王 云,周淑芳,曹曉東,陳海霞,吳 婷,吳 波,陳靜瑜

肺移植是治療多種終末期肺病的有效方法[1],經(jīng)過(guò)評(píng)估后處于移植等待名單中的病人,在肺移植術(shù)前出現(xiàn)原發(fā)疾病急性或進(jìn)行性加重,常規(guī)手段無(wú)法維持生命或?qū)Ψ我酝庵匾K器會(huì)造成繼發(fā)損傷,則需使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)橋接治療[2],清醒ECMO在國(guó)外多見(jiàn),并從中受益[3],而清醒病人實(shí)施ECMO對(duì)團(tuán)隊(duì)要求極高,護(hù)理人員針對(duì)接受ECMO橋接治療的病人實(shí)施有效的護(hù)理管理,對(duì)降低ECMO并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、幫助病人安全度過(guò)肺移植等待期至關(guān)重要。2017年10月—2020年10月我院肺移植中心累計(jì)完成7例肺移植等待期病人床邊ECMO急救配合,取得了良好的效果,其中1例肺移植等待期病人在清醒狀態(tài)下行床邊靜脈-靜脈(veno-venous,V-V)ECMO,病情穩(wěn)定后安全轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU),順利完成肺移植手術(shù),現(xiàn)將本例肺移植等待期病人行清醒狀態(tài)ECMO橋接治療的管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男,66歲,2019年4月因無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰,伴活動(dòng)量減退,爬4層樓感胸悶、氣促明顯,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為肺氣腫、肺大皰。病人癥狀反復(fù),秋冬季節(jié)加重,因發(fā)熱,體溫維持在38.0 ℃,多次住院治療。2019年7月病人再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,體溫維持在38.0 ℃,就診后行胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查,提示雙肺間質(zhì)性改變、肺氣腫、肺大皰、縱隔淋巴結(jié)腫大,與治療同時(shí)行肺移植術(shù)前評(píng)估后考慮有肺移植指征,建議行肺移植手術(shù),病人為求進(jìn)一步治療于2019年8月3日入住我科。

病人入院診斷為肺間質(zhì)纖維化、Ⅰ型呼吸衰竭、肺部感染、肺氣腫、肺大皰、下肢深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈高壓、前列腺增生、低蛋白血癥。入院后予經(jīng)鼻高流量氧療(high flow nasal cannulae oxygen therapy,HFNC),氧濃度為100%,流量設(shè)置為40 L/min,病人經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)維持在80%～92%,氧合指數(shù)維持在280～330 mmHg,于完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn),經(jīng)肺移植術(shù)前討論后納入移植等待名單,2019年8月20日病人病情進(jìn)一步加重,予調(diào)節(jié)吸氧流量至50 L/min,病人SpO2維持在85%～92%,氧合指數(shù)維持在210～275 mmHg,氧合指數(shù)無(wú)好轉(zhuǎn),予改用無(wú)創(chuàng)輔助通氣,選用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)模式,氧濃度設(shè)置為100%,呼氣末正壓(PEEP)為0 cmH2O,壓力控制模式下的吸氣壓(PSUPP)為15 cmH2O,病人SpO2維持在70%～85%,氧合指數(shù)維持在175～205 mmHg。但因尚無(wú)肺移植匹配供體,病人病情嚴(yán)重、復(fù)雜,隨時(shí)有可能因?yàn)榈脱醢l(fā)生呼吸、心搏驟停,與病人及家屬溝通后,同意并配合清醒狀態(tài)下行VV-ECMO輔助呼吸,為等待肺移植起到橋接作用。病人于2019年8月21日在床邊行右頸內(nèi)靜脈-右股靜脈模式ECMO置管,ECMO設(shè)置空氣/氧氣比為1∶2,流速3.6 L/min,轉(zhuǎn)速2 800 r/min,ECMO置管后調(diào)節(jié)HFNC參數(shù)為氧流量30 L/min,氧濃度70%,病人SpO2維持在88%～95%,氧合指數(shù)維持在410～455 mmHg,給予去甲腎上腺素以8 mL/h微量注射泵泵入,給予咪達(dá)唑侖以1.5 mL/h微量注射泵泵入,病人Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)為0分。ECMO術(shù)后2 d病人轉(zhuǎn)入ICU等待肺移植,并于2019年8月30日行肺移植手術(shù)。

