劉亞兵 周靜 張瑜

滕州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)面治療中心 277599

跟骨骨折是因直接或間接性暴力、高處墜落等外力創(chuàng)傷因素導(dǎo)致足跟處骨骼完整性破壞或連續(xù)性中斷的現(xiàn)象，骨折后會(huì)累及關(guān)節(jié)面引起關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液或積血，引發(fā)足跟部劇烈疼痛、皮下瘀斑、足跟部外翻畸形、足底扁平等不良表現(xiàn)，影響患者正常站立與行走〔1〕。復(fù)位固定術(shù)是幫助患者恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，矯正關(guān)節(jié)形態(tài)畸形狀態(tài)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷程度，維持下肢關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要手段，但術(shù)后肢體功能康復(fù)是一個(gè)較為漫長(zhǎng)且復(fù)雜的過(guò)程，患者術(shù)后康復(fù)鍛煉與關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況呈明顯正相關(guān)，早期康復(fù)訓(xùn)練依從性越好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)就越快〔2〕。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨折患者術(shù)后康復(fù)鍛煉部分依從率僅為60%～80%，完全依從率低于30%，其中術(shù)后疼痛、康復(fù)認(rèn)知與缺乏指導(dǎo)、自護(hù)能力低下為主要影響因素〔3〕。傳統(tǒng)護(hù)理以經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理為主，形式單一且缺乏持續(xù)性評(píng)價(jià)機(jī)制，導(dǎo)致患者依從性低下，影響康復(fù)效果與進(jìn)程。格林模式是應(yīng)用多維度觀點(diǎn)結(jié)合實(shí)證方法，將影響個(gè)體健康行為的相關(guān)因素分為傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素，注重知識(shí)、信念及行為等方面的干預(yù)，旨在改善患者健康結(jié)局，促進(jìn)其整體康復(fù)〔4〕。為探究其臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究將格林模式護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于跟骨骨折患者中，觀察對(duì)其術(shù)后康復(fù)、肢體功能及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2021年8月滕州市中心人民醫(yī)院150例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT確診為跟骨骨折〔5〕；無(wú)其他既往病史；配合治療并自愿加入本研究；家屬能配合協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；具備正常溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙；神志不清；由其他原因?qū)е碌牟±硇愿枪钦?；存在?yán)重心腦血管疾病。納入病例根據(jù)抽簽法將其等分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各75例。對(duì)照組年齡25～72歲，平均(55.58±6.34)歲；男44例，女31例；骨折原因：車(chē)禍15例，墜落傷22例，跌倒38例。實(shí)驗(yàn)組年齡22～71歲，平均(58.87±6.56)歲；男46例，女29例；骨折原因：車(chē)禍17例，墜落傷25例，跌倒33例；兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括入院宣教、術(shù)前教育、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理、傷口清潔、感染防控、出院指導(dǎo)(用藥、復(fù)查時(shí)間)等。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施格林模式護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估與康復(fù)指導(dǎo)、患者復(fù)診與評(píng)估工作；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)格林模式護(hù)理方案的制定、方案的培訓(xùn)、實(shí)施與評(píng)價(jià)等；護(hù)士負(fù)責(zé)資料整理以及干預(yù)方案的具體實(shí)施。通過(guò)科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，涵蓋跟骨骨折特點(diǎn)、患者康復(fù)重點(diǎn)、格林模式的應(yīng)用發(fā)展和意義、方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時(shí)包含患者溝通技巧、健康教育、資料收集方法、問(wèn)卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2格林模式護(hù)理方案〔6〕在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以格林模式理論為依據(jù)制定跟骨骨折患者圍術(shù)期康復(fù)影響因素問(wèn)卷，對(duì)患者術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)后疾病認(rèn)知、康復(fù)鍛煉現(xiàn)狀、健康信息獲取渠道、社會(huì)支持現(xiàn)狀、文化程度、生活環(huán)境及當(dāng)前臨床管理制度、康復(fù)鍛煉持續(xù)監(jiān)測(cè)制度與醫(yī)護(hù)者康復(fù)意識(shí)等內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)結(jié)果將影響患者健康狀況或康復(fù)依從性的各項(xiàng)因素進(jìn)行歸納與綜合分析，最后劃分為促使個(gè)體發(fā)生行為的前因，即主觀傾向因素(態(tài)度、信念、行為)、促成因素(個(gè)體行為可滿足客觀條件)、強(qiáng)化因素(在家人、同事等社會(huì)支持的行為態(tài)度影響下促使個(gè)體行為)等三要素，并確定以格林模式理論為指導(dǎo)的干預(yù)框架，見(jiàn)圖1。

