鄭衛(wèi)華,王肖肖,張芳意,李殊,李鑫

(河南省人民醫(yī)院手足顯微與創(chuàng)面修復(fù)外科,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)在我國是一種較為常見的多發(fā)疾病,糖尿病足潰瘍(diabeti foot ulcer,DFU)是其中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,會對足部產(chǎn)生一系列不利影響,例如感染、缺血性靜息以及神經(jīng)損傷等,同時DFU也成為臨床上非創(chuàng)傷性截肢的主要原因[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì),有20%～25%的DM患者會并發(fā)DFU,且DFU患者截肢率較高,其中約50%的患者會面臨二次截肢[3]。DFU為細(xì)菌感染、神經(jīng)及血管損傷的綜合表現(xiàn),會限制患者正常行走,甚至引發(fā)終身殘疾,對患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅[4]。DFU患者對自身疾病的認(rèn)知較淺,易產(chǎn)生焦慮等負(fù)面情緒,疾病治療態(tài)度消極,從而使得依從性降低,導(dǎo)致臨床結(jié)局中截肢的風(fēng)險升高[5]。因此,采取合理高效的護(hù)理模式,改善患者的心理狀態(tài),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,對DUF患者的預(yù)后水平十分關(guān)鍵。問題解決模式又稱為ADOPT模式,是指從態(tài)度(attitude,A)、定義(definition,D)、開放性思維(open mind,O)、計(jì)劃(plan,P)、實(shí)施(try it out,T)5個維度解決問題的一種新型護(hù)理模式,其核心在于患者自我調(diào)整與適應(yīng),目前在肺炎、消化道出血等疾病護(hù)理中的應(yīng)用效果較好[6-7]。本研究旨在探討基于ADOPT的多維度干預(yù)對DFU患者心理狀態(tài)和創(chuàng)面愈合的影響,以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年3月至2021年3月于河南省人民醫(yī)院就診的86例DFU患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合DFU診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],潰瘍Wagner分級[9]為Ⅱ～Ⅳ級;②年齡28～76歲;③患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有精神疾病,依從性差;②伴有嚴(yán)重下肢靜脈曲張等血管疾病;③伴有惡性腫瘤;④接受過踝關(guān)節(jié)及以上部位截肢手術(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分成研究組與對照組,各43例。對照組:男24例,女19例;年齡28～75歲,平均(48.89±4.71)歲;病程2～7 a,平均(5.21±1.39)a;潰瘍Wagner分級中Ⅱ級11例,Ⅲ級21例,Ⅳ級11例。研究組:男23例,女20例;年齡28～76歲,平均(49.04±5.23)歲;病程2～7 a,平均(5.17±1.22)a;潰瘍Wagner分級Ⅱ級12例,Ⅲ級20例,Ⅳ級11例。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法兩組患者入院后均接受相同的治療方案,即口服降糖藥或給予胰島素控制血糖、抗生素控制感染,減輕局部壓力,并清除壞死組織,采用呋喃西林進(jìn)行濕敷。對照組患者接受宣講健康知識、飲食護(hù)理,督促患者按時服藥等常規(guī)護(hù)理模式。在對照組基礎(chǔ)上給予研究組患者基于ADOPT的多維度干預(yù)。(1)組建護(hù)理小組。由1名主治醫(yī)生、4名護(hù)士以及1名心理咨詢師組成。