2 護(hù)理

本例病人的護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)在于床邊行清醒ECMO的團(tuán)隊(duì)配合、感染的預(yù)防、人文心理護(hù)理及ECMO術(shù)后管理。

2.1 團(tuán)隊(duì)的配合

我中心ECMO團(tuán)隊(duì)為多學(xué)科聯(lián)合團(tuán)隊(duì)[2],成員包括接受過(guò)專業(yè)ECMO培訓(xùn)的體外循環(huán)師、肺移植科醫(yī)生、胸外科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、麻醉師、肺移植科?？谱o(hù)士、手術(shù)室護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)理療師、移植營(yíng)養(yǎng)師。團(tuán)隊(duì)成員各司其職,在確定需行ECMO術(shù)時(shí)由團(tuán)隊(duì)一起進(jìn)行線上多學(xué)科討論,根據(jù)病人情況決定治療方式。肺移植科醫(yī)生與本例病人及家屬談話,取得同意并簽字;由肺移植科?？谱o(hù)士準(zhǔn)備病房床邊搶救用品;由手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備床邊V-V ECMO術(shù)中配合用物。術(shù)中,肺移植科醫(yī)生負(fù)責(zé)本例病人生命體征的維持;麻醉師及胸外科醫(yī)生負(fù)責(zé)管路置入;體外循環(huán)師負(fù)責(zé)ECMO設(shè)備啟動(dòng)及管路的預(yù)充;重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)根據(jù)參數(shù)決策;手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中置管配合;肺移植科?？谱o(hù)士協(xié)助病情觀察、正確執(zhí)行搶救用藥、對(duì)外協(xié)調(diào)。術(shù)后,呼吸治療師負(fù)責(zé)氣道管理,評(píng)估本例病人的耗氧情況,選擇合適的呼吸治療方式,保證本例病人治療期間充分供氧;康復(fù)理療師評(píng)估本例病人ECMO術(shù)后的生理及肌力情況,及時(shí)制定早期康復(fù)策略;移植營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估本例病人營(yíng)養(yǎng)狀況,制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案,保證足夠的蛋白及熱量攝入[2];肺移植專科護(hù)士持續(xù)床旁監(jiān)測(cè),制定應(yīng)急預(yù)案,做好進(jìn)行進(jìn)一步搶救的人員及物品準(zhǔn)備,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,與團(tuán)隊(duì)在微信群里保持溝通,協(xié)調(diào)處理ECMO術(shù)后護(hù)理及轉(zhuǎn)運(yùn)事宜。

2.2 感染的預(yù)防

預(yù)防感染是肺移植等待期使用ECMO橋接治療的重要環(huán)節(jié),若橋接治療期間病人出現(xiàn)高危的慢性感染和(或)有耐藥性,或有肺移植術(shù)后可控性差的肺移植絕對(duì)禁忌證[4],病人會(huì)喪失最后的肺移植機(jī)會(huì)。嚴(yán)格落實(shí)保護(hù)隔離,將本例病人安置在單間病房,保持病房?jī)?nèi)24 h開(kāi)窗通風(fēng)[5]及消毒機(jī)器人等離子空氣過(guò)濾。每班固定醫(yī)護(hù)人員,減少人員進(jìn)出,進(jìn)行專人護(hù)理;固定陪護(hù)家屬,陪護(hù)期間落實(shí)一級(jí)防護(hù)措施,避免交叉感染。物體表面、地面每日2次使用高溫消毒后的含有效氯500 mg/L的毛巾進(jìn)行濕式清潔、消毒、擦拭。重點(diǎn)部位采用關(guān)鍵措施預(yù)防和控制肺移植等待期病人的醫(yī)院感染,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌操作,加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù),每班觀察置管穿刺部位有無(wú)分泌物、滲血、紅腫及疼痛,按需更換敷料,保持穿刺點(diǎn)干燥。導(dǎo)尿管持續(xù)夾閉,定時(shí)開(kāi)放,保持尿道口及會(huì)陰部清潔,集尿袋低于膀胱水平位置。每班觀察病人痰液性質(zhì)、量,必要時(shí)經(jīng)口吸痰,使用0.2%復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理,每日8 h。每日晨檢痰培養(yǎng)、痰涂片、中段尿培養(yǎng),必要時(shí)進(jìn)行分泌物、血培養(yǎng),針對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果合理使用藥物治療,掌握藥物的配伍禁忌及不良反應(yīng),觀察用藥效果。

