梁蒙蒙 王穎 樊慧麗 戴金萍 胡梅 趙蓮 蔣明珠 馮芹芹

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化科 221000

膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科多發(fā)性疾病，由于結(jié)石部位生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)取石并不能有效清除結(jié)石〔1〕。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)屬于微創(chuàng)手術(shù)，能有效探查腹腔內(nèi)結(jié)石并清除，同時避免切開膽總管，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者住院時間〔2〕。然而ERCP+EST作為侵入性操作會導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，導(dǎo)致患者血壓升高及心率加快，不利于麻醉及手術(shù)開展〔3〕。同時不良的情緒會影響患者術(shù)后遵醫(yī)行為，增加患者術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔4〕。有研究指出〔5〕，對外科手術(shù)患者加強(qiáng)健康宣教及情緒干預(yù)能有效減輕患者圍術(shù)期不良情緒，提高患者遵醫(yī)行為。情緒 ABC 理論認(rèn)為，個體的負(fù)面情緒主要是由于對應(yīng)激源的錯誤認(rèn)知，部分患者對疾病及其治療方法認(rèn)知是片面的，從而影響其治療依從性和心理狀態(tài)〔6〕。Teach-back教學(xué)模式可以彌補(bǔ)患者認(rèn)知上的偏差，促進(jìn)疾病治療往理想的方向進(jìn)展，從而提高患者治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔7〕。為提高ERCP+EST患者治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，本研究于2020年1～12月基于情緒ABC理論下對ERCP+EST術(shù)患者實施Teach-back健康教育，并獲得較理想的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年1～12月選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院ERCP+EST患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲或CT診斷明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②患者年齡20～75歲；③患者符合ERCP+EST手術(shù)指征；④患者對本次研究知情，并愿意全力配合；⑤本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎肺等臟器功能障礙；②合并急性化膿性膽總管炎；③合并膽管惡性腫瘤；④合并精神類疾病、精神障礙、認(rèn)知障礙、溝通障礙等疾病。采用隨機(jī)雙盲法將患者分為觀察組及對照組，各46例。觀察組男24例，女22例；年齡20～75歲，平均(41.22±3.78)歲；結(jié)石直徑0.2～1.2 cm，平均(0.75±0.28)cm；體重指數(shù)(BMI)：18.45～26.98 kg/m2，平均(22.98±1.45)kg/m2；手術(shù)時間30～70 min，平均(45.63±4.25)min；術(shù)中出血量5～10 ml，平均(7.12±1.13)ml；學(xué)歷：初中或以下14例，高中/中專16例，大?；蛞陨?6例。對照組：男23例，女23例；年齡20～74歲，平均(41.62±3.88)歲；結(jié)石直徑0.2～1.4 cm，平均(0.72±0.24)cm；BMI：18.35～26.78 kg/m2，平均(22.68±1.35)kg/m2；手術(shù)時間30～75 min，平均(45.73±4.65)min；術(shù)中出血量5～10 ml，平均(7.22±1.36)ml；學(xué)歷：初中或以下13例，高中/中專17例，大?；蛞陨?6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員開展ERCP+EST，對照組圍術(shù)期行常規(guī)健康指導(dǎo)，包括術(shù)前告知患者ERCP+EST原理、注意事項、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防方法等；術(shù)后對患者進(jìn)行積極抗感染治療、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及日常生活指導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上在情緒 ABC 理論下實施 Teach-back 教學(xué)宣教，具體如下。

1.2.1成立健康教育小組 小組成員共8名，包括主治醫(yī)生2名、護(hù)士長1名、心理咨詢師1名及責(zé)任護(hù)士4名。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有工作經(jīng)驗≥10年且為中級以上職稱的護(hù)士。所有組員均進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)Teach-back 教學(xué)模式理論。責(zé)任劃分：護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織健康教育項目，管理健康教育效果，為組員分配工作任務(wù)；醫(yī)生負(fù)責(zé)治療并將治療過程；心理咨詢師負(fù)責(zé)專業(yè)的心理疏導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實施健康教育。

