徐建國 黃華 黃麗麗 陳雯 柴能珍

西藏軍區(qū)總醫(yī)院 1.婦產(chǎn)科 2.麻醉科 西藏拉薩 850009

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)我國在本世紀(jì)初的剖宮產(chǎn)率平均為46.2%，某些地區(qū)甚至超過60%，是剖宮產(chǎn)率最高的國家之一[1]。西藏偏遠(yuǎn)高海拔地區(qū)初產(chǎn)婦由于高危妊娠發(fā)病率高，加之社會(huì)和產(chǎn)科保健因素影響，高危妊娠產(chǎn)婦頭胎剖宮產(chǎn)率亦高達(dá)50.6%[2]，近年來瘢痕子宮再次妊娠者逐年增加。由于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)手術(shù)發(fā)生術(shù)中損傷和術(shù)后出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)較大，且對遠(yuǎn)期生育有較大的影響，因而對于符合陰道分娩適應(yīng)癥的瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)施陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC）具有積極的臨床意義[3，4]。分娩時(shí)的劇烈產(chǎn)痛可能是剖宮產(chǎn)的獨(dú)立因素之一，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩是減輕產(chǎn)痛最有效的鎮(zhèn)痛方法，能有效降低剖宮產(chǎn)率。本文通過回顧性分析2020 年7 月～2022年6 月在我院實(shí)施的38 例足月、單胎瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦的臨床資料，探討硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩中應(yīng)用的安全性，旨在給臨床提供有效的循證實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2020 年6 月～2022 年7 月共有38 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦實(shí)施了陰道分娩，均為單胎、足月，按照是否進(jìn)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分為觀察組（21 例）和對照組（17 例）。瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)婦無基礎(chǔ)疾病和高危妊娠、病理產(chǎn)科情況，有陰道分娩意愿；（2）一次剖宮產(chǎn)史，手術(shù)時(shí)間≥2 年，術(shù)后無切口和子宮感染等并發(fā)癥；（3）單胎頭位，胎兒預(yù)估體重＜3500g；（4）無陰道分娩禁忌癥；（5）硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦無椎管內(nèi)穿刺禁忌癥。觀察組中產(chǎn)婦年齡21～33 歲，平均（26.76±2.18）歲，孕周（38.64±1.43）周，妊娠次數(shù)（2.56±0.85）次，距離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔（3.06±0.76）年；對照組中產(chǎn)婦年齡20～31 歲，平均（25.38±2.32）歲，孕周（38.02±1.09）周，妊娠次數(shù)（2.71±0.69）次，距離上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間間隔（3.17±0.65）年。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦及家屬在分娩前已簽署瘢痕子宮陰道分娩分娩同意書，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦簽署鎮(zhèn)痛分娩同意書。

1.2 研究方法

觀察組產(chǎn)婦在宮口開大至2.0～3.0cm 時(shí)，進(jìn)入產(chǎn)房并常規(guī)建立靜脈通道，開始實(shí)施椎管內(nèi)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，行L2 硬膜外間隙穿刺置管，注入0.1%利多卡因3ml 觀察5min 確定無不良反應(yīng)后，首劑推注濃度為1μg/ml 舒芬太尼和0.1%羅哌卡因4～6ml，控制麻醉平面在T10 以下，連接配置好的自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入上述濃度的舒芬太尼和羅哌卡因，6～8ml/h，自控給藥6ml/次，鎖定時(shí)間20min，宮口開全后關(guān)掉鎮(zhèn)痛泵。對照組不予藥物性鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程中根據(jù)子宮收縮強(qiáng)度適量使用縮宮素觀察產(chǎn)程進(jìn)展，常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征、胎心，觀察尿液顏色、陰道出血情況；第二產(chǎn)程末放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)指征，產(chǎn)后常規(guī)宮腔下段探查，注意子宮切口瘢痕處有無裂傷。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組產(chǎn)婦分娩方式比較：記錄兩組產(chǎn)婦陰道分娩率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。（2）兩組產(chǎn)婦分娩過程比較：記錄兩組產(chǎn)婦分娩過程中第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和出血量。（3）兩組產(chǎn)婦新生兒資料比較：記錄兩組經(jīng)陰道分娩新生兒體重及新生兒Apgar 評分。（4）兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)情況比較：記錄陰道分娩產(chǎn)婦在分娩過程中的子宮破裂、低血壓、呼吸困難，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較