小組成員均接受為期2周的ADOPT模式相關(guān)的知識培訓(xùn),主要包括ADOPT模式的意義及應(yīng)用方法、DFU護(hù)理要點(diǎn)等。當(dāng)所有護(hù)理成員通過相關(guān)知識考核后開展護(hù)理工作。(2)A:開展健康知識宣講,通過展示圖片、視頻等方式,為患者講解DFU誘因、臨床表現(xiàn)、治療措施及預(yù)后等,耐心解答患者對于DFU方面的疑問,并適時給予患者鼓勵。通過與患者進(jìn)行個性化訪談,引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心對于疾病的擔(dān)憂等真實(shí)情感,全面了解患者心理狀態(tài)后進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解其負(fù)面情緒。邀請預(yù)后較好的患者現(xiàn)身說教,分享自我管理經(jīng)驗(yàn),例如日常監(jiān)測血糖方法、健康的活動方式以及潰瘍處的換藥技巧等,幫助患者消除對于自身疾病的恐懼等負(fù)面情緒,形成良好的心態(tài)。(3)D:對患者的身心狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度、家庭環(huán)境等進(jìn)行全面評估,對患者的健康問題進(jìn)行細(xì)致的診斷。(4)O、P:對患者家屬強(qiáng)調(diào)家庭護(hù)理的重要性,鼓勵患者家屬主動給予患者督促與支持。引導(dǎo)患者及其家屬開放思維,自主制定相關(guān)康復(fù)計(jì)劃,例如體育活動、血糖控制以及飲食計(jì)劃等,護(hù)理成員根據(jù)患者的預(yù)期目標(biāo),從專業(yè)的角度對制定的計(jì)劃進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。(5)T:引導(dǎo)家庭成員督促患者實(shí)施計(jì)劃,并按時填寫計(jì)劃完成度,護(hù)理人員對計(jì)劃完成度進(jìn)行評估與反饋,其中對患者未完成的部分應(yīng)積極幫助患者分析原因并調(diào)整相應(yīng)的計(jì)劃,對患者完成的目標(biāo)進(jìn)行肯定與鼓勵。兩組均接受3個月的持續(xù)干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)心理狀態(tài)。采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)[10]及抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[11]評估干預(yù)前后的心理狀態(tài)。其中SAS的總分是100分,其分值與焦慮程度呈正相關(guān);SDS的總分是100分,其分值與抑郁程度呈正相關(guān)。(2)創(chuàng)面愈合情況。采用潰瘍Wagner分級法對兩組患者干預(yù)前后的創(chuàng)面潰瘍嚴(yán)重程度進(jìn)行評估,其中程度由輕至重分為Ⅰ～Ⅴ級。另外比較兩組患者干預(yù)前后的潰瘍面積。(3)生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查量表(short form 36 health survey questionnaire,SF-36)[12]評估干預(yù)前后的生活質(zhì)量,該量表主要包括8個維度,各維度計(jì)分范圍為0～100分,其分值與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(4)兩組患者干預(yù)期間不良事件的發(fā)生情況。主要包括低血糖、新發(fā)潰瘍及心血管事件。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)干預(yù)后兩組患者的SAS及SDS評分較干預(yù)前低,且研究組較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS及SDS評分比較分)