1.2.2實施過程 ①所有成員入院當(dāng)天均需要掃碼關(guān)注本科室微信公眾號，應(yīng)用公眾平臺定時推送ERCP+EST治療知識。患者加入“ERCP+EST術(shù)診療群”，護(hù)士在群中提醒患者觀看微信公眾號中的內(nèi)容，將科普知識的鏈接轉(zhuǎn)發(fā)到微信群?；颊哌€可以在微信群中提出一些自己不了解的問題，責(zé)任護(hù)士及時回答。對患者的認(rèn)知情況進(jìn)行考核，每日上午9～10點，護(hù)士面對面為患者和家屬講解疾病知識，讓患者通過觀看健康手冊、公眾號內(nèi)容、與其他患者交流等形式學(xué)習(xí)內(nèi)容，并在每天下午對患者進(jìn)行提問，及時糾正患者的錯誤認(rèn)知，②分階段健康教育。術(shù)前1 d讓患者到本科室小會議室，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行一對一、面對面健康指導(dǎo)，時間控制在15～30 min，以情緒 ABC 理論為指導(dǎo)，其中A 表示誘發(fā)性事件，采用圖文并茂的形式向患者講解ERCP+EST治療的方法、步驟、意義，提前告知患者ERCP+EST術(shù)中可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，讓患者在心理層面上有所準(zhǔn)備。同時告訴患者預(yù)防以及處理不良反應(yīng)的方法，增強(qiáng)患者的應(yīng)對信心。B是指誘發(fā)事件發(fā)生后患者在自身知識水平因素的影響下對事件的分析和評價，完成ERCP+EST治療后，護(hù)士要鼓勵患者說出對本次治療的相關(guān)想法，護(hù)士耐心傾聽患者想法，對他們的情緒表示理解，部分患者認(rèn)為治療雖然痛苦但是能取得良好的效果，但也有患者認(rèn)為治療很痛苦并且沒有效果，對于這種錯誤的認(rèn)知，護(hù)士要予以糾正，并通過列舉成功的案例，使患者樹立正確的治療信念。C是指情緒及行為反應(yīng)。引導(dǎo)患者重新回顧ERCP+EST診療的過程，談?wù)撁恳粋€節(jié)點的情緒狀態(tài)，讓患者說出自己的真實感受，引導(dǎo)他們宣泄負(fù)面情緒，比如部分患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員的操作動作過于粗暴，自己感覺害怕，從而產(chǎn)生不滿，對這種負(fù)面情緒一定要及時宣泄出來，并針對性進(jìn)行心理干預(yù)，詢問患者在治療過程中是否出現(xiàn)不適以及具體的應(yīng)對措施。總結(jié)每次談話的內(nèi)容，根據(jù)對話中出現(xiàn)的問題再次實施健康教育。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期自我效能、不良情緒、治療依從性、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后情況及滿意度。①自我效能：采用一般自我效能量表〔8〕進(jìn)行評價，量表包含10個條目，每個條目根據(jù)患者信心程度賦值1～4分，總評分為各條目評分之和(10～40分)，評分越高提示患者自我效能越理想。②不良情緒：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔9〕評分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔10〕進(jìn)行評價，HAMA量表包含14個條目，HAMD包含24個條目，每個條目根據(jù)患者焦慮、抑郁程度賦值1～4分，HAMA總評分14～64分，HAMD總評分21～84分，評分越高提示患者焦慮、抑郁情緒越明顯。③治療依從性：采用本科室自行編制的《ERCP+EST患者治療依從性量表》進(jìn)行評價，量表從術(shù)前禁飲禁食、麻醉配合、術(shù)后飲食、術(shù)后遵醫(yī)用藥、下床活動、日常生活等方面進(jìn)行評價，共25個條目，根據(jù)依從性賦值1～4分，總評分為各條目總評分(25～100分)，評分越高提示患者治療依從性越理想。④術(shù)后并發(fā)癥：包括切口感染、膽汁漏、膽道出血、急性胰腺炎、惡心嘔吐等。⑤預(yù)后情況：記錄兩組術(shù)后首次下床時間、住院時間。⑥滿意度：采用陳芍兵等〔11〕編制的《住院患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行評價，問卷共8個維度，包括治療護(hù)理、入院服務(wù)、醫(yī)患溝通、環(huán)境設(shè)施、醫(yī)療費用、醫(yī)療膳食、總體滿意等，合計28個條目，每個條目賦值1～5分，將所有條目相加獲得粗分(28～140分)，將粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分=實際得分/所有條目評分之和×100%。

1.4 評價方法

分別于患者術(shù)后第1天及干預(yù)后第5天由責(zé)任護(hù)士以問卷調(diào)查的形式獲取患者自我效能情況、不良情緒、治療依從性,填寫相關(guān)問卷前由責(zé)任護(hù)士向患者講解問卷填寫注意事項,待患者填寫完畢后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回收,并剔除無效問卷,本次共發(fā)出問卷92份,有效回收92份,有效回收率100%。患者并發(fā)癥、術(shù)后肛門排氣時間、首次下床時間、住院時間通過查看患者病歷獲取?；颊邼M意度評分于患者出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫,填寫完畢后當(dāng)場回收,共發(fā)出問卷92份,有效回收92份,有效回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我效能、不良情緒及治療依從性比較

