背景下與社交機器人互動時的反應，通過人機互動來改善ASD兒童的行為，如提升注意力和參與度、改善精細動作等［13-14］。音樂治療與虛擬現(xiàn)實技術結合是在虛擬的環(huán)境中采用音樂對ASD兒童的聽覺進行干預刺激并模擬真實的社交場景，打破社會孤立和遺棄，使兒童能夠沉浸其中，有助于促進其感官意識和運動技能的發(fā)展。

音樂治療與科技手段聯(lián)合干預模式在改善ASD兒童的共同注意、社交及運動能力方面取得了顯著的效果。共同注意缺陷被認為是孤獨癥譜系障礙中社交障礙的最早表現(xiàn)和特征之一。共同注意屬于社會認知的范疇，是個體獲得社會技能的重要基礎，而共同注意障礙會影響兒童溝通、社交、語言等高級功能的發(fā)展。音樂治療與科技手段的聯(lián)合干預提升了ASD兒童的共同注意能力，如ASD兒童在與人類和機器人共舞的過程中，與復雜的人類表情和動作相比，他們更關注簡單、可預測的機器人［15］，并通過對機器人行為的模仿和學習，改善了其動作技能。此外，基于音樂活動的虛擬社交環(huán)境更利于ASD兒童社交互動和想象力的發(fā)展［16］，能改善其動作協(xié)調性，使他們更專注于治療［17］。綜上所述，該聯(lián)合干預促進了ASD兒童的情緒發(fā)展和自發(fā)性參與，提升了ASD兒童的共同注意和反應行為，豐富了ASD兒童參與活動的形式，提高了活動的多樣功能和價值，增加了兒童與周圍環(huán)境互動的機會，有利于兒童的社會交往。因此，可以將科技作為ASD兒童與社會互動的中介，通過與音樂療法聯(lián)合干預更加全面地提升兒童的共同注意和參與能力。

將音樂治療與科技手段聯(lián)合干預的新穎性主要體現(xiàn)在以音樂為基礎的“人機”互動。從ASD兒童自身來說，他們缺乏與人的目光對視和眼神交流，更關注客觀對象，這是機器人技術和虛擬設備應用在ASD兒童干預中的基礎；從科技本身來說，設備自帶各種傳感器和記錄儀，在與ASD兒童交互的過程中可自動檢測兒童的狀態(tài)，同時有利于治療師更好地觀察“人機”互動過程，將定量與定性分析有機結合；從聯(lián)合干預的角度來說，“音樂治療＋科技手段”有效降低了現(xiàn)實環(huán)境中的人對ASD兒童的影響，有利于兒童借助音樂和技術手段學習社交和動作技能，理解和區(qū)分基本情緒，從而幫助兒童更好地適應社會。但該聯(lián)合干預模式在實踐中也存在一些困難，如使用成本較高、對使用者的要求較高等，未來研究應繼續(xù)開發(fā)和完善科技手段在ASD音樂治療中的應用，并盡可能地推廣到特殊教育工作中。

（二）音樂治療與教育康復聯(lián)合干預

音樂治療與教育康復聯(lián)合干預是將音樂與舞蹈、語言、節(jié)奏等有機結合。將音樂治療應用于行為言語干預過程中，音樂刺激可以取代語言刺激（刻板的說教）作為有效的前因變量，將音樂體驗與目標語言行為相結合，能夠建立ASD兒童的自我約束力，并增加其溝通行為和社會互動頻率。音樂治療與舞動療法都是“治療中的創(chuàng)造性藝術”，在改善ASD兒童的社會能力和情緒能力［18］，減少其強迫行為和刻板行為等方面都取得了較好的效果［19］。還有研究將傳統(tǒng)的感覺統(tǒng)合訓練聯(lián)合音樂治療對ASD兒童進行干預，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合干預有效提高了ASD兒童語言遲緩改善的效率，同時改善了ASD兒童的社交能力［20］，但相關研究較少，樣本量較小，其結果可能存在一定的偏差。

