辛 博，楊全軍，干 潤(rùn)，屠祎惺，郭 澄，張劍萍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233）

《抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求：“加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）力爭(zhēng)控制在每百人天40 DDDs以下。”［1-2］《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》提出，要將抗菌藥物作為醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)［3］。處方審核是抗菌藥物管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，能有效促進(jìn)臨床合理用藥。有研究報(bào)道基于處方審核的抗菌藥物的管理成效［4-7］，但多數(shù)針對(duì)門(mén)診抗菌藥物處方開(kāi)展研究。關(guān)于處方審核在住院患者抗菌藥物合理使用及規(guī)范管理中的研究較少［8-9］，尤其是如何開(kāi)展住院患者抗菌藥物醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核的研究更少。我院于2016 年建立事前實(shí)時(shí)干預(yù)、事中互動(dòng)審方、事后點(diǎn)評(píng)分析的一體化用藥決策系統(tǒng)，并于2017 年獲得美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)（HIMSS）EMRAM 6 級(jí)認(rèn)證［10］。該系統(tǒng)將事前實(shí)時(shí)干預(yù)、事中互動(dòng)審方和事后點(diǎn)評(píng)分析與藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)了處方審核的全程閉環(huán)管理，保證了臨床用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，控制AUD，我院自2021 年7 月起開(kāi)展了基于一體化用藥決策系統(tǒng)的住院患者抗菌藥物醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核工作。本研究中探討了我院審方藥師實(shí)施抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核后的成效，為藥師參與住院患者的抗菌藥物管理及促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)審方軟件收集我院2021年7月至12月審方藥師干預(yù)的抗菌藥物住院醫(yī)囑。

1.2 基于一體化用藥決策系統(tǒng)的抗菌藥物住院醫(yī)囑審核工作模式

傳統(tǒng)模式中，我院抗菌藥物住院醫(yī)囑主要通過(guò)審方軟件中的用藥規(guī)則進(jìn)行自動(dòng)審核。因抗菌藥物的使用復(fù)雜性，軟件自動(dòng)審核會(huì)存在一些無(wú)效審核結(jié)果，如預(yù)防用藥無(wú)指征、藥品遴選不適宜、用藥療程過(guò)長(zhǎng)等不合理醫(yī)囑不能有效判定，藥師僅通過(guò)定期抽樣點(diǎn)評(píng)審方效果。為保證抗菌藥物住院醫(yī)囑審核的準(zhǔn)確性與嚴(yán)謹(jǐn)性，促進(jìn)臨床合理用藥，我院藥師開(kāi)展了基于事前實(shí)時(shí)干預(yù)、事中互動(dòng)審方和事后點(diǎn)評(píng)分析一體化用藥決策系統(tǒng)的抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核，審核流程見(jiàn)圖1。

圖1 一體化用藥決策系統(tǒng)抗菌藥物醫(yī)囑審核流程Fig.1 Flow chart of antibiotics medical order review based on the integrated medication decision - making system

事前實(shí)時(shí)干預(yù)：醫(yī)師下發(fā)醫(yī)囑，審方軟件自動(dòng)審核。我院審方軟件與住院醫(yī)師工作站系統(tǒng)（CIS 系統(tǒng)）直接對(duì)接。醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物醫(yī)囑后，觸動(dòng)審方程序，審方軟件自動(dòng)執(zhí)行事前審核工作。如果醫(yī)囑內(nèi)容符合審方系統(tǒng)中的規(guī)則設(shè)定，會(huì)直接進(jìn)入下一步人工審核步驟；如果醫(yī)囑內(nèi)容與系統(tǒng)規(guī)則設(shè)定相矛盾，CIS 系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)彈出提示框進(jìn)行提示或攔截，告知醫(yī)師該醫(yī)囑存在問(wèn)題。給予提示的醫(yī)囑，醫(yī)師可選擇忽略提示繼續(xù)下發(fā)醫(yī)囑或直接撤銷(xiāo)醫(yī)囑；給予攔截的醫(yī)囑，表示該醫(yī)囑存在絕對(duì)禁忌，不能下發(fā)。

事中互動(dòng)審方：審方藥師對(duì)所有通過(guò)審方軟件事前實(shí)時(shí)干預(yù)的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行二次人工審核。通過(guò)查閱患者病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像報(bào)告、病例報(bào)告等信息，并結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)及其他抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)資料，對(duì)醫(yī)囑的合理性進(jìn)行判斷，對(duì)不合理醫(yī)囑給予打回。打回分為堅(jiān)決打回和雙簽打回，堅(jiān)決打回醫(yī)囑不能下發(fā)到藥房進(jìn)行調(diào)配，即用藥被攔截；雙簽打回醫(yī)囑如醫(yī)師堅(jiān)持用藥，可通過(guò)審方軟件線(xiàn)上說(shuō)明用藥理由，則醫(yī)囑可繼續(xù)下發(fā)到藥房進(jìn)行調(diào)配或接受藥師意見(jiàn)，撤銷(xiāo)用藥醫(yī)囑。

