黃勁

高州市人民醫(yī)院新生兒科 525200

早產(chǎn)兒因生長發(fā)育尚未完善，導(dǎo)致小兒在吞咽功能方面出現(xiàn)一定程度障礙，即神經(jīng)肌肉反射協(xié)調(diào)能力相對薄弱，無法有效攝入液體奶量，或者液體奶雖被吸入口腔中但仍無法順利進(jìn)入食道內(nèi)〔1〕。早產(chǎn)兒常表現(xiàn)出嗆奶、流奶及吸吮無力等軀體癥狀，這與患兒口腔吞咽相關(guān)肌肉未發(fā)育完全有關(guān)〔2〕。若未正確干預(yù)早產(chǎn)兒吞咽功能，將引起患兒在吞咽進(jìn)程中出現(xiàn)吸入性肺炎及營養(yǎng)障礙等一系列不良癥狀。這不僅導(dǎo)致患兒無法攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)來滿足個體機(jī)能發(fā)育的要求，更是會增加患兒在生理層面的痛楚，給整個家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)〔3-4〕。為幫助早產(chǎn)兒快速恢復(fù)吞咽功能，使食物順利進(jìn)入食管以及提高患兒的吸吮能力，本次研究引入了非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案。該項(xiàng)干預(yù)方案的目的在于對患兒的口腔運(yùn)動相關(guān)肌肉進(jìn)行有效管理與鍛煉，幫助患兒盡快恢復(fù)主動吸吮水平，從而促進(jìn)患兒有效攝入營養(yǎng)物質(zhì)，實(shí)現(xiàn)機(jī)體的正常生長發(fā)育〔5-7〕。本文擬探討吞咽功能障礙早產(chǎn)兒引入非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)對其吞咽功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

廣東省高州市人民醫(yī)院在2017年12月至2019年12月接納了吞咽功能障礙早產(chǎn)兒60例，根據(jù)入住患兒病歷號末尾奇偶數(shù)分為研究組與對照組各30例。對照組實(shí)施常規(guī)性護(hù)理干預(yù)，研究組實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒妊娠周期<35周；②患兒出生時體重低于2.5 kg；③患兒伴有消化系統(tǒng)先天性發(fā)育畸形；④患兒頭面部及口唇、舌、軟腭、下頜等部位外觀正常；⑤患兒家屬知悉本調(diào)研內(nèi)容，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒曾服用過促胃腸動力藥物；②患兒伴有自身免疫系統(tǒng)疾患；③患兒伴有大腦發(fā)育異常；④患兒存在染色體畸形或者神經(jīng)發(fā)育畸形；⑤患兒伴有先天性心臟疾患；⑥患兒存在小腸壞死疾病。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患兒實(shí)施常規(guī)性護(hù)理干預(yù)。護(hù)士通過鼻飼管的方式將奶液進(jìn)行滴注，對患兒開展肢體撫觸，對病房的溫度與濕度進(jìn)行調(diào)整，使患兒感受到舒適為宜；護(hù)士對患兒家屬進(jìn)行情感交互溝通，指導(dǎo)其通過平和的心境狀態(tài)面對患兒的康復(fù)與治療；指導(dǎo)產(chǎn)婦以袋鼠式喂養(yǎng)的方式環(huán)抱患兒，以增進(jìn)母嬰關(guān)系。

1.2.2研究組 研究組患兒實(shí)施非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)。①組建干預(yù)團(tuán)隊(duì)及培訓(xùn)：由科室護(hù)士長作為團(tuán)隊(duì)發(fā)起人，組建干預(yù)小組，共5人。所有成員均具備至少兩年及以上的臨床一線照護(hù)經(jīng)驗(yàn)。由發(fā)起人召集所有成員共同接受非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案的理論與實(shí)操學(xué)習(xí)。培訓(xùn)時長限定在16學(xué)時，而理論與實(shí)操培訓(xùn)各占8學(xué)時。待培訓(xùn)完成后，由發(fā)起人對所有成員進(jìn)行理論與實(shí)操考核。只有雙項(xiàng)考核成績均達(dá)標(biāo)者，方可步入后續(xù)的臨床實(shí)操干預(yù)。②護(hù)士在每次喂液態(tài)奶前均施行試喂操作，試喂后剩余液態(tài)奶予以鼻飼喂養(yǎng)。在試喂過程中，對患兒當(dāng)前血氧飽和度、呼吸頻次與心跳次數(shù)進(jìn)行全方位動態(tài)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)小兒出現(xiàn)刺激性咳嗽、呼吸力度變強(qiáng)、口唇呈現(xiàn)紫紺、血氧飽和度驟降等表現(xiàn)，立即停止喂奶操作。非營養(yǎng)性干預(yù)頻次為3次/d，每次均在正式喂奶前30 min開展。③協(xié)助早產(chǎn)兒練習(xí)口面肌群以及舌肌，輕輕向下按壓舌骨多次，一般按壓頻率控制1～2次/s，持續(xù)10 min，隨后，中斷數(shù)秒再繼續(xù)此操作，2～3次/d，誘導(dǎo)早期早產(chǎn)兒吞咽，增強(qiáng)其吞咽力度。與此同時，早期早產(chǎn)兒兩側(cè)峽部口腔位置，在食指、中指與拇指指腹的配合下，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)式按揉，有助于恢復(fù)吞咽反射。④非營養(yǎng)性吸吮：將適合患兒口腔大小的奶嘴放于口腔處以刺激及誘導(dǎo)患兒開展非攝食性吞咽、吸吮行為。該項(xiàng)吸吮行為在上述按揉動作結(jié)束后5 min開展，總計(jì)吸吮時間限定在10 min。

