韓靜文，程 娟，吳 妍，張哲弢，李會婷，史天陸

（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院·安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230036）

隨著國家疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費工作的展開，我院成立了DRGs 付費實施專項推進(jìn)管理小組，聯(lián)合醫(yī)保處、醫(yī)務(wù)處、護理部、醫(yī)學(xué)工程處、藥劑科等開展醫(yī)院DRGs 付費管理工作，要求重點控制次均費用及耗材、藥品費用。其中，藥品費用和用藥合理性為重要控制指標(biāo)，藥師作為該指標(biāo)的主要監(jiān)督和執(zhí)行者發(fā)揮著不可替代的作用［1-4］，為了降低藥品費用且保證用藥合理性，我院對重點監(jiān)控藥品開展了專項處方點評和處方前置審核。質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）作為強效抑酸劑在臨床應(yīng)用廣泛，但出現(xiàn)了一定的濫用現(xiàn)象，全球25%～70%接受PPIs 治療的患者為無適應(yīng)證用藥，嚴(yán)重增加了患者的用藥風(fēng)險。國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，住院患者PPIs 的不合理使用率較高［5-6］。故國內(nèi)陸續(xù)發(fā)布了多部關(guān)于PPIs 合理使用的專家共識或指南［7-10］，但存在內(nèi)容差異較大、不一致等問題。由于無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各醫(yī)療機構(gòu)PPIs 的使用和管理差異較大，點評標(biāo)準(zhǔn)不一致。2020 年12 月3 日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020 年版）》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》），統(tǒng)一了PPIs 的使用和管理標(biāo)準(zhǔn)。2020 年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《藥事管理和護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》，將住院患者PPIs 靜脈使用率作為醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)要求加強管理。為此，我院開始加強住院患者PPIs 注射劑使用的管控，并借助DRGs 的實施，以《指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)，通過專項處方點評聯(lián)合處方前置審核，以期降低PPIs注射劑的使用率，提高使用合理性，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保證用藥安全?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）統(tǒng)計2021年3月至12 月的出院人數(shù)，全院注射劑使用人數(shù)、使用量，PPIs 注射劑的使用人數(shù)、使用量，住院人天數(shù)，使用金額，患者性別、年齡、診斷、用藥科室、PPIs 用法用量、手術(shù)情況、飲食情況、合并用藥、肝功能等。

1.2 方法

1.2.1 處方點評

2021年3月至12月，全院注射劑使用人數(shù)共82 227例，出院人數(shù)共95 829 例。按5%比例隨機抽取2021 年3 月至4 月（10 053 例），2021 年5 月至6 月（6 010 例），按10%比例隨機抽取9月至10月（2 956例）使用PPIs注射劑患者的病歷，分別為500，300，300份，再進(jìn)行第1，2，3輪處方點評。

1.2.2 處方前置審核

2021 年9 月，我院引進(jìn)處方前置審核系統(tǒng)，對住院醫(yī)囑進(jìn)行審核，具體包括在醫(yī)師開具處方前，藥師基于藥品說明書進(jìn)行實時、快速事前審核，并依據(jù)審核問題設(shè)置的嚴(yán)重程度，給予醫(yī)師及審方藥師信息警示，審方藥師對系統(tǒng)攔截為不合理的醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。

1.2.3 點評標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《指導(dǎo)原則》制訂我院PPIs 注射劑處方點評標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

表1 PPIs注射劑處方點評標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Comment criteria of PPIs injections

1.2.4 干預(yù)措施

1）組織臨床藥師對抽取的病歷進(jìn)行處方點評，將點評結(jié)果反饋給各臨床科室，并組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)務(wù)等科室相關(guān)專家召開處方點評會，對不合理用藥情況進(jìn)行討論，并將不合理率納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，給予相應(yīng)處罰，同時將點評結(jié)果掛醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示。此外，臨床藥師到病區(qū)對科室進(jìn)行針對性宣講，并將點評標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給臨床各科室。2）對處方前置審核系統(tǒng)攔截為不合理的醫(yī)囑采取返回修改、雙簽復(fù)核、雙簽通過或直接通過的方式進(jìn)行干預(yù)。3）醫(yī)保辦DRGs 付費的實施，將藥品費用、藥品使用合理性作為DRGs付費的考核指標(biāo)之一。

1.2.5 評價指標(biāo)