2.3 人文心理護(hù)理

清醒ECMO在理論上有更多的優(yōu)勢(shì),但清醒的病人與家屬一起意識(shí)到病人的生命只能依賴ECMO儀器維持,ECMO橋接治療時(shí)間不確定,病人無(wú)意識(shí)的動(dòng)作可能會(huì)增加各管路滑脫風(fēng)險(xiǎn),影響有創(chuàng)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及脈搏指示連續(xù)心排量(PiCCO)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性,導(dǎo)致儀器報(bào)警,而報(bào)警音會(huì)使病人及家屬的心理壓力加重,使病人出現(xiàn)情緒波動(dòng)。置管期間,護(hù)理人員及時(shí)加強(qiáng)與本例病人及家屬溝通,講解治療期間的注意事項(xiàng),滿足本例病人及家屬的合理需求。因每班專人護(hù)理,可與醫(yī)生溝通后適當(dāng)調(diào)低或關(guān)閉相關(guān)儀器的報(bào)警音,出現(xiàn)報(bào)警時(shí)立即處理并告知本例病人及家屬出現(xiàn)報(bào)警的原因,緩解本例病人及家屬緊張不安的情緒。應(yīng)用eCASH理念進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理,“以病人為中心”,強(qiáng)調(diào)早期(early)、舒適(comfort)、以鎮(zhèn)痛(analgesia)為基礎(chǔ)、最小劑量使用鎮(zhèn)靜藥物(minimal sedation)并給予病人充分的人文關(guān)懷(maximal humane care)[6]。ECMO置管時(shí)控制病人RASS評(píng)分在-4～-3分[7],防止病人因不適躁動(dòng),延誤搶救時(shí)機(jī)。白天維持本例病人RASS評(píng)分接近0分,使病人可以與醫(yī)護(hù)人員及家屬進(jìn)行言語(yǔ)溝通,表達(dá)自己的意愿及情感,鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水、康復(fù)鍛煉。夜間維持本例病人RASS評(píng)分在-2～-1分[8],減少聲、光刺激,幫助病人建立規(guī)律的睡眠,保障病人夜間有充足的睡眠,以利于白天的治療及康復(fù)鍛煉。

2.4 ECMO術(shù)后管理

清醒ECMO在維持肺移植等待期病人通氣與氧合的同時(shí),可以避免氣管插管帶來(lái)的肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥,保證術(shù)前的康復(fù)鍛煉,提高肺移植成功率[9-10]。因此,對(duì)團(tuán)隊(duì)協(xié)助要求較高,由團(tuán)隊(duì)共同制定術(shù)后監(jiān)護(hù)目標(biāo)。

2.4.1 溫度管理

清醒狀態(tài)要求病人體溫維持在36.0～36.5 ℃[9],體溫太高,機(jī)體耗氧增加,體溫太低,影響病人舒適感,且易引起血流動(dòng)力學(xué)及凝血機(jī)制的紊亂[2]。將病房溫度調(diào)節(jié)在22～25 ℃,ECMO置入前予病床上鋪控溫毯,設(shè)定制熱模式控制水溫在35～40 ℃,ECMO置入后予充氣式保溫毯覆蓋,將充氣式保溫毯溫度調(diào)節(jié)至43 ℃[11],根據(jù)PiCCO所測(cè)體核溫度對(duì)控溫毯和充氣式保溫毯的溫度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié),以維持目標(biāo)體溫。