事后點(diǎn)評(píng)分析：醫(yī)囑執(zhí)行且患者出院后，藥師會(huì)定期對(duì)事中打回的抗菌藥物醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析?；诨颊叩牟〕逃涗洝⑹中g(shù)記錄、會(huì)診記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等信息，結(jié)合藥品說(shuō)明書(shū)、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》［11］及相關(guān)指南、專(zhuān)家共識(shí)等資料，評(píng)估抗菌藥物的臨床使用是否合理。同時(shí)根據(jù)臨床實(shí)際總結(jié)問(wèn)題，與臨床溝通協(xié)商，形成新的用藥規(guī)則，通過(guò)反饋機(jī)制加入藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)，完成抗菌藥物住院醫(yī)囑審核的閉環(huán)管理。

1.3 住院醫(yī)囑抗菌藥物審方規(guī)則制訂

我院審方藥師基于藥品說(shuō)明書(shū)、院內(nèi)抗菌藥物超藥品說(shuō)明書(shū)備案信息、相關(guān)抗菌藥物臨床指南/共識(shí)，更新了原有的藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)和抗菌藥物審方規(guī)則［12］。所有規(guī)則的更新設(shè)定均經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)的處方審核質(zhì)量管理小組分級(jí)評(píng)估，并提交其審核批準(zhǔn)。

梳理在院使用的抗菌藥物的藥品說(shuō)明書(shū)，設(shè)定藥品使用注意事項(xiàng)、適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥、禁忌證、相互作用、配伍禁忌等基礎(chǔ)規(guī)則。因抗菌藥物的用藥復(fù)雜性，除基礎(chǔ)規(guī)則外，會(huì)對(duì)一些藥物設(shè)置個(gè)體化規(guī)則，如喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的年齡禁忌，注射用萬(wàn)古霉素、注射用亞胺培南西司他丁的濃度條件等。當(dāng)存在超藥品說(shuō)明書(shū)用藥或醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥違反藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)規(guī)則時(shí)，醫(yī)師需要填寫(xiě)《超藥品說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)表》并遞交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論決策，如果批準(zhǔn)通過(guò)，就會(huì)有針對(duì)性地設(shè)置特殊用藥規(guī)則。在所設(shè)定規(guī)則中，0級(jí)為抗菌藥物聯(lián)用統(tǒng)計(jì)，1級(jí)、2級(jí)為患教標(biāo)簽，3級(jí)、4級(jí)為藥品說(shuō)明書(shū)沒(méi)有重點(diǎn)說(shuō)明的問(wèn)題，以上4級(jí)均不提示給醫(yī)師；5級(jí)為一般提示信息，6級(jí)為警示信息，7 級(jí)為重要警示信息，由醫(yī)師按提示級(jí)別決定是否處理，醫(yī)師也可直接提交醫(yī)囑；8 級(jí)為嚴(yán)重警示信息，審方軟件會(huì)自動(dòng)攔截醫(yī)囑，醫(yī)師必須修改醫(yī)囑后再次提交審核。藥師會(huì)根據(jù)事后醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的結(jié)果、醫(yī)師的反饋及藥品說(shuō)明書(shū)、相關(guān)指南的變更，整合相關(guān)問(wèn)題，定期與醫(yī)師溝通、討論，并將問(wèn)題上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，形成新規(guī)則并反饋到藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 軟件對(duì)抗菌藥物住院醫(yī)囑干預(yù)情況、藥品應(yīng)用類(lèi)別和使用中存在的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。藥師干預(yù)成功率（%）= 藥師干預(yù)后醫(yī)師修改醫(yī)囑數(shù)/藥師干預(yù)醫(yī)囑數(shù)×100%；抗菌藥物用藥頻度（DDDs）=抗菌藥物消耗量/ 限定日劑量（DDD）。AUD = 抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDDs）×100/同期收治患者人天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 住院患者抗菌藥物不合理醫(yī)囑干預(yù)情況

2021 年7 月至12 月，我院藥師干預(yù)抗菌藥物住院醫(yī)囑涉及藥物總量13 534. 625 g，醫(yī)師接受干預(yù)建議、修改醫(yī)囑進(jìn)而減少抗菌藥物使用總量2 957. 245 g，減少DDDs 1 438. 391，AUD降幅為63.40%。詳見(jiàn)表1。

表1 2021年7月至12月我院抗菌藥物不合理住院醫(yī)囑干預(yù)情況Tab.1 Intervention of irrational medical orders of antibiotics in our hospital from July to December 2021

2.2 住院患者抗菌藥物不合理醫(yī)囑應(yīng)用類(lèi)別分析

2021 年7 月至12 月，藥師干預(yù)的抗菌藥物住院醫(yī)囑以圍術(shù)期用藥醫(yī)囑為主（87.25%），其中0 類(lèi)切口手術(shù)774條（9.12%），Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)5 667條（66.80%），Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)887 條（10.45%），Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)72 條（0.85%），Ⅳ類(lèi)切口手術(shù)2條（0.02%）。詳見(jiàn)表2。

表2 2021年7月至12月我院審方干預(yù)抗菌藥物不合理住院醫(yī)囑應(yīng)用類(lèi)別（條）Tab.2 Application categories of irrational medical orders of antibiotics intervened by prescription review in our hospital from July to December 2021

2.3 住院患者抗菌藥物不合理用藥問(wèn)題分析

患者出院后，藥師對(duì)審方干預(yù)的抗菌藥物住院醫(yī)囑進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)。經(jīng)點(diǎn)評(píng)，抗菌藥物不合理用藥問(wèn)題主要包括治療用藥選擇不合理，治療用藥療程不合理，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)無(wú)指征預(yù)防用藥，預(yù)防用藥選擇不合理，預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不合理，預(yù)防用藥療程不合理，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥，用法用量不合理，無(wú)理由更換藥品，每日給藥頻次不適宜，溶劑品種、濃度要求不適宜，聯(lián)合用藥不適宜，未按藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果遴選藥品，治療性用藥開(kāi)具前未送檢，未經(jīng)會(huì)診專(zhuān)家會(huì)診同意或病史未提及。占比居前5的不合理用藥問(wèn)題見(jiàn)表3。

表3 2021年7月至12月我院住院患者抗菌藥物不合理用藥問(wèn)題Tab.3 The main problems of irrational use of antibiotics in our hospital from July to December 2021

3 討論

自2011年開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主管部門(mén)要求各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》中明確規(guī)定抗菌藥物DDDs 是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)［13］。審方是保證藥物臨床合理應(yīng)用的關(guān)鍵步驟，也是抗菌藥物管理過(guò)程中的有效“武器”。我院自2021 年7 月開(kāi)始了基于藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)的抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核初步探索。由表1 可知，2021 年8月至11月，藥師干預(yù)的抗菌藥物住院醫(yī)囑數(shù)量總體呈下降趨勢(shì)。10 月受?chē)?guó)慶假期影響，住院患者人數(shù)相對(duì)較少，抗菌藥物住院醫(yī)囑總數(shù)較少，藥師干預(yù)的醫(yī)囑數(shù)量也較少，但干預(yù)成功率仍保持在20%以上；12月的住院患者相對(duì)較多，抗菌藥物醫(yī)囑相對(duì)較多，藥師干預(yù)醫(yī)囑量有所上升。事后點(diǎn)評(píng)12 月藥師干預(yù)成功率下降的情況發(fā)現(xiàn)，部分患者檢驗(yàn)報(bào)告有延遲，如患者的血培養(yǎng)或傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果等待時(shí)間較長(zhǎng)；或患者病情較復(fù)雜需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，但未能在檢驗(yàn)報(bào)告上體現(xiàn)而病史又未詳細(xì)記錄，導(dǎo)致藥師不能根據(jù)患者檢驗(yàn)報(bào)告或病史信息及時(shí)、準(zhǔn)確判斷用藥合理性。藥師提醒醫(yī)師，而醫(yī)師可能堅(jiān)持使用，導(dǎo)致干預(yù)成功率降低。住院患者AUD 不超過(guò)每百人天40 DDDs 是國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的核心指標(biāo)之一。我院自2021 年7 月試行并于8 月正式開(kāi)展基于事前實(shí)時(shí)干預(yù)、事中互動(dòng)審方和事后點(diǎn)評(píng)分析一體化用藥決策系統(tǒng)的抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核項(xiàng)目后，全院AUD 逐月下降，降幅為63.40%，且2021 年全院全年AUD 每百人天低于40 DDDs。2022 年至今，該項(xiàng)目一直穩(wěn)步實(shí)施并持續(xù)改進(jìn)，2022 年全院全年AUD 為每百人天32.1 DDDs，保持平穩(wěn)，并較2021年有所下降。2023 年1 月至4 月，因客觀(guān)因素全院AUD 有所浮動(dòng)，但仍在可控范圍，且在逐月下降。以上數(shù)據(jù)表明，開(kāi)展抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核后，促進(jìn)了我院抗菌藥物住院醫(yī)囑的質(zhì)量提升，減少了抗菌藥物的不合理使用，促進(jìn)了DDDs和AUD 的逐年穩(wěn)步降低。

抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核工作的基礎(chǔ)為藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)，即藥物使用規(guī)則。在規(guī)則設(shè)定方面，藥劑科審方小組、臨床藥師小組、住院藥房、靜脈配制中心等多部門(mén)聯(lián)合多次開(kāi)會(huì)討論，并與臨床科室反復(fù)溝通，形成了我院抗菌藥物住院醫(yī)囑的使用規(guī)則，并上報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論?；诳咕幬锏挠盟帍?fù)雜性和個(gè)體差異性，設(shè)置了統(tǒng)計(jì)規(guī)則、常歸規(guī)則和個(gè)體化規(guī)則，對(duì)于用藥指征、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程等規(guī)則未做過(guò)多設(shè)定。因此，系統(tǒng)對(duì)于一些復(fù)雜、疑難用藥醫(yī)囑并不能有效地自動(dòng)攔截，如0 類(lèi)、Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)無(wú)指征預(yù)防使用抗菌藥物、抗菌藥物的遴選不適宜、非必要聯(lián)用2種以上抗菌藥物等。故在醫(yī)囑審核過(guò)程中事中互動(dòng)審方是關(guān)鍵。藥師通過(guò)查閱患者病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診記錄等，結(jié)合《2015 版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《熱病》及相關(guān)疾病診療指南、專(zhuān)家共識(shí)等對(duì)抗菌藥物的使用合理性做出快速判斷，如醫(yī)囑不合理則通過(guò)審方系統(tǒng)與醫(yī)師實(shí)時(shí)互動(dòng)，說(shuō)明理由，并給出建設(shè)性意見(jiàn)，保證用藥合理性與安全性。

抗菌藥物的臨床應(yīng)用分為治療用藥和預(yù)防用藥。我院外科手術(shù)量較大，預(yù)防用抗菌藥物占一定比例。繼開(kāi)展抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核工作以來(lái)，我院藥師干預(yù)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑數(shù)量總體下降，尤其是Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用，其中干預(yù)醫(yī)囑數(shù)量9 月相較8 月下降31.41%，說(shuō)明我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)囑合理率逐漸提高。我國(guó)圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重，病原微生物的耐藥問(wèn)題日趨突出，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)［14］?！?012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的比例不超過(guò)30%［2］。有研究表明，信息化技術(shù)能科學(xué)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)地管理圍術(shù)期抗菌藥物［15］。我院利用計(jì)算機(jī)信息化手段，建立一體化用藥決策系統(tǒng)，而基于一體化用藥決策系統(tǒng)的抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核促進(jìn)了該指標(biāo)的完成和抗菌藥物的預(yù)防性合理使用。

除了促進(jìn)抗菌藥物的臨床合理使用，抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核工作也間接促進(jìn)了我院病歷質(zhì)量的提升，包括病程記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄等病史的及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫(xiě)，病史記錄不全、延后等現(xiàn)象明顯改善。盡管如此，藥師在抗菌藥物醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核工作中仍面臨如下挑戰(zhàn)。1）審方軟件自動(dòng)審核時(shí)存在臨床實(shí)際應(yīng)用合理但軟件審核不合理的“假陽(yáng)性”醫(yī)囑，以及臨床實(shí)際應(yīng)用不合理但軟件審核通過(guò)的“假陰性”醫(yī)囑，故需藥師在事中審核過(guò)程中對(duì)該類(lèi)醫(yī)囑仔細(xì)鑒別、重?cái)唷?）因?qū)彿杰浖到y(tǒng)的信息滯后，審方藥師經(jīng)常不能實(shí)時(shí)獲取患者的相關(guān)檢查、檢驗(yàn)等信息，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)藥物使用的合理性進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，也會(huì)造成“假陽(yáng)性”“假陰性”醫(yī)囑的出現(xiàn)。這就需要藥師定期對(duì)審核過(guò)的抗菌藥物住院醫(yī)囑進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，反饋臨床并討論，形成更合理的用藥規(guī)則并補(bǔ)充到藥學(xué)決策知識(shí)庫(kù)，做到真正的一體化閉環(huán)審方。3）審方藥師也應(yīng)不斷提升自身的抗感染相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平，確保醫(yī)囑審核的準(zhǔn)確性與嚴(yán)謹(jǐn)性。

綜上所述，我院基于事前實(shí)時(shí)干預(yù)、事中互動(dòng)審方和事后點(diǎn)評(píng)分析一體化用藥決策系統(tǒng)的抗菌藥物住院醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)審核工作，有效規(guī)范了抗菌藥物的臨床應(yīng)用，尤其促進(jìn)了Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的合理預(yù)防使用，促進(jìn)了抗菌藥物DDDs 和AUD 的下降。對(duì)于不足之處，從項(xiàng)目開(kāi)展至今一直在持續(xù)改進(jìn)，如審方軟件的升級(jí)、審核規(guī)則的不斷完善、藥師自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的提高等，充分發(fā)揮了審方藥師參與抗菌藥物住院醫(yī)囑管理的作用。