圖1 格林模式護(hù)理框架

1.2.3格林模式護(hù)理的應(yīng)用

1.2.3.1傾向因素 ①目的:增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知,轉(zhuǎn)變患者及家屬知信行水平,激發(fā)康復(fù)主動(dòng)性;②內(nèi)容:入院當(dāng)天進(jìn)行基本評(píng)估,結(jié)合疾病認(rèn)知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及臨床實(shí)際情況,通過(guò)播放視頻影像資料、一對(duì)一交流、病友分享等形式進(jìn)行疾病知識(shí)宣教,確保患者充分了解臨床癥狀、治療方法、注意事項(xiàng)與疾病轉(zhuǎn)歸等情況。術(shù)前應(yīng)著重介紹術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)、術(shù)中配合、麻醉介紹、手術(shù)效果和流程、術(shù)后不良反應(yīng)等;術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)為其講解相關(guān)康復(fù)內(nèi)容與并發(fā)癥預(yù)防等;出院時(shí)應(yīng)做好出院指導(dǎo)、居家護(hù)理事項(xiàng)、居家康復(fù)鍛煉重要性、藥物介紹、院外注意事項(xiàng)、入院復(fù)查時(shí)間等方面宣教。定期對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)掌握度欠佳的患者實(shí)施PDCA 循環(huán)模式,以確保教育工作的有效性。

1.2.3.2促成因素 (1)目的：改善患者術(shù)后康復(fù)技能掌握度、豐富術(shù)后康復(fù)護(hù)理內(nèi)容與形式、完善臨床康復(fù)資源與服務(wù)。(2)內(nèi)容：①在前期診斷評(píng)估基礎(chǔ)上優(yōu)化臨床護(hù)理內(nèi)容，制定跟骨骨折患者圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，包含知識(shí)宣教(疾病知識(shí)、治療方式、并發(fā)癥防治、功能鍛煉意義)、心理支持(創(chuàng)傷應(yīng)激心理指導(dǎo)、信心鼓勵(lì)與答疑、康復(fù)認(rèn)知強(qiáng)化指導(dǎo))、疼痛管理(疼痛評(píng)估與干預(yù))、家屬指導(dǎo)(疾病知識(shí)指導(dǎo)、功能鍛煉輔助技能)、延續(xù)護(hù)理(復(fù)診指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)隨訪干預(yù)、居家鍛煉計(jì)劃指導(dǎo))等，強(qiáng)化護(hù)患間溝通與互動(dòng)，幫助實(shí)現(xiàn)便捷、實(shí)時(shí)的醫(yī)療知識(shí)獲取渠道。②組內(nèi)成員以術(shù)后康復(fù)鍛煉為重點(diǎn)，以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)為目標(biāo)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)、跟骨骨折特點(diǎn)、術(shù)后疼痛程度、踝關(guān)節(jié)腫脹程度及耐受度，為患者制定跟骨骨折患者功能鍛煉方案，通過(guò)文字圖片、視頻等多種形式宣教及動(dòng)作示范幫助患者掌握鍛煉方式，了解功能鍛煉對(duì)疾病預(yù)后的重要性。并設(shè)計(jì)功能鍛煉查檢表〔7〕。見(jiàn)表1。以提高患者及家屬康復(fù)依從性與積極性，整個(gè)康復(fù)期間強(qiáng)調(diào)循序漸進(jìn)、因人而異、動(dòng)態(tài)調(diào)整原則，重視鍛煉期間患者主觀體驗(yàn)，由家屬參與督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)。