兩組干預(yù)前自我效能評分、HAMA評分、HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組自我效能評分及治療依從性評分較對照組明顯提高(P<0.05)，干預(yù)后觀察組HAMA評分、HAMD評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我效能、不良情緒及治療依從性比較

2.2 兩組預(yù)后情況及患者滿意度評分比較

觀察組術(shù)后肛門排氣時間、首次下床時間、住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，觀察組滿意度評分高于對照組(P<0.05)，而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組預(yù)后情況及患者滿意度評分比較

3 討論

3.1 基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可提高ERCP+EST患者自我效能

自我效能是指個體面對疾病或逆境時采取的積極行為及態(tài)度。研究指出〔12〕，自我效能水平越高越有利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者治療積極性。ERCP+EST是目前治療膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效措施，但臨床上大部分患者由于對ERCP+EST缺乏認(rèn)知及了解，導(dǎo)致患者缺乏治療信心〔13〕。Teach-back 教學(xué)模式是醫(yī)護(hù)人員對患者實施健康宣教后，患者將宣教內(nèi)容再次復(fù)述給醫(yī)護(hù)人員，使醫(yī)護(hù)人員能更準(zhǔn)確、及時地了解患者疾病知識掌握情況，從而提高患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)患者治療信心〔14〕。ABC情緒理論認(rèn)為，護(hù)士通過分析患者不良情緒的具體原因，針對性地制定護(hù)理干預(yù)方案，能提高患者干預(yù)效果〔15〕。本研究說明ABC情緒理論下Teach-back 教學(xué)模式可提高ERCP+EST患者治療信心。基于ABC情緒理論展開健康教育和心理干預(yù)能夠幫助患者逐漸改變錯誤的認(rèn)知，促進(jìn)心理層面的轉(zhuǎn)變，使患者更加勇敢、積極地面對疾病，增強(qiáng)患者治療信心，而Teach-back 教學(xué)模式能讓患者更好地掌握宣教內(nèi)容，提高患者對疾病的認(rèn)知〔16〕。

3.2 基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可減輕ERCP+EST不良情緒

ERCP+EST作為侵入性操作會導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，加之患者對ERCP+EST缺乏認(rèn)知及了解，會加重患者不良情緒〔17〕。本研究說明情緒ABC理論下Teach-back健康教育可減輕ERCP+EST不良情緒。情緒ABC理論認(rèn)為，當(dāng)患者對某一事件存在錯誤認(rèn)知時，就容易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生無助感、恐懼感，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心理失衡〔15〕。Teach-back 教學(xué)模式可讓患者通過語言或其他形式向教育者反饋教學(xué)效果，護(hù)士能通過反饋結(jié)果了解患者對知識的掌握情況，從而給予患者針對性護(hù)理指導(dǎo)，提高患者對疾病的認(rèn)識，減輕患者不良情緒〔2，13〕。

3.3 基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可提高ERCP+EST治療依從性

本研究說明情緒ABC理論下Teach-back健康教育可提高ERCP+EST治療依從性。在ABC情緒理論下Teach-back教學(xué)模式中，護(hù)士與患者進(jìn)行角色轉(zhuǎn)化，有助于護(hù)士更好地了解患者內(nèi)心感受，了解患者產(chǎn)生錯誤認(rèn)知的原因，從而對患者實施針對性健康宣教，使患者能更好地構(gòu)建完整的知識體系，強(qiáng)化患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，有助于構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，提高治療依從性〔16〕。

3.4 情緒ABC理論下Teach-back健康教育可改善ERCP+EST預(yù)后

本研究說明基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育可促進(jìn)ERCP+EST預(yù)后。這與基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育能讓患者更好地構(gòu)建完整的知識體系，從而提高患者治療積極性及疾病治療積極性有關(guān)。本研究中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異不顯著，可能與本研究納入病例較少導(dǎo)致結(jié)果存在偏差有關(guān)，也可能與本院開展ERCP+EST已經(jīng)非常成熟有關(guān)。

基于情緒ABC理論下Teach-back健康教育能有效減輕ERCP+EST患者圍術(shù)期不良情緒，提高患者治療依從性，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高患者治療滿意度。然而本研究受時間限制，并沒有對患者展開長期隨訪，關(guān)于情緒ABC理論下Teach-back健康教育能否提高膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石ERCP+EST術(shù)后健康管理行為，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率在日后研究中還需要通過延長隨訪時間進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突