馬英橋,李建梅,孫靜宜

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050;2.秦皇島市第四醫(yī)院超聲科,河北 秦皇島 066000;3.秦皇島市第四醫(yī)院綜合腫瘤科,河北 秦皇島 066000;4.秦皇島市第四醫(yī)院胸部腫瘤科,河北 秦皇島 066000)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,在女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高[1-2]。乳腺癌約占女性惡性腫瘤的25%～30%;此外,它以年均2%的速度增長(zhǎng),其中復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是癌癥患者死亡的主要原因[3-6]。大多數(shù)新診斷的患者有早期非轉(zhuǎn)移性乳腺癌癥。因此,早期診斷乳腺癌癥患者的轉(zhuǎn)移并監(jiān)測(cè)其術(shù)后轉(zhuǎn)移對(duì)提高治療效果和改善患者預(yù)后具有重要意義。血源性擴(kuò)散是癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要手段和途徑,乳腺癌癥細(xì)胞進(jìn)入外周血的微轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要機(jī)制,外周血中的乳腺癌癥細(xì)胞可以通過血液循環(huán)到達(dá)各種組織和器官[7-8]。

已有研究發(fā)現(xiàn),催乳素(Prolactin,PRL)在生殖和非生殖組織的幾種癌癥中發(fā)揮作用。乳腺癌腫瘤細(xì)胞中存在廣泛的PRL受體表達(dá),并且與腫瘤大小、級(jí)別和組織學(xué)亞型顯著相關(guān)。同時(shí),游離前列腺抗原(Free prostate specific antigen,F-PSA)升高的乳腺癌病例在診斷時(shí)由于廣泛的肝和(或)肺轉(zhuǎn)移,預(yù)后非常差。人類絨毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin,hCG)可由乳腺癌細(xì)胞分泌,并且發(fā)現(xiàn)β-hCG水平與乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。癌癥抗原-125(Cancer antigen-125,CA-125)最初被認(rèn)為是卵巢癌癥的特異性生物標(biāo)記物,在乳腺癌病例中,CA-125的水平更高。循環(huán)腫瘤細(xì)胞(Circulating tumor cells,CTC)可從實(shí)體瘤的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶擴(kuò)散[9]與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相關(guān),可以幫助顯示各種癌癥的預(yù)后[10-11],也是影響患者生存和預(yù)后的重要因素。因此,檢測(cè)癌癥患者外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞對(duì)乳腺癌癥的診斷、預(yù)后評(píng)估、治療方案的選擇、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)具有重要作用[12]。

本研究觀察外周血CTC及血清中的PRL、F-PSA等標(biāo)志物在乳腺癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移診斷和評(píng)估中的價(jià)值,對(duì)其相關(guān)性進(jìn)行研究,為臨床在乳腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移診斷和監(jiān)測(cè)中提供有效的數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入了在秦皇島市第四醫(yī)院的生化和放射治療部進(jìn)行治療的51例女性乳腺癌患者(病例組),平均年齡(48.69±8.16)歲,均經(jīng)臨床診斷,并經(jīng)組織病理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)。50例年齡相匹配的健康女性患者被納入對(duì)照組,平均年齡(48.73±7.91)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①病理確診為乳腺癌;②臨床分期:Ⅰ-Ⅳ期;③初次行放化療;④患者臨床資料完整者;⑤患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①溢乳、多種并發(fā)癥基礎(chǔ)疾病患者;②治療中服用甲基多巴、甲氧氯普胺、抗抑郁藥、維拉帕米、利血平、吩噻嗪、雷培酮以及任何激素藥片或鐵片的患者。本研究獲得醫(yī)院機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)倫理許可,所有參與者均獲得知情書面同意。

1.2 研究方法 研究開始時(shí)(治療前階段),從所有病例和對(duì)照組采集靜脈血。無(wú)菌地從肘前靜脈采集總共6 ml靜脈血;3次(每次2 ml),間隔15 min。通過以3000 r/min離心10 min分離血清。隨后,通過從每個(gè)樣品中加入相等體積的血清,將三個(gè)樣品中的血清合并。這些合并的血清樣本在-20 ℃下冷凍,直到測(cè)定當(dāng)天,并最終進(jìn)行測(cè)試分析。4個(gè)月后,再次從完成手術(shù)的患者中采集血樣,測(cè)定血清CTC、PRL、F-PSA及患者PSA、總hCG和鐵蛋白水平,以及對(duì)患者腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行測(cè)定,包括alfa feto蛋白、hCG、CA-125、前列腺特異性抗原(PSA)等。