2.4.2 早期康復(fù)管理

清醒ECMO病人允許有一定的自主活動(dòng)空間,半臥位、高半臥位、左側(cè)臥位對(duì)本例病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)影響。本例病人清醒,言語(yǔ)對(duì)答如流,肢體能遵囑活動(dòng),自我控制能力強(qiáng),能積極配合護(hù)理時(shí),白天不予使用約束帶。鼓勵(lì)并協(xié)助病人床上活動(dòng),預(yù)防血栓及壓力性損傷。配合康復(fù)理療師實(shí)施雙上肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng),指導(dǎo)未置入導(dǎo)管側(cè)下肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)病人做抗阻訓(xùn)練。

2.4.3 呼吸管理

本例病人采用HFNC,指導(dǎo)病人經(jīng)鼻閉口呼吸;協(xié)助病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰;觀察病人的SpO2及氧合指數(shù),監(jiān)測(cè)氧療的效果。將雙鼻塞管固定于鼻前庭,兩頰及耳后使用紗布保護(hù),防止壓力性損傷,保持管路通暢,切勿扭曲打折,更換體位時(shí)注意固定雙鼻塞的位置。每班交接記錄流量和氧濃度,觀察病人鼻黏膜有無(wú)充血。注意濕化用滅菌注射用水余量,及時(shí)更換,防止滴空。監(jiān)測(cè)濕化治療儀溫度,加強(qiáng)溝通,評(píng)估病人耐受度,了解病人的主觀感受,確保病人舒適。

2.4.4 并發(fā)癥管理

ECMO可導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至致命的并發(fā)癥。體外生命支持組織(Extracorporeal Life Support Organization,ELSO)登記的體外生命支持成年病人的數(shù)據(jù)顯示,最常見(jiàn)的導(dǎo)致體外生命支持失敗的并發(fā)癥為出血(29.8%)、感染(17.5%)、腎衰竭(9.3%)、高膽紅素血癥(8.7%)及神經(jīng)系統(tǒng)意外(5.9%)[12]。在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)用微量注射泵以每小時(shí)5～20 IU/kg靜脈泵入肝素,每隔4 h監(jiān)測(cè)1次活化凝血時(shí)間(ACT),使其維持在160～180 s,根據(jù)ACT結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素用量,必要時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血小板或其他血制品。每班觀察并記錄病人意識(shí)與瞳孔變化,檢查置管側(cè)下肢的足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度、感覺(jué)情況,并與對(duì)側(cè)下肢進(jìn)行比較,避免在下肢行有創(chuàng)操作。監(jiān)測(cè)病人24 h出入量,觀察尿色及大便情況。遵醫(yī)囑予檢查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、游離血紅蛋白。

3 小結(jié)

與國(guó)外生活改善型肺移植不同,國(guó)內(nèi)求助于肺移植的終末期肺疾病病人多處于病危狀態(tài),術(shù)前ECMO橋接治療屬于搶救性治療[2],而能否耐受清醒ECMO是一個(gè)可以預(yù)測(cè)肺移植預(yù)后的指標(biāo)[12]。本中心雖然肺移植例數(shù)多,但清醒ECMO橋接肺移植例數(shù)少,本病例的成功為肺移植等待期病人清醒狀態(tài)下行ECMO橋接治療積累了經(jīng)驗(yàn),證明肺移植術(shù)前實(shí)施清醒ECMO是有效、安全、可行的,但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)不足,例如對(duì)病人心理狀態(tài)及ECMO的耐受情況沒(méi)有量化評(píng)估,缺乏完善的清醒ECMO護(hù)理效果評(píng)價(jià)體系。今后將不斷在此類護(hù)理實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn),保障病人安全,促進(jìn)病人康復(fù)。