見表1

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較（n，%）

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩過程產(chǎn)程時(shí)間和出血量比較

見表2

表2 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和出血量比較（）

表2 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間和出血量比較（）

2.3 兩組產(chǎn)婦新生兒資料比較

見表3

表3 兩組產(chǎn)婦新生兒體重及新生兒評分比較[（），n，%]

表3 兩組產(chǎn)婦新生兒體重及新生兒評分比較[（），n，%]

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩過程中不良反應(yīng)和并發(fā)癥比較

分娩過程中兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)大出血、子宮破裂和先兆子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組中有1 例產(chǎn)婦出現(xiàn)右下肢無力，考慮為椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥，停止硬膜外給藥并觀察后好轉(zhuǎn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦最為常用的分娩方式，但是多次剖宮產(chǎn)會(huì)對母嬰安全帶來不良影響[5]，無陰道分娩禁忌癥的瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)是減少再次剖宮產(chǎn)及其并發(fā)癥的有效方法。2019 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備一定急救能力的前提下，既往有一次或兩次剖宮產(chǎn)史的孕婦如無陰道分娩禁忌癥可以行陰道試產(chǎn)[6]。分娩時(shí)的產(chǎn)痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦焦慮、緊張和恐懼，甚至是剖宮產(chǎn)的原因之一，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩能為產(chǎn)婦提供切實(shí)可靠的鎮(zhèn)痛效果，是減輕產(chǎn)痛最有效的鎮(zhèn)痛方法，能有效降低剖宮產(chǎn)率，因此開展瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛具有積極的臨床意義。

本研究表明觀察組采用硬膜外鎮(zhèn)痛后可縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，其自然分娩率明顯高于對照組，兩組間出血量、新生兒體重和Apgar 評分無顯著差異。觀察組采用羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼實(shí)施椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，既往的研究表明低濃度的羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用微弱，不影響子宮收縮，同時(shí)聯(lián)合舒芬太尼可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，兩種藥物對胎兒均無不良影響[7]。有效的鎮(zhèn)痛可以讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程實(shí)現(xiàn)與醫(yī)護(hù)人員的良好互動(dòng)和配合，在第一產(chǎn)程中通過下床活動(dòng)和坐分娩球等有利于胎頭的下降和胎頭位置的旋轉(zhuǎn)，同時(shí)使用適量的縮宮素從而加速產(chǎn)程的進(jìn)展，在確保產(chǎn)婦和新生兒安全的前提下提高自然分娩率。

瘢痕子宮陰道試產(chǎn)最大的風(fēng)險(xiǎn)來自于子宮破裂，有專家擔(dān)憂鎮(zhèn)痛分娩可能會(huì)掩蓋先兆子宮破裂導(dǎo)致的劇烈疼痛，據(jù)報(bào)道子宮破裂的整體風(fēng)險(xiǎn)在1%左右[8]。本研究中兩組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)先兆子宮破裂或其他產(chǎn)科并發(fā)癥，但由于樣本數(shù)過小，尚有待于進(jìn)一步的臨床研究以獲得可信結(jié)論。我們認(rèn)為子宮破裂有其特殊的臨床表現(xiàn)，主要有以下征象：（1）宮縮間歇期瘢痕部位持續(xù)存在的疼痛；（2）原先存在的有效宮縮突然停止伴胎先露位置升高；（3）胎心位置突然改變、胎兒心動(dòng)過緩、變異減速或晚期減速等；（4）血尿及陰道異常出血；（5）產(chǎn)婦低血壓、休克或意識障礙。為有效避免子宮破裂的發(fā)生，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦應(yīng)在孕期做好健康宣教，規(guī)律產(chǎn)檢，避免胎兒過大，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)癥，產(chǎn)前B 超檢查子宮前壁下段瘢痕組織的連續(xù)性，產(chǎn)時(shí)需制定合理的危重產(chǎn)婦、新生兒搶救和實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)的應(yīng)急預(yù)案，分娩鎮(zhèn)痛期間助產(chǎn)士應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程和母胎監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)子宮破裂的征象應(yīng)立即啟動(dòng)剖宮產(chǎn)流程[9]。

綜上所述，對瘢痕子宮陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)施連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是安全可行的，在降低剖宮產(chǎn)率的同時(shí)可適當(dāng)縮短產(chǎn)程，對母嬰結(jié)局沒有影響，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和產(chǎn)時(shí)監(jiān)測，嚴(yán)格掌握陰道分娩適應(yīng)癥并不會(huì)增加臨床工作的風(fēng)險(xiǎn)，具有在臨床工作中開展和推廣的意義。