［摘要］目的探索四位一體教學(xué)方法在臨床住院醫(yī)師病歷書寫教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取2019～2022年105名住院醫(yī)師為研究對(duì)象，按每兩年為一時(shí)間段分為兩組，2019～2020年48名醫(yī)師為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；2021～2022年57名醫(yī)師為試驗(yàn)組，采用“基本理論+系列專場+一對(duì)一缺陷反饋+追蹤反饋”四位一體教學(xué)模式，比較兩組醫(yī)師完成全套培訓(xùn)后病歷書寫質(zhì)量的差異。結(jié)果試驗(yàn)組病歷書寫質(zhì)量總體評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論四位一體教學(xué)法可明顯提高臨床住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，其教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。

［關(guān)鍵詞］四位一體；教學(xué)；住院醫(yī)師；病歷書寫

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.05.028

The Application of Four-in-one Teaching Method in Writing Medical Recordsof Clinical Residents

Wang Haijing，Wang Xiuqin

Department of Medical Records，Weihai Municipal Hospital Affiliated to Shandong University，Weihai264200

［Abstract］ObjectiveTo explore the efficiency of four-in-one teaching method in writing medical records of clinical residents.MethodsA total of 105 resident physicians within four years from 2019 to 2022 were divided into two groups according to the period of every two years.Forty-eight physicians from 2019 to 2020 were the control group using the traditional teaching mode;and 57 physicians from 2021 to 2022 were the experimental group，using the four-in-one teaching mode of “basic theory+series of special sessions+one-to-one defect feedback+tracking feedback”.The differences in the writing quality of medical records between the two groups of physicians after completing full training were compared.ResultsThe overall score of medical record writing quality in experimental group was higher than that in control group，the difference was statistically significant（Plt;0.05）.ConclusionThe four-in-one teaching method can improve the quality of medical record writing in clinical residents，and the teaching efficiency is better than the traditional teaching mode.

［Key words］Four-in-one;Teaching;Clinical residents;Writing medical records

病歷是真實(shí)反映患者病情的診療經(jīng)過，即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)中形成的具有法律效力的醫(yī)療文書，是評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一，同時(shí)也是臨床教學(xué)的重要基礎(chǔ)內(nèi)容。通過一份病歷，可以全面了解患者的病情、臨床診斷、治療措施；并且通過病歷書寫質(zhì)控，除了可以了解書寫醫(yī)師對(duì)病情的整體把控外，還能反映書寫醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平、文字功底、邏輯思維等多方面能力。熟練并規(guī)范書寫住院病歷是一名合格醫(yī)師成長的必由之路［1］。因此，本研究對(duì)2019～2022年在威海市立醫(yī)院住院醫(yī)師所書寫的病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)價(jià)，對(duì)于病歷中存在的問題進(jìn)行綜合分析，推行四位一體教學(xué)方法，并與傳統(tǒng)培訓(xùn)方法的實(shí)施效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究選擇2019～2022年我院住院醫(yī)師105名，按每兩年為一時(shí)間段分為兩組，2019～2020年48名醫(yī)師為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；2021～2022年57名醫(yī)師為試驗(yàn)組，采用“基本理論+系列專場+一對(duì)一缺陷反饋+追蹤反饋”四位一體教學(xué)模式。對(duì)照組入職崗前培訓(xùn)后病歷書寫知識(shí)理論考試成績評(píng)分為（85.68±7.46）分，試驗(yàn)組成績評(píng)分為（86.04±6.34）分，總分為100分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2培訓(xùn)方法

2019～2022年所有住院醫(yī)師在崗前培訓(xùn)期間，均已將病歷書寫基本規(guī)范及要求作為基本培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行集中授課，隨后在進(jìn)入臨床后由各科室根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行臨床病歷書寫帶教，病案科在每批新入職住院醫(yī)師開始書寫病歷后3個(gè)月內(nèi)，再次進(jìn)行涵蓋病歷書寫重點(diǎn)、難點(diǎn)及常見缺陷等知識(shí)的集中授課。兩組住院醫(yī)師均接受以上內(nèi)容的集中培訓(xùn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的集中理論授課+科室自主培訓(xùn)模式，即住院醫(yī)師進(jìn)行兩輪病歷書寫知識(shí)理論培訓(xùn)后即進(jìn)入臨床，由臨床上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行帶教，指導(dǎo)其進(jìn)行病歷書寫。