表1 跟骨骨折患者功能鍛煉查檢表

1.2.3.3強(qiáng)化因素 (1)目的：建立支持、評(píng)價(jià)與反饋系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)外延伸康復(fù)計(jì)劃；(2)內(nèi)容：①完善患者社會(huì)支持系統(tǒng)，通過(guò)口頭交流、健康手冊(cè)等方式強(qiáng)化家屬參與積極性，并對(duì)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉技能與行為培訓(xùn)，使其具備為患者提供良好心理與軀體支持的能力。②講解以往成功治療案例或邀請(qǐng)以往康復(fù)良好者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，緩解恐慌、憂慮情緒，減輕心理壓力，增強(qiáng)心理靈活性與康復(fù)信心。③在患者出院時(shí)建立微信群，出院后7 d、1個(gè)月、2個(gè)月分別由護(hù)士通過(guò)微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況，了解康復(fù)鍛煉進(jìn)度、情緒狀態(tài)、軀體不適或康復(fù)疑問(wèn)等內(nèi)容。針對(duì)患者疑問(wèn)及時(shí)糾正和解答，并上傳功能鍛煉的動(dòng)作分解視頻，反復(fù)普及院外康復(fù)鍛煉的重要性，提醒患者門(mén)診隨訪日。對(duì)微信未及時(shí)回復(fù)或未完成的隨訪患者可結(jié)合電話人工隨訪干預(yù)形式，實(shí)現(xiàn)多層次多渠道多模式的隨訪過(guò)程，增強(qiáng)院外康復(fù)依從性與自我管理能力。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組患者干預(yù)前與干預(yù)2月后踝關(guān)節(jié)腫脹程度與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況，以評(píng)定康復(fù)效果。腫脹程度評(píng)估〔8〕：用皮尺測(cè)量，經(jīng)內(nèi)踝上2 cm繞踝1周，測(cè)量健側(cè)及患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，踝關(guān)節(jié)腫脹值=患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑-健側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑，依據(jù)腫脹值評(píng)估踝關(guān)節(jié)腫脹程度，腫脹值越大代表腫脹程度越嚴(yán)重?；顒?dòng)度評(píng)估〔9〕：測(cè)量仰臥式踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈活動(dòng)度，俯臥時(shí)踝關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)旋角度，活動(dòng)度越大代表踝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。②采用美國(guó)足踝外科學(xué)會(huì)制定的踝-足評(píng)分系統(tǒng)〔10〕評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能，該系統(tǒng)包含疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)、踝穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)對(duì)線等9個(gè)維度，共30個(gè)條目，總分為0～120分，60分以下表示踝關(guān)節(jié)功能較差，61～90分表示一般，90分以上表示良好，得分越高代表踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③采用生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)〔11〕評(píng)估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表共有39項(xiàng)條目，本研究選取其中情緒功能、軀體功能、角色功能及認(rèn)知功能4個(gè)維度，各項(xiàng)維度均以100為滿分制，分值越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)腫脹程度顯著低于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)腫脹程度比較

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

跟骨骨折為足踝外科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病，以垂直壓縮暴力為主要損傷機(jī)制，占全身骨折2.9%，足部骨折30%，骨折后常伴有骨盆骨折、脊椎骨折、頭、胸、腹等多發(fā)性創(chuàng)傷，危及患者身心健康。跟骨是人體足縱弓的后側(cè)支撐點(diǎn)，其與距骨構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)，承擔(dān)人體大部重量，骨折后可根據(jù)是否累及關(guān)節(jié)分為波及跟距關(guān)節(jié)與未波及跟距關(guān)節(jié)跟骨骨折兩種，涉及跟距下關(guān)節(jié)面后則提示骨折移位較大，若治療不及時(shí)將增加致殘率，導(dǎo)致患者活動(dòng)能力減弱，并誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者生存質(zhì)量〔12〕。復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)為當(dāng)前主要治療方式，但術(shù)后肢體功能康復(fù)是逐漸且連續(xù)的過(guò)程，術(shù)后3個(gè)月的早期康復(fù)階段患者生理/心理較為敏感，是接受正確康復(fù)知識(shí)和技能信息的關(guān)鍵時(shí)期〔13〕。有研究表明，術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況和損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施、康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)，提供持續(xù)康復(fù)和延續(xù)護(hù)理在內(nèi)的醫(yī)療模式，幫助患者掌握疾病知識(shí)與自護(hù)技能，有利于提高患者自我管理能力和康復(fù)持續(xù)性，也是提高患者疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要切入點(diǎn)〔14〕。