2.2 創(chuàng)面愈合情況干預(yù)前兩組Wagner分級以及潰瘍面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后研究組Wagner中Ⅰ級與Ⅱ級占比高于對照組,同時潰瘍面積小于對照組(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者創(chuàng)面潰瘍Wagner分級的比較[n(%)]

表3 兩組患者潰瘍面積的比較

2.3 生活質(zhì)量干預(yù)后兩組SF-36各維度評分較干預(yù)前高,且研究組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者SF-36評分比較分)

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況干預(yù)期間研究組患者發(fā)生低血糖1例,新發(fā)潰瘍1例;對照組發(fā)生低血糖3例,新發(fā)潰瘍4例,心血管事件1例。研究組不良事件總發(fā)生率(4.65%)低于對照組(18.60%)(χ2=4.074,P=0.044)。

3 討論

DFU患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染或壞疽而未及時采取相應(yīng)的治療措施,會導(dǎo)致疾病致殘率與致死率升高[13]。創(chuàng)面感染程度較重DFU患者的患處皮膚易發(fā)生炎癥反應(yīng),產(chǎn)生的炎性物質(zhì)附著于患者創(chuàng)面處,抑制皮膚纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞的產(chǎn)生,同時對于新生血管也存在一定的抑制作用,從而減慢患者創(chuàng)面的愈合速度[14]。既往研究表明大多DFU患者對疾病的認(rèn)知水平較差,且面對疾病時易產(chǎn)生抑郁、焦慮、痛苦等負(fù)面情緒,同時在不規(guī)律用藥、鍛煉及飲食控制等行為作用下,易導(dǎo)致患者臨床治療效果較差,預(yù)后水平無法得到改善[15]。因此對于DFU患者采取有效的護(hù)理干預(yù),是改善患者心理狀態(tài)及創(chuàng)面愈合情況的關(guān)鍵。

本研究通過常規(guī)護(hù)理與基于ADOPT的多維度干預(yù)2種模式對DFU患者進(jìn)行干預(yù),結(jié)果顯示干預(yù)后研究組SAS及SDS評分低于對照組,提示ADOPT模式能有效改善DFU患者心理狀態(tài)。主要原因在于研究組基于ADOPT模式依次從“A、D、O、P、T”5個維度對患者進(jìn)行干預(yù),通過共同制定目標(biāo)、計(jì)劃以及執(zhí)行方案,注重患者心理健康,通過耐心與患者溝通,建立了良好互動的護(hù)患關(guān)系,有利于對患者實(shí)施心理疏導(dǎo)工作。護(hù)理人員通過與患者進(jìn)行深入溝通,幫助其明確問題,并鼓勵其進(jìn)行開放性思考,協(xié)助患者就發(fā)現(xiàn)的問題制定解決方案及計(jì)劃,并通過成功案例幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解焦慮及抑郁的負(fù)面情緒。此外在家庭的支持下,患者的心理狀態(tài)得到了進(jìn)一步改善。干預(yù)后研究組Wagner分級中處于Ⅰ級與Ⅱ級的比率高于對照組,同時潰瘍面積小于對照組,提示基于ADOPT的多維度干預(yù)能有效促進(jìn)DFU患者創(chuàng)面愈合。主要原因是通過展示圖片、播放視頻等多種方式為患者講解DFU的相關(guān)知識,增強(qiáng)了對自身疾病的認(rèn)知,并通過制定、實(shí)施計(jì)劃提高了患者的自我管理能力與信心,在規(guī)律飲食、體育活動以及血糖控制協(xié)助下,促進(jìn)了患者創(chuàng)面的愈合。

此外,研究組SF-36評分高于對照組,干預(yù)期間研究組不良事件總發(fā)生率低于對照組。提示基于ADOPT的多維度干預(yù)有助于DFU患者生活質(zhì)量的提高,并減少不良事件的發(fā)生率,這與李瑞華等[16]的研究結(jié)果一致。DFU患者的社會交往以及日?；顒拥葧艿揭欢ǔ潭鹊挠绊?例如行動受限、氣味難聞、失眠以及情緒等因素均會使得患者的生活質(zhì)量下降。研究組采用的干預(yù)方式注重護(hù)患雙方的交流互動,這有助于減輕患者對疾病的恐懼以及內(nèi)心的孤獨(dú)感,另外護(hù)理成員在干預(yù)期間協(xié)助患者制定及實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,培養(yǎng)了患者的健康行為方式,同時提高了自護(hù)能力與生活質(zhì)量。另外在干預(yù)期間通過引導(dǎo)患者進(jìn)行適量體育活動,并合理控制血糖,使得研究組患者低血糖及新發(fā)潰瘍等不良事件的發(fā)生率減少,保障了患者康復(fù)質(zhì)量。本研究局限性在于樣本量較小,因此今后的研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,基于ADOPT的多維度干預(yù)能有效改善DFU患者的心理狀態(tài),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,同時有助于生活質(zhì)量的提高,并減少不良事件的發(fā)生率,臨床應(yīng)用價值較高。