試驗(yàn)組則采用四位一體教學(xué)模式進(jìn)行住院醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)。具體實(shí)施流程如下：①基本理論：崗位培訓(xùn)期間進(jìn)行病歷書寫基本規(guī)范的集中授課，內(nèi)容包括入院記錄、病程記錄、首頁填寫、醫(yī)囑書寫及知情同意書簽署等，重點(diǎn)介紹書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)格式要求；②系列專場：病案科在每批新入職住院醫(yī)師開始書寫病歷后3個(gè)月內(nèi)再次集中授課，結(jié)合對(duì)住院醫(yī)師3個(gè)月病歷的質(zhì)控情況對(duì)病歷書寫重點(diǎn)、難點(diǎn)及常見缺陷等內(nèi)容進(jìn)行解讀；③一對(duì)一缺陷反饋：對(duì)每位住院醫(yī)師納入病案重點(diǎn)質(zhì)控后的缺陷進(jìn)行綜合分析，精準(zhǔn)掌握每位住院醫(yī)師通過病歷書寫暴露出來的問題，采取質(zhì)控專家面對(duì)面、一對(duì)一缺陷反饋，一同查找缺陷產(chǎn)生的原因，討論具有可行性的解決方案；④追蹤反饋：對(duì)于經(jīng)過以上三個(gè)階段培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行為期3個(gè)月的持續(xù)追蹤，將經(jīng)過培訓(xùn)后病歷書寫評(píng)分均在90分以上者納入常規(guī)病歷質(zhì)控，不達(dá)90分者繼續(xù)進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。

1.3評(píng)價(jià)方法

兩組均以自納入培訓(xùn)起滿1年為完整周期，1周期末進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括兩部分：①病

歷書寫相關(guān)知識(shí)理論考試：統(tǒng)一試卷，滿分100分，以《病歷書寫基本規(guī)范》內(nèi)容為參考出題，兩組采用同一試卷，集中閉卷考試，集體閱卷［2］；②每名醫(yī)師抽取歸檔病歷2份，要求出院時(shí)間范圍為其培訓(xùn)周期結(jié)束后的1個(gè)月內(nèi)，抽取在老年病科住院，年齡65～70歲之間，主要診斷為老年常見病且無復(fù)雜合并癥、并發(fā)癥，住院時(shí)間在7～10 d首次住院的病歷，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材《診斷學(xué)》（第8版）［3］。終末病歷按照書寫內(nèi)容，包括首頁（20分）、入院記錄（15分）、病程記錄（40分）、知情同意書（10分）、醫(yī)囑單（10分）、輔助檢查相關(guān)記錄（5分）六大項(xiàng)歸類計(jì)分，共計(jì)100分，對(duì)書寫病歷的質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分?jǐn)?shù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院醫(yī)師周期培訓(xùn)前后理論知識(shí)考試成績比較

對(duì)照組及試驗(yàn)組周期培訓(xùn)結(jié)束后的病歷書寫知識(shí)理論考試成績均明顯高于崗前培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)比結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間各時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組住院醫(yī)師終末病歷質(zhì)控評(píng)分比較

周期培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)照組與試驗(yàn)組終末病歷質(zhì)控評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；其中試驗(yàn)組在首頁、入院記錄、病程記錄三項(xiàng)的單項(xiàng)質(zhì)控評(píng)分均高于對(duì)照組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3討論

3.1病歷缺陷原因分析

除了基本的記錄作用外，病歷也是醫(yī)療收費(fèi)、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的基本憑證及解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任等事項(xiàng)不可缺少的書面證據(jù)［4］。通過對(duì)病歷書寫質(zhì)控的情況發(fā)現(xiàn)，雖然均常規(guī)開展了相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的理論培訓(xùn)，但是質(zhì)量仍存在很多缺陷。主要體現(xiàn)在各項(xiàng)醫(yī)療記錄書寫不及時(shí)、首頁填寫不規(guī)范或不完整、入院記錄描述缺乏邏輯性或存在明顯錯(cuò)誤、病程記錄缺乏內(nèi)涵及條理性、知情同意書簽署不完整或不合規(guī)、醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范、輔助檢查結(jié)果缺少記錄分析等方面。分析其原因，主要包括：①責(zé)任心欠缺，不重視病史的完整采集，病情描述缺乏條理性，重要的病史描述有缺陷甚至前后矛盾；②基本功不扎實(shí)，醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用、查體的客觀記錄、疾病的鑒別診斷等描述有缺陷［5］；③臨床經(jīng)驗(yàn)不足，臨床實(shí)踐與理論知識(shí)脫節(jié)；④住院醫(yī)師對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用缺乏深刻理解，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用無疑對(duì)臨床工作流程的優(yōu)化、病歷記錄的及時(shí)性、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化等方面有促進(jìn)作用，但是住院醫(yī)師復(fù)制粘貼、病歷記錄模板化的現(xiàn)象也尤為突出，尤其是對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師個(gè)人的臨床思維、具體病例病情的針對(duì)性分析、病例特點(diǎn)的特異化描述等基本素養(yǎng)的作用仍有待商榷［6-8］。

