黃惠珍 湯姿瑛 呂琳霞 鳳燕瓊

上海市民政第二精神衛(wèi)生中心護理部 201319

目前國內精神疾病病發(fā)率呈現(xiàn)上升趨勢，WHO報道精神障礙是世界四大疾病之一〔1〕。國內報道精神障礙人群約1 600萬，其中慢性分裂癥患者900萬，約占住院患者50%〔2〕。精神分裂癥分為陽性癥狀與陰性癥狀，其中精神分裂癥陰性癥狀、認知功能障礙是造成精神分裂癥的主要原因，多為長期存在，對患者社會功能與臨床預后影響極大〔3〕。慢性精神分裂癥患者病程較長、普遍存在精神狀態(tài)不佳、反復住院等問題，對患者心理情緒影響極大，極易導致精神分裂癥患者緊張、焦慮等負性情緒的發(fā)生，對疾病管理與預后十分不利〔4〕。小丑照護在過去多被應用于兒童，但國外已經(jīng)應用至養(yǎng)老機構、社區(qū)等地區(qū)，現(xiàn)已被證實對老年人心理情緒有一定緩解作用〔5〕。本研究將小丑照護應用于慢性精神分裂者，旨在探討小丑照護對慢性精神分裂癥患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年12月上海市民政第二精神衛(wèi)生中心收治的92例患者為調查對象，以入院先后順序分為兩組，即觀察組(46例)與對照組(46例)，納入標準：①符合《ICD-10精神與行為障礙分裂》〔6〕相關標準；②病程>1年，住院時間>1年，具有1年以上抗精神藥物服用史；③經(jīng)治療后的病情趨于穩(wěn)定；④年齡18～65歲；⑤無嚴重消極或者易激惹行為。排除標準：①急性精神分裂癥者；②合并其他腫瘤、臟器性疾病；③認知不足，語言功能障礙；④中斷或不依從。退出標準：①期間病情加重或者轉院；②期間服用抗精神藥物或突發(fā)其他疾病者；③患者或家屬自愿退出者。所有患者均簽署同意書，資料上傳醫(yī)學倫理委員會后獲批準。

1.2 研究方法

兩組均在維持抗精神藥物治療方案的基礎上，落實精神科常規(guī)護理。

1.2.1對照組 采取傳統(tǒng)常規(guī)護理干預，分為群體化干預與個體化護理干預，首先對患者心理狀態(tài)進行評估，采取支持性心理治療、社會技能康復、娛樂訓練、藥物指導等方式。明確護理目標與任務，使用引導性語言鼓勵患者積極樂觀的態(tài)度，與患者建立友好的關系，適當安排如繪畫、記日記等方式讓患者抒發(fā)個人情感，并將內心變化呈現(xiàn)在繪畫或日記中，通過對作品和日記內容的回顧、解析，讓護士了解到患者精神問題所在，以同情等方式，尋找合適的護理干預契機。

1.2.2觀察組 觀察組在對照組的基礎上進行小丑照護護理，(1)組建小丑照護小組：小組成員包括1名醫(yī)生、3名護士、1名社工、1名康復治療師、1名心理治療師，所有組員共計進行2個月左右的慢性精神分裂癥的相關知識系統(tǒng)培訓，以責任醫(yī)師為主針對當前支持性心理干預中的疑難問題進行指導，并制定專業(yè)的看護方案，收集患者個人信息并通過小組討論、情境演練的方式逐步擬定小丑照護計劃。(2)確定小丑干預計劃：以理論研究、預試驗、質性研究的方式參考國外小丑照護的專家意見，結合患者文化、生活背景特點，了解對文化、藝術的需求，結合醫(yī)院實際，擬定小丑看護計劃，在整個護理過程中應當遵循患者實際精神需求，并以輕松幽默的氛圍刺激患者積極參與。(3)活動準備：購買、制作本研究所需物品(紅鼻子、帽子、發(fā)飾、用注射器改裝成哨子、聽診器等)，每周開展2次，每次時間在1.5～2 h，在此過程中能夠持續(xù)性觀察患者情緒變化，運用幽默、夸張、自嘲、尊重、關注、肯定、鼓勵等技巧，方法包括即興演講、模仿、魔術、回憶、沉浸式體驗等內容對患者開展活動。(4)具體案例內容：①“喜劇之王”，由小丑陪同患者觀看影視幽默作品，并通過交談的方式分享各自體會。②“大王贏了”，小丑邀請患者一起進行棋類、拼圖類比賽，小丑負責出錯，適當輸?shù)舯荣悾膭钇渌颊邠尾门?，抓“老千”。③“娛樂大放送”組織小丑與精神分裂癥患者積極參與手工、歌唱活動激發(fā)患者創(chuàng)造力，同時各抒己見，與患者比賽或者混合唱歌，其他學習活動包括保健操、穴位認識等，恢復患者創(chuàng)造力。④“我是丑角”。陪同患者觀看《三打白骨精》等角色性強的幽默戲曲，與患者共同參與角色扮演。(5)質量控制：2名小組人員對活動中患者表現(xiàn)、參與程度等情況做記錄。每次活動結束，小組成員做反思，不斷提升照護計劃，干預時間持續(xù)6個月。

1.3 評價標準

分別于入院時、干預12 w后、24 w后采用漢密爾頓抑郁、焦慮量表，PANSS量表以及自我效能感量表測定。①陽性陰性癥狀量表(PANSS)〔7〕，分為陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理3個維度，陽性量表7項、陰性量表7項、一般精神量表16項，每項1～7分，分值30～210分，得分高說明精神患者的疾病嚴重，Cronbach α=0.904。②漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔8〕、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)〔9〕，分值均為0～56分，采取Likert 4級評分，分值高代表患者焦慮、抑郁情緒越嚴重，其中Cronbach α HAMA=0.911，Cronbach αHAMD=0.827。③一般自我效能感量表(GSES)〔10〕起初由Schwarzer于1981年編制，由國內學者王才康等〔10〕將其翻譯為中文，Cronbach α=0.877，信效度良好，包括10個條目，Likert 4級評分，分值高表示自我效能感高，問卷分值區(qū)間28～140分，Cronbach α=0.916。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 比較兩組基線資料

兩組患者的年齡、性別、疾病現(xiàn)狀等基線資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均衡可比。見表1。

表1 基線資料比較〔n(%)〕，

2.2 精神癥狀評估

干預前，兩組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分無變化(P>0.05)，干預后12 w、24 w，觀察組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨時間變化不斷降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PANSS精神癥狀得分狀況

2.3 焦慮、抑郁評分比較

干預前，兩組HAMA評分、HAMD評分無變化(P>0.05)，干預后HAMA評分、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨時間變