音樂療法與教育康復相結合對ASD兒童的干預療效主要體現(xiàn)在語言能力和社交互動方面。語言發(fā)育障礙是ASD兒童的主要癥狀之一，主要表現(xiàn)為語言理解能力差、語言表達困難、言語發(fā)育遲緩甚至不發(fā)育等。音樂治療聯(lián)合語言訓練有利于ASD兒童功能性語言的產(chǎn)生［22］，提升其語言表達和語言理解能力［23］。社交能力是兒童與外界建立聯(lián)系的重要條件之一，也是ASD兒童回歸社會的重要保證，提升ASD兒童的社會交往能力是ASD治療康復的重點。社交能力包括社會認知能力、社會溝通能力、社交控制能力三大基本要素。具體而言，研究者主要采用團體親子音樂治療的形式，將音樂療法與游戲、引導式教育訓練相結合，對ASD兒童進行干預。在社會認知方面（準確解讀社交線索，理解他人語言、行為），相比于語言指令，兒童對音樂指令理解水平更高［23］，能夠聽懂指令并按照指令完成活動內容［24］；在社會溝通方面（社交啟動與回應、社交參與），其對ASD兒童發(fā)起溝通與回應溝通的行為干預效果不顯著［25］，但在參與方面，ASD兒童逐漸從被動互動向主動互動發(fā)展并表現(xiàn)出一定的模仿行為［26-27］；在社交控制能力方面（兒童在活動中的情緒表現(xiàn)），受音樂和親子互動的影響，ASD兒童在活動中獲得了極大的安全感，其情緒表達和情緒控制都得到較好的改善。

將音樂治療與傳統(tǒng)教育康復手段相結合之所以能夠提升ASD兒童的語言、溝通和社會行為等方面的表現(xiàn)，主要原因有三點。首先，兩種療法的聯(lián)合干預能夠盡可能地在一項活動中為ASD兒童提供多種感官刺激，提高了兒童參與活動的積極性；其次，防止了ASD兒童因重復采用同一種療法而出現(xiàn)重復、刻板行為；最后，在原有治療基礎上聯(lián)合其他療法也賦予了原有療法新的教育價值。音樂具有特殊的療愈作用，加強了兒童內在情感體驗與外部世界之間的聯(lián)系，教育康復訓練是ASD兒童各項能力得以改善的基礎，在音樂治療的過程中對ASD兒童進行教育康復訓練可最大限度地發(fā)揮其干預作用，使兒童在訓練中獲得更多學習和發(fā)展的機會。但是有關音樂治療與教育康復聯(lián)合干預的研究相對較少，且干預成效主要集中在語言和行為發(fā)展方面并具有即時性。未來研究應注重聯(lián)合干預的長期性和規(guī)律性，以探究其維持成效及對ASD兒童注意、情緒行為等其他能力發(fā)展的影響。

（三）音樂治療與醫(yī)療手段聯(lián)合干預

音樂治療與醫(yī)療手段聯(lián)合，分別與中醫(yī)、西醫(yī)相結合來探究其具體的干預療效。中醫(yī)治療ASD兒童主要采用口服中藥、針灸和推拿，如“靳三針”針刺法等。西醫(yī)治療ASD兒童主要采用藥物療法，即使用各種影響ASD兒童神經(jīng)生化物質的藥物，以及與ASD關聯(lián)的行為紊亂的治療藥物等，如阿立哌唑聯(lián)合音樂療法用于改善ASD兒童的情緒和社交等問題。

音樂治療與醫(yī)療手段聯(lián)合干預模式對ASD兒童的臨床療效主要體現(xiàn)在語言及情緒行為等方面。在語言能力方面，該聯(lián)合干預有效改善了ASD兒童的社交能力并且提升了其智力和語言能力［28］，改善了其語言障礙［29］；在情緒行為方面，由于ASD兒童很難表達自己內心的想法和感受，所以會出現(xiàn)煩躁、嚴重的攻擊性行為或對周圍環(huán)境冷漠、沒有同理心等情緒行為。改善ASD兒童的情緒行為問題是幫助其進行社會溝通與交往的前提和基礎。音樂的非語言溝通特質以及親和力能改善ASD兒童的情緒問題，還能在其他治療中發(fā)揮輔助作用。該聯(lián)合干預有效減少了ASD兒童的刻板行為和強迫行為、焦慮及攻擊性行為［30-31］，提升了他們的情感理解力和情緒控制力［32］，增加了積極情緒［33］，同時，其社交能力也有明顯增強，有助于促進其社會性的發(fā)展。究其原因，從生理層面來說，音樂能直接作用于下丘腦和邊緣系統(tǒng)等人腦主管情緒的中樞，能對人的情緒進行雙向調節(jié)，有利于穩(wěn)定ASD兒童的情緒，消除其心理緊張、焦慮等不良狀態(tài)，為聯(lián)合干預奠定基礎；從醫(yī)學層面來說，攻擊性行為是ASD兒童突發(fā)的病理性沖突，在音樂治療的同時可酌情用藥以提高干預療效。