3.2改進(jìn)措施探索

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組住院醫(yī)師通過培訓(xùn)后病歷書寫理論知識(shí)考試分?jǐn)?shù)均有所提升，但是兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），從一個(gè)角度表明經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)，住院醫(yī)師對(duì)病歷書寫規(guī)范和書寫標(biāo)準(zhǔn)的理解、掌握程度均有所提升。但在實(shí)踐中，從質(zhì)控評(píng)價(jià)來看，兩組間有明顯的差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。在理論培訓(xùn)內(nèi)容不變的基礎(chǔ)上，增加了實(shí)操過程的追蹤評(píng)價(jià)，對(duì)每名醫(yī)師的書寫特點(diǎn)、發(fā)生缺陷的類型進(jìn)行綜合分析，由質(zhì)控專家直接召集，進(jìn)行一對(duì)一的缺陷反饋。通過這樣的面對(duì)面“討論”的互動(dòng)模式，有效地彌補(bǔ)了主動(dòng)傳授與被動(dòng)接受的傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性被有效地調(diào)動(dòng)起來，找到提升自身病歷書寫基本功的途徑，并應(yīng)用在后續(xù)的臨床工作中，通過不斷的實(shí)踐印證所學(xué)的理論。試驗(yàn)組還進(jìn)行了追蹤-再培訓(xùn)-再改進(jìn)的閉環(huán)管理，使培訓(xùn)效果得以鞏固，促進(jìn)住院醫(yī)師形成長效的規(guī)范病歷書寫習(xí)慣。

本研究還發(fā)現(xiàn)，采用新的教學(xué)模式后，住院醫(yī)師主要在首頁、入院記錄、病程記錄三項(xiàng)的單項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià)優(yōu)于對(duì)照組，主要是通過結(jié)合臨床具體病例、典型病例及病例缺陷的針對(duì)性分析，培訓(xùn)后可使住院醫(yī)師對(duì)于病歷撰寫內(nèi)容中的病史采集、現(xiàn)病史描述、診療經(jīng)過的記錄要點(diǎn)、首頁填寫的基本原則等書寫內(nèi)容更加準(zhǔn)確規(guī)范，從而使病歷能夠正確對(duì)應(yīng)病案歸類時(shí)的疾病分類編碼，以及在進(jìn)入臨床工作后，隨著工作狀態(tài)的調(diào)整、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于各項(xiàng)內(nèi)容書寫時(shí)效性的重視程度、?？浦R(shí)的熟悉程度有所提升［9-11］。兩組在知情同意書、醫(yī)囑單、輔助檢查相關(guān)記錄三項(xiàng)的單項(xiàng)質(zhì)控評(píng)分有差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因可能為知情同意類文書臨床應(yīng)用固定模板較多、存在的問題多為共性問題，醫(yī)囑下達(dá)常應(yīng)用臨床路徑醫(yī)囑套餐或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，且有護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)的環(huán)節(jié)，輔助檢查在病程中的記錄都較為及時(shí)，與電子病歷系統(tǒng)普及，導(dǎo)入輔助檢查結(jié)果更為便捷有一定關(guān)系，故兩組在以上三項(xiàng)單項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容上未提示顯著差異。

綜上所述，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，實(shí)施病歷書寫基本功培訓(xùn)“四位一體”的教學(xué)模式，有助于提高醫(yī)師責(zé)任心、培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維、提升病歷書寫質(zhì)量和水平。在目前方案的基礎(chǔ)上，還有待進(jìn)一步細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、完善培訓(xùn)方案。

參考文獻(xiàn)

［1］蔣興國，金玉珍，等.規(guī)范化的病歷書寫是培養(yǎng)合格住院醫(yī)師的基石［J］.中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，2019，3（6）：510-513.

［2］國家衛(wèi)生部醫(yī)政司.病歷書寫基本規(guī)范［M］.北京：科學(xué)出版社，2010：315.

［3］萬學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

［4］常艷群，王紅藝.山東省病歷書寫與管理基本規(guī)范［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2020：370.

［5］黃濤，張斌，楊金玲，等.臨床思維與病歷書寫相結(jié)合的培訓(xùn)方式探討［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2021（7）：66-67，83.

［6］邸麗，趙菁，王亞軍.電子病歷對(duì)臨床教學(xué)的影響與改進(jìn)［J］.中國病案，2018，19（1）：72-74.

［7］李穎，韓凌.淺談臨床教學(xué)中使用電子病歷的問題及解決方案［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018，32（11）：74-76.

［8］謝敏，唐建中.淺談三甲醫(yī)院的病歷書寫培訓(xùn)［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，31（5）：15-16.

［9］尹玲玲，吳文健.血液內(nèi)科臨床規(guī)培生病歷書寫缺陷分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2022，33（7）：904-906.

［10］孔芳，陳麗芬，李霞，等.風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中病歷書寫缺陷分析［J］.中國病案，2021，22（8）：12-15.

［11］尹向娟.病案書寫質(zhì)量對(duì)疾病編碼的影響［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2020，10（6）：291-293.

（2022-12-05收稿）