統(tǒng)計PPIs 注射劑的使用率、使用金額、使用頻度、使用強度和不合理率的變化，衡量干預(yù)的效果。使用率（%）= 某類藥物使用人數(shù)／住院總?cè)藬?shù)× 100%；根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的解剖學(xué)、治療學(xué)與化學(xué)分類法（ATC）及限定日劑量（DDD）體系（簡稱ATC/DDD 體系）結(jié)合藥品說明書確定DDD 值，DDDs= 藥品使用量/ DDD，值越大則使用頻度越大；使用強度（AUD）=DDDs×100/同期住院人天數(shù)，反映使用藥物的強度和廣度。

2 結(jié)果

2.1 PPIs 注射劑使用情況

2021年3月至12月，通過3輪處方點評及處方前置審核，我院PPIs 注射劑使用率由2021 年3 月的79.12%降至12 月的14.47%，使用頻度由47 429 降至12 496，使用強度由70.35 降至19.08，使用金額由113 萬元降至24萬元，但全院注射劑使用率變化不大。詳見圖1。

圖1 2021年3月至12月我院注射劑及PPIs注射劑使用情況A.Usage rate and consumption sum B.DDDs and AUDFig.1 Changes in the usage of injections and PPIs injections in our hospital from March to December 2021

2.2 3 輪處方點評的結(jié)果

第1，2，3輪點評中，我院住院患者PPIs注射劑的不合理率分別為72.60%（363/500）、56.67%（170/300）、13.00%（39/300）。不合理用藥共804例次，其中適應(yīng)證不適宜、遴選藥物不適宜、用法用量不適宜、療程不適宜分別為113 例（14.05%）、384 例（47.76%）、240 例（29.85%）、67例（8.33%）。詳見表2。

表2 3輪處方點評PPIs注射劑的不合理用藥情況［例次（%）］Tab.2 Irrational drug use of PPIs injections in three rounds of prescription comments［case（%）］

2.3 處方前置審核結(jié)果

2021 年9 月至12 月，處方前置審核系統(tǒng)共審核住院醫(yī)囑6 010份，攔截的PPIs注射劑不合理醫(yī)囑471例，主要問題為用法用量不適宜和用藥療程不適宜，分別占不合理醫(yī)囑的23.78%（112/471）和76.22%（359/471）。詳見表3。

表3 2021 年9 月至12 月我院處方前置審核中PPIs 注射劑的不合理用藥情況（例）Tab.3 Irrational use of PPIs injections in the pre - prescription review of PPIs injections in our hospital from March to December 2021

3 討論

3.1 PPIs 注射劑處方點評中的問題分析

我院外科使用PPIs 注射劑主要用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變，內(nèi)科主要為治療性使用，且外科用量大于內(nèi)科。通過處方點評及處方前置審核發(fā)現(xiàn)，我院PPIs 注射劑的使用主要存在以下3個問題。

遴選藥物不適宜：1）根據(jù)《指導(dǎo)原則》，預(yù)防應(yīng)激性黏膜損傷建議選用奧美拉唑和艾司奧美拉唑，但我院外科多使用艾普拉唑和泮托拉唑，其中使用艾普拉唑的患者全為預(yù)防用藥，使用泮托拉唑的患者中38.71%為預(yù)防用藥。我院PPIs 注射劑有4 個品種，臨床選藥較隨意，醫(yī)師認(rèn)為作用機制相似均可選用，其中艾普拉唑價格較高，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度考慮，預(yù)防性使用也不建議選用。2）患者無禁食或進(jìn)食困難，不建議選用PPIs 注射劑，應(yīng)首選口服制劑。世界衛(wèi)生組織（WHO）提倡能口服就不注射。且研究發(fā)現(xiàn)，PPIs 注射劑和口服劑型在半衰期和胃酸控制的作用方面相差不大，僅起效時間有一定差異［6］。故從經(jīng)濟學(xué)角度考慮，PPIs 注射劑價格比口服制劑更高，應(yīng)用PPIs 注射劑不僅會增加輸液的不良反應(yīng)，還會加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