格林模式是通過(guò)多種行為改變理論，以綜合認(rèn)知和外部環(huán)境因素為依據(jù)，就健康問(wèn)題制定干預(yù)計(jì)劃并加以實(shí)施和評(píng)價(jià)，形成良性循環(huán)的系統(tǒng)過(guò)程，以達(dá)到促進(jìn)健康的目的，本研究基于格林模式護(hù)理分為3階段，即診斷-實(shí)行-評(píng)估，從結(jié)果進(jìn)行推理和思考，并綜合考慮影響患者健康的相關(guān)因素，其核心價(jià)值強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人差異與環(huán)境群體的特點(diǎn)〔15〕。有關(guān)研究顯示，以格林模式為理論的健康教育能夠顯著提升患者心理健康水平，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動(dòng)患者遵醫(yī)配合治療的積極性和主動(dòng)性，樹(shù)立正確的疾病態(tài)度〔16〕。本研究將該模式應(yīng)用于跟骨骨折患者中，結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)腫脹程度顯著低于對(duì)照組，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著高于對(duì)照組，表明該模式對(duì)促進(jìn)跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)是切實(shí)可行的。分析其原因?yàn)椋号R床護(hù)理實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員通常側(cè)重于對(duì)患者統(tǒng)一進(jìn)行康復(fù)鍛煉干預(yù)，而忽略實(shí)際鍛煉對(duì)疾病康復(fù)的影響，易造成過(guò)度、過(guò)早鍛煉再次損傷骨折部組織，加重患者術(shù)后病情或阻礙康復(fù)進(jìn)程。本研究基于格林模式護(hù)理的應(yīng)用，以跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)效果欠佳為中心問(wèn)題，從多方面評(píng)估相關(guān)影響因素，并歸納出強(qiáng)化因素、促成因素及傾向因素，針對(duì)性制定干預(yù)計(jì)劃和步驟，對(duì)患者入院-出院-院外進(jìn)行多環(huán)節(jié)、多形式的綜合性護(hù)理過(guò)程，有利于縮短術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程與效果。

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，與站立、下蹲、行走等活動(dòng)直接相關(guān)，其穩(wěn)定性及靈活性直接影響患者行走能力與生活質(zhì)量。踝關(guān)節(jié)功能是判斷術(shù)后患者治療及康復(fù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，本研究實(shí)施格林模式護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，其結(jié)果可能與該模式重視患者及家屬康復(fù)鍛煉依從性與參與度有關(guān)。本研究根據(jù)個(gè)體健康需求將康復(fù)理念與精準(zhǔn)型、需求型護(hù)理的核心思想貫穿于患者術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理環(huán)節(jié)，制定涵蓋生理、心理、疾病等多方面的宣教內(nèi)容，滿足不同患者疾病知識(shí)與康復(fù)鍛煉技能的需求，強(qiáng)化患者與家屬對(duì)功能鍛煉的益處認(rèn)知，激發(fā)其康復(fù)潛能與積極性，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)宣教、精準(zhǔn)護(hù)理、精準(zhǔn)康復(fù)的目標(biāo)。同時(shí)以促進(jìn)功能康復(fù)為原則，制定符合患者各階段康復(fù)鍛煉的計(jì)劃與檢查表，由護(hù)士和家屬共同參與指導(dǎo)和監(jiān)督，保證康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性、正確性與有效性,促進(jìn)患者功能恢復(fù)進(jìn)程。此外本研究發(fā)現(xiàn),患者功能鍛煉依從性差與疾病醫(yī)療認(rèn)知不足、缺乏健康教育意識(shí)、缺乏專(zhuān)業(yè)且持續(xù)指導(dǎo)等密切相關(guān)。從康復(fù)整體出發(fā),為患者出院后提供系統(tǒng)、持續(xù)且連貫的康復(fù)護(hù)理,充分調(diào)動(dòng)家屬參與積極性,幫助患者掌握更多疾病知識(shí)與康復(fù)技能,實(shí)現(xiàn)康復(fù)過(guò)程從醫(yī)院向家庭的平穩(wěn)過(guò)渡,幫助其維持良好的功能鍛煉意識(shí)和行為,有助于肢體功能的持續(xù)改善,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，格林模式護(hù)理的應(yīng)用通過(guò)強(qiáng)化患者及家屬疾病認(rèn)知，完善醫(yī)護(hù)患間的溝通互動(dòng)機(jī)制，激發(fā)患者康復(fù)鍛煉的主觀能動(dòng)性，能顯著改善跟骨骨折患者術(shù)后康復(fù)效果和進(jìn)程，促進(jìn)肢體功能康復(fù)情況，提升患者生活質(zhì)量，為改善患者生活行走能力、盡早回歸社會(huì)提供保障，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突