1.3 評價指標(biāo)

①記錄兩組患兒在干預(yù)后第1、2、3周末的體重增長情況。②對兩組患兒干預(yù)后第3周末經(jīng)口攝入奶量進(jìn)行比較。③比較兩組患兒從干預(yù)開始及至自主經(jīng)口吞咽所需時間。對于吞咽無障礙的評定標(biāo)準(zhǔn)為：若患兒經(jīng)口攝入液體奶的力度充足，能順利經(jīng)口吸入奶量，且未出現(xiàn)刺激性嗆咳行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時間節(jié)點(diǎn)體重增長情況比較

研究組患兒干預(yù)后第2、3周末體重增長情況高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒不同時間節(jié)點(diǎn)的體重增長情況比較

2.2 兩組患兒經(jīng)口攝入奶量比較

研究組患兒經(jīng)口攝入奶量(22.3±2.1)ml多于對照組(15.7±1.5)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.784，P<0.05)。

2.3 兩組患兒從干預(yù)開始及至自主經(jīng)口吞咽所需時間比較

研究組患兒從干預(yù)開始及至自主經(jīng)口吞咽所需時間(11.5±1.8)d早于對照組(18.4±2.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.241，P<0.05)。

3 討論

早產(chǎn)兒因個體生長發(fā)育機(jī)能尚未發(fā)育完善，導(dǎo)致其神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化協(xié)調(diào)配合，而引起吞咽功能障礙〔8〕。吞咽功能障礙早產(chǎn)兒會出現(xiàn)吸吮、吞咽與呼吸節(jié)奏的紊亂性變化。如何改善及糾正早產(chǎn)兒吞咽功能障礙水平，主要在于是否開展有效的吸吮、吞咽以及雙項(xiàng)行為的協(xié)調(diào)性管理〔9〕。而上述行為又涉及舌頭、唇部、軟腭、咽喉等器官是否能有效協(xié)調(diào)管理。對早產(chǎn)兒實(shí)施口唇周圍組織的按揉操作，能強(qiáng)化口唇、舌頭、頜面部、咽喉部等肌肉的收縮與舒張能力，進(jìn)而促進(jìn)患兒實(shí)現(xiàn)吞咽反射與吸吮反射〔10-11〕。而非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案中主要的措施在于口腔按揉，能使患兒在練習(xí)中逐步適應(yīng)吞咽行為，并模擬進(jìn)食相關(guān)動作，為后續(xù)經(jīng)口攝食行為提供基本的前提條件〔12-13〕。

本次研究結(jié)果再次證實(shí)非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案能縮短鼻飼時長，降低鼻胃管留置期間所致的感染性事件發(fā)生，亦能降低因鼻胃管留置給患兒所致的黏膜破損事件的發(fā)生〔14〕。本研究結(jié)果表明，非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)明顯降低患兒住院期間的醫(yī)療成本，該項(xiàng)結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相符〔15〕。再者，通過對患兒開展規(guī)范化且系統(tǒng)化的口腔按揉，能使患兒獲得口唇等部位的機(jī)械性刺激，進(jìn)而強(qiáng)化黏膜與皮膚對外界理化因素的觸感，進(jìn)而通過傳入神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)加以處理，再反射性作用于迷走神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)支配吞咽功能相關(guān)神經(jīng)發(fā)育〔16〕。有文獻(xiàn)支持，持續(xù)性口腔按揉也能促進(jìn)損傷神經(jīng)元突觸獲得修復(fù)，進(jìn)而完善患兒的吞咽反射弧，最終能有效提高吞咽與吸吮能力〔17〕。另外，非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案還能作用于神經(jīng)系統(tǒng)，使胃部合成及分泌出一定量激素進(jìn)行生理調(diào)節(jié)，最終可實(shí)現(xiàn)攝取奶量目的，以此來改善胃腸道消化與吸收功能〔18〕。本研究結(jié)果還說明，非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案能促進(jìn)患兒吞咽功能的改善，進(jìn)而使口腔相關(guān)肌肉進(jìn)行協(xié)調(diào)性管理，最終能有效促進(jìn)患兒吸吮功能及胃腸道平滑肌蠕動，進(jìn)而改善患兒的生理機(jī)能發(fā)育〔19〕。

本研究結(jié)果還說明，非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案能促進(jìn)患兒胃腸道平滑肌形成復(fù)合波，使攝入的液態(tài)奶被有效消化與吸收。另外，攝入的液態(tài)奶在胃腸道中經(jīng)平滑肌運(yùn)動可實(shí)現(xiàn)有效轉(zhuǎn)運(yùn)及與消化液混合的目的，進(jìn)而發(fā)揮正常的生理調(diào)節(jié)作用。再者，非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案能進(jìn)一步促進(jìn)胃腸道功能的發(fā)育，且能改善胃腸道功能。隨著口腔按揉頻次的增加，能進(jìn)一步刺激口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢纖維，使胃部G細(xì)胞合成與分泌出一定量胃泌素、胃動素與胃酸，進(jìn)而促進(jìn)胃腸道功能的蠕動，促進(jìn)胃排空〔20〕。吞咽功能與胃腸道功能獲得一致性協(xié)調(diào)后，能再次促進(jìn)個體的吸吮反射及完善胃腸道功能，使早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)得以改善，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育。

綜上所述，吞咽功能障礙早產(chǎn)兒引入非營養(yǎng)性吸吮干預(yù)方案，能有效改善機(jī)體的吞咽功能，進(jìn)而增加攝入奶量，提高自主經(jīng)口攝奶能力。

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