適應(yīng)證不適宜：1）患者無發(fā)生應(yīng)激性黏膜病變的嚴(yán)重危險因素，也不符合2 項潛在危險因素，無預(yù)防性使用指征。如有些外科手術(shù)不屬于復(fù)雜、困難的大手術(shù)（手術(shù)時間＞3 h），使用PPIs注射劑預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變；如骨科的內(nèi)固定取出術(shù)、經(jīng)椎間孔入路腰椎體融合術(shù)、甲狀腺乳腺外科的甲狀腺癌根治術(shù)等，手術(shù)時間＜3 h，且一般僅禁食6 h，術(shù)中也未使用大劑量激素或合用非甾體抗炎藥（NSAIDs），使用抑酸劑預(yù)防不合理；有些手術(shù)術(shù)中未同時使用大劑量激素和NSAIDs，只符合1項潛在危險因素，使用抑酸劑預(yù)防也不合理。對于是否有適應(yīng)證，外科預(yù)防性使用PPIs僅限于具有高危因素的患者。有研究顯示，多數(shù)醫(yī)師常規(guī)地為所有患者開具PPIs，包括低風(fēng)險患者［11］。近年來，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率逐漸降低［12-13］，在無使用指征情況下過度使用抑酸劑可能導(dǎo)致大量的醫(yī)療支出，以及不良反應(yīng)的發(fā)生［14］。2）全胃切除的患者無預(yù)防性使用指征。PPIs主要通過抑制胃壁細(xì)胞上的H+，K+-ATP酶發(fā)揮作用，全胃切除的患者不需要使用。不建議常規(guī)化學(xué)治療（簡稱化療）前預(yù)防性使用PPIs，只有在出現(xiàn)上消化道相關(guān)癥狀時才可治療性使用。3）腫瘤化療患者化療前常規(guī)預(yù)防性使用PPIs。

療程不適宜：1）患者開始進(jìn)食或可耐受經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用PPIs 注射劑。2）術(shù)前預(yù)防性使用PPIs ＞2 d。PPIs 長期使用可能導(dǎo)致高胃泌素血癥［15］、骨質(zhì)疏松［16］、低鎂血癥［17］、難辨梭狀芽孢桿菌感染［18］、維生素B12和鐵吸收不良［19］、肺炎、腫瘤［20］等。因此，患者病情穩(wěn)定、可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食或臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)時，可逐漸停用PPIs注射劑。

用法用量不適宜：1）注射用奧美拉唑鈉預(yù)防性使用劑量每次60 mg 偏大。我院注射用奧美拉唑有20 mg和60 mg 2 種規(guī)格，臨床多選用60 mg，但根據(jù)注射用奧美拉唑鈉藥品說明書劑量應(yīng)為每次40 mg，僅卓-艾綜合征患者推薦60 mg 的劑量。2）注射用艾普拉唑鈉每次20 mg，連用數(shù)天，劑量偏大。根據(jù)注射用艾普拉唑藥品說明書，起始劑量為20 mg，后續(xù)每次10 mg，每日1次，連續(xù)3 d。3）注射用艾司奧美拉唑鈉每次40 mg，每8 h 1次，給藥頻次偏高。根據(jù)藥品說明書，注射用艾司奧美拉唑鈉每次20～40 mg，每日1～2 次；或80 mg 靜脈滴注，以8 mg/h 持續(xù)滴注71.5 h。4）嚴(yán)重肝功能損傷時使用注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg，劑量偏大。根據(jù)《指導(dǎo)原則》和藥品說明書，嚴(yán)重肝功能損傷患者的每日劑量不應(yīng)超過20 mg。

3.2 PPIs 注射劑處方前置審核中的問題分析

2021年9月，我院處方前置審核的范圍僅有用法用量和用藥療程，審核標(biāo)準(zhǔn)參照藥品說明書。用法用量不適宜的比例較處方點評少，因系統(tǒng)將注射用奧美拉唑的最大劑量設(shè)為60 mg，故許多非卓-艾綜合征患者的處方劑量為60 mg，但未進(jìn)行攔截；對于用藥療程不適宜，注射用艾司奧美拉唑鈉的藥品說明書規(guī)定通常應(yīng)短期用藥（不超過7 d），注射用艾普拉唑鈉的藥品說明書規(guī)定靜脈滴注連續(xù)3 d，療程結(jié)束后可根據(jù)情況改為口服治療，系統(tǒng)將注射用艾司奧美拉唑鈉的療程設(shè)為7 d，注射用艾普拉唑鈉的療程設(shè)為3 d，對于超過設(shè)定天數(shù)的均會攔截，并給予提示。若臨床確需延長治療時間，需備注原因，審方藥師會根據(jù)臨床實際需要進(jìn)行雙簽通過。后期會逐步完善處方前置審核范圍，將適應(yīng)證、品種選擇等納入其中。

3.3 小結(jié)

實施DRGs 付費后，經(jīng)過3 輪處方點評及處方前置審核，PPIs 注射劑的使用率、使用金額、使用頻度、使用強度、不合理率均明顯下降，不僅規(guī)范了我院PPIs 注射劑的使用，保證了療效和用藥安全，還減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)保支出。同時，無適應(yīng)證用藥的減少及療程的縮短明顯降低了藥品費用，有助于DRGs 付費政策的實施，形成DRGs 付費的實施與處方點評及處方前置審核工作相互促進(jìn)的良性循環(huán)。