音樂治療與醫(yī)療手段聯(lián)合干預，主要通過內外兩方面對ASD兒童同時實施干預，對改善其語言交流能力和社會適應能力具有顯著作用。一方面，不論是藥物治療還是針灸推拿，都有利于ASD兒童生理的發(fā)展，通過調節(jié)其“神經(jīng)—內分泌—免疫網(wǎng)絡”系統(tǒng)，起到改善腦功能的作用；另一方面，音樂療法從外部對ASD兒童實施感官刺激，有效緩解了兒童的情緒，減輕了兒童的心理社交壓力，能促進其功能性溝通的開展。兩種療法的有機結合直接通過對ASD兒童內外環(huán)境的干預提升其臨床治療效果。但相比于藥物治療，研究者們更多關注中醫(yī)治療中的針灸療法，究其原因，一是藥物對ASD兒童具有一定的副作用且容易讓兒童形成依賴性；二是目前藥物治療并非針對ASD的核心癥狀，而是應用一些抗精神病藥物改善ASD兒童焦慮、抑郁或強迫性精神癥狀。由此，中醫(yī)在ASD的治療中顯示出獨特優(yōu)勢，尤其是針灸療法，具有較好的臨床療效［34］。未來研究可以把針灸作為治療ASD的新思路，以探索不同的聯(lián)合干預模式。

（四）音樂治療與心理治療聯(lián)合干預

音樂治療聯(lián)合心理治療干預主要體現(xiàn)在音樂治療與沙盤游戲、思維泡泡心理干預策略的結合上。ASD兒童存在心理理論的缺損或滯后，進而影響了其溝通和社交能力，對ASD兒童進行心理干預可促進其社會交往能力，減少多動等行為［35］。臨床上將心理治療與音樂治療相結合，以促進ASD兒童臨床癥狀的改善。音樂憑借獨特的旋律和節(jié)奏對ASD兒童進行聽覺刺激，引起其情感上的共鳴，增強了其參與社會活動的欲望，沙盤游戲非語言性的特征在很大程度上減少了兒童在參與活動時恐懼、焦慮的負面情緒，兩者的聯(lián)合干預為ASD兒童營造了安全放松的環(huán)境，使ASD兒童能夠自如地表達自我［36］。思維泡泡心理干預策略與音樂治療結合可明顯改善ASD兒童臨床癥狀，改善其語言、溝通、認知、感覺、人際交往等方面的能力［37］?？傮w來說，音樂治療與心理治療聯(lián)合干預有利于從整體上改善ASD兒童的孤獨癥狀，提高其生活質量，值得推廣。

通過聯(lián)合音樂治療與心理治療對ASD兒童進行聯(lián)合干預，可循序漸進地改善ASD兒童的癥狀，讓兒童逐漸走出自我封閉的世界，嘗試表達自己和理解他人，從而提升其語言理解能力和社會溝通能力。從生理上來說，音樂療法能夠刺激大腦皮層的興奮性與協(xié)同性，增強大腦聽覺和視覺區(qū)域間功能性連接，從而有效改善ASD兒童的情緒、言語等認知發(fā)展；從心理上來說，借助心理提示能夠幫助ASD兒童來平衡外在現(xiàn)實和內在現(xiàn)實，從而逐步實現(xiàn)糾正行為和自我修復的目的。但目前有關音樂治療與心理治療聯(lián)合干預的研究較少，需要進一步深入探索，為ASD兒童的干預提供更多科學依據(jù)。

四、研究展望

“音樂治療＋”是一種有效的聯(lián)合干預方法，對ASD兒童各方面能力的改善發(fā)揮著重要的作用。已有的研究發(fā)現(xiàn)，“音樂治療＋”的模式多種多樣，但國內外研究的側重點各有不同，國外更加注重與科技的結合，國內更多關注與教育康復的聯(lián)合；在干預方法上，我國大多借鑒國外的音樂療法，還未形成系統(tǒng)的理論實踐體系；在干預目標上，我國大多以個體干預為主，集中在ASD兒童的語言、社交、情緒行為等方面。為了更深入地了解有關音樂治療的聯(lián)合干預對ASD兒童的影響，對未來研究提出如下三點建議。