TNM分類為腫瘤擴(kuò)散(T)、淋巴結(jié)受累(N)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)決定。不涉及區(qū)域淋巴結(jié)且不穿透黏膜下層(T1)或肌層(T2)的淺表病變被指定為Ⅰ期(T1-2N0M0)疾病;穿透肌層但未擴(kuò)散至淋巴結(jié)的腫瘤為Ⅱ期疾病(T3N0M0);區(qū)域淋巴結(jié)受累定義了Ⅲ期(TXN1M0)疾病;轉(zhuǎn)移到肝、肺或骨等部位表明Ⅳ期(TXNXM1)疾病。

每個(gè)階段(TNM)的患者數(shù)量分別為Ⅰ期10例、Ⅱ期17例、Ⅲ期13例和Ⅳ期11例。在手術(shù)前和手術(shù)后,根據(jù)疾病的四個(gè)階段分析CTC、PRL、F-PSA的水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腫瘤標(biāo)志物比較 與對(duì)照組比較,CTC[病例組(5.94±8.27)ng/ml,對(duì)照組(2.5±0.79)ng/ml;P<0.05)]、PRL[病例組(28.12±13.39)ng/ml,對(duì)照組(14.24±13.13)ng/ml;P<0.0001)]和F-PSA[(病例組(10.9±6.65)ng/ml,對(duì)照組(4.02±1.26)ng/ml;P<0.00001]顯著升高,其他參數(shù)(總hCG、PSA和鐵蛋白)水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組腫瘤標(biāo)志物比較

2.2 手術(shù)前和手術(shù)后病例組相關(guān)指標(biāo)比較 從結(jié)果來看,手術(shù)4個(gè)月顯著改善了相關(guān)指標(biāo):CTC、F-PSA和CA-125水平顯著降低(均P<0.05),見表2。

表2 手術(shù)前和手術(shù)后病例組相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 乳腺癌TNM分級(jí)中腫瘤標(biāo)志物水平比較 Ⅰ-Ⅳ期患者年齡、CTC、PRL比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),Ⅰ-Ⅳ期患者F-PSA和CTC比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

表3 乳腺癌TNM分級(jí)中腫瘤標(biāo)志物水平比較

3 討 論

近年來,我國(guó)女性乳腺癌癥的發(fā)病率和病死率逐年上升,是目前女性最常見的惡性腫瘤。腫瘤標(biāo)記物在癌癥患者的評(píng)估和治療中發(fā)揮著重要作用。因此,在評(píng)估癌癥預(yù)后和治療反應(yīng)時(shí),這些標(biāo)記物具有關(guān)鍵作用,但是在臨床上基于腫瘤標(biāo)志物來進(jìn)行診斷和評(píng)估其成本高,需要進(jìn)行轉(zhuǎn)向測(cè)定,不利于作為術(shù)后檢測(cè),血液播散是癌癥遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要方式[13]。即使在癌癥的早期,腫瘤細(xì)胞也可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。乳腺癌癥細(xì)胞從原發(fā)灶擴(kuò)散,然后進(jìn)入血液循環(huán)形成CTC是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的首要環(huán)節(jié)。檢測(cè)CTC數(shù)量和動(dòng)態(tài)變化可以反映腫瘤負(fù)荷,對(duì)非轉(zhuǎn)移性乳腺癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供早期預(yù)測(cè),監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展,幫助臨床醫(yī)生選擇治療方案并采取有效干預(yù)措施阻止轉(zhuǎn)移灶的形成,對(duì)控制疾病具有重要意義,減少?gòu)?fù)發(fā),提供高療效,改善預(yù)后,同時(shí)已有研究發(fā)現(xiàn),血清中的PRL、F-PSA等標(biāo)志物在乳腺癌術(shù)后的轉(zhuǎn)移診斷和評(píng)估中的價(jià)值[14]。因此,在臨床上通過血清檢測(cè),檢測(cè)血清中的CTC、PRL、F-PSA等血清標(biāo)志物的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值及其在醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)型中的作用越來越受到醫(yī)學(xué)研究者的關(guān)注,成為癌癥研究領(lǐng)域的熱門話題。

在已有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的CTC水平持續(xù)升高,是參考上限的5～10倍,強(qiáng)烈提示存在癌癥[15]。CTC水平也與疾病分期相關(guān),通過CTC水平能夠有效的判斷患者的乳腺癌的發(fā)展程度。并且患者在發(fā)展到緩解期間,其體內(nèi)的CTC水平會(huì)趨于穩(wěn)定。初始治療后CTC水平升高表明復(fù)發(fā)。臨床實(shí)踐中CTC升高的提前期為5個(gè)月[16]。淋巴血管浸潤(rùn)和術(shù)前CTC水平高的患者可能會(huì)有更積極的臨床過程[17]。在我們的研究中,發(fā)現(xiàn)病例組(升高)和對(duì)照組之間的CTC有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;以及患者手術(shù)前(較高)和手術(shù)后階段之間的差異。這一發(fā)現(xiàn)與已有文獻(xiàn)一致。然而,研究所選取患者群體中CTC的平均值明顯低于其他研究報(bào)告的值,這可能是因?yàn)镃TC是乳腺癌的非特異性標(biāo)志物,可能隨地理分布和人群遺傳組成而變化。已經(jīng)指出PRL可能是影響乳腺癌患者總生存率的最重要的獨(dú)立預(yù)后因素。術(shù)前PRL水平與治療反應(yīng)和疾病進(jìn)展表現(xiàn)出良好且顯著的相關(guān)性[18]。許多研究人員表示,PRL是腫瘤發(fā)生的積極參與者。根據(jù)高延鑫等[19]的研究,PRL可能存在一些促有絲分裂作用,這表明該激素在乳腺癌亞群中起作用。這種作用可能由旁分泌/自分泌途徑介導(dǎo)。馬宇光等[20]表示PRL具有與多種癌癥(包括乳腺癌)進(jìn)展相關(guān)的多效性激素作用。Ilan等證明了人類癌癥中的PRL,并報(bào)告說,腫瘤切除后所有血漿PRL水平恢復(fù)正常,并且在3個(gè)月的隨訪期間保持正常。PRL誘導(dǎo)的細(xì)胞因子信號(hào)可能在乳腺癌中具有活性,為治療靶向提供了新的靶點(diǎn)。在我們的研究中,我們發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比,病例中的PRL水平顯著增加;但在手術(shù)前和手術(shù)后對(duì)比中沒有觀察到這一發(fā)現(xiàn)。根據(jù)雷巧等[21]的研究,乳腺癌細(xì)胞經(jīng)常產(chǎn)生F-PSA。術(shù)后免疫組化研究顯示癌癥組織中產(chǎn)生F-PSA。他們注意到5-FU手術(shù)降低了這些患者的F-PSA水平。在肝或肺有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者中F-PSA較高。因此,F-PSA可以被認(rèn)為是腫瘤活性的潛在標(biāo)志物。由于血源性轉(zhuǎn)移的頻繁發(fā)生,產(chǎn)生F-PSA的乳腺癌預(yù)后極差。在我們的研究中,我們還發(fā)現(xiàn)病例中F-PSA水平顯著升高,這在IV期(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者)中最為明顯。我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),手術(shù)顯著降低F-PSA水平。

同時(shí),考慮到研究受到樣本量有限,沒有包括女性患者絕經(jīng)前或絕經(jīng)后,因?yàn)榧s95%的乳腺癌患者是女性。由于資源有限,研究中無(wú)法測(cè)量CA-19-9、CA-242、鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白等重要參數(shù),這可能會(huì)提供額外的見解和作為相關(guān)性的重要參考。

綜上所述,在女性乳腺癌患者中,CTC、PRL、F-PSA是重要的血清標(biāo)志物,可以用于對(duì)乳腺癌患者的術(shù)后轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估。此外,F-PSA、PRL和CTC可用于評(píng)估手術(shù)的有效性。需要在每個(gè)手術(shù)周期后對(duì)這些標(biāo)記物進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究,以評(píng)估其準(zhǔn)確的預(yù)后價(jià)值。