（一）在干預模式上，更加注重音樂治療與其他方法的聯(lián)合

在目前的研究中，音樂治療主要與科技手段、教育康復、醫(yī)療手段、心理治療聯(lián)合對ASD兒童進行干預。采用音樂治療聯(lián)合干預模式突破了以往ASD兒童康復訓練中單一治療模式難以解決諸多障礙的問題，優(yōu)化了音樂治療介入后的干預成效。就國內的研究而言，主要集中在音樂治療與傳統(tǒng)的康復訓練、中醫(yī)療法的結合上，有關科技與音樂治療聯(lián)合干預的研究相對較少。而國外已有許多研究將計算機技術和人工智能領域的研究成果應用于ASD的音樂治療中，這也表明了國外音樂治療與科技的結合更成熟。隨著信息技術的不斷發(fā)展，音樂治療與科技的深度融合也是必然趨勢。人工智能、虛擬現(xiàn)實技術、增強與替代溝通系統(tǒng)等相關的輔助技術都已應用于ASD兒童的治療中，技術設備獨具的算法優(yōu)勢可實時監(jiān)控兒童的情緒狀態(tài)并給予即時反饋，使得干預成效更加具體化。為了推動音樂治療干預的整體水平，未來研究應加強不同國家、不同科研團隊的跨區(qū)域合作，共同分享最新的科研成果，拓展音樂治療的聯(lián)合干預模式，不斷創(chuàng)新和開發(fā)投入低、效果好、實用性強、作用大的科技設備，如可視音樂、VR虛擬等技術［35］，將其融入ASD的音樂治療中。不斷發(fā)展“音樂治療＋”的干預模式，使其形式更加多樣化、內容設計更加專業(yè)化、國際化。

（二）在干預方法上，更加注重“音樂治療＋”模式的本土化發(fā)展

國內外的研究都比較注重即興音樂療法對ASD兒童的干預。即興音樂療法是音樂治療的核心方法之一，具有代表性的是奧爾夫音樂療法，使ASD兒童與治療師共同參與到音樂活動中，通過簡單的打擊樂進行樂器演奏、即興演唱、舞蹈表演等自發(fā)隨意的表演來表達其情緒情感，對其言語表達、感知運動、社會交往等各方面能力發(fā)展都起到積極的影響［37］。但我國即興式音樂治療的發(fā)展時間較晚，還未形成系統(tǒng)化的理論實踐體系，奧爾夫音樂療法在從國外引入我國的過程中，受治療師專業(yè)性和規(guī)范性的影響，取得的干預效果參差不齊。我國作為文明古國，音樂文化源遠流長，擁有眾多依托本民族發(fā)展而來的傳統(tǒng)音樂，未來研究可以嘗試將本民族音樂納入ASD兒童的干預系統(tǒng)中。另外，我國中醫(yī)文化博大精深，在ASD治療中日益顯示出獨特的優(yōu)勢，它的“整體觀”與“辯證論治”思想，可在疾病病因尚未明確的情況下，從ASD的癥狀著手，標本兼治，使癥狀得到改善［38］。已有部分研究將中醫(yī)的針灸推拿與五行音樂治療相結合，在ASD兒童的大腦發(fā)育、語言能力和社交能力發(fā)展方面的干預療效較為顯著。未來研究可以把音樂治療與中醫(yī)療法聯(lián)合干預作為治療ASD兒童本土化發(fā)展的方向，開展規(guī)范化聯(lián)合干預治療的臨床研究，追蹤其遠期的療效。

（三）在干預目標上，更加注重具體化

在已有的研究中，孤獨癥“音樂治療＋”模式的干預目標主要體現(xiàn)在ASD的核心癥狀方面，如語言、社交、情緒行為等方面，但研究的側重點更多集中在對ASD兒童社交能力的干預，對更為具體的注意力及行為問題等方面的干預，研究相對較少。隨著“音樂治療＋”模式干預孤獨癥的優(yōu)勢不斷顯現(xiàn)，應更加注重研究目標的細化和深入。同時，隨著融合教育的逐漸發(fā)展，干預的目標應該從ASD個體的干預轉向以家庭、社區(qū)、學校環(huán)境為背景的團體。團體音樂治療聯(lián)合干預可以使ASD兒童在活動中體驗到他人存在的集體意識，從而打破其社會生活中的孤立狀態(tài)，利于加強親子、同伴之間的交流與互動，進一步提升其社會適應能力，從而推動融合教育更加深入地發(fā)展。

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A Review of the Empirical Research of“Music Therapy +”? Mode Intervenes Autistic Children

Li Dan LIU Beibei ZHOU Jingzhi

（Hunan Normal University Changsha 410081）

Abstract：Music therapy is an approach that combines the fields of rehabilitation and the arts and has a unique role in the rehabilitation of children with autism spectrum disorders. This article combs the relevant research on the intervention of children with autism spectrum disorders by combining music therapy with other intervention methods at home and abroad， and discusses the application of the “music therapy +” intervention model in the intervention of children with autism spectrum disorders. The results show that “music therapy+” is mainly embodied in the joint intervention with scientific and technological means， education and rehabilitation， medical means and psychological treatment， and can effectively intervene in the language， common attention， social and emotional behavior control of children with autism spectrum disorders. In the future， we should continue to strengthen the combined intervention of “music therapy +”， pay attention to the use of localized resources， and further expand the intervention for children with autism spectrum disorders.

Key words：autism spectrum disorders; music therapy; combined intervention（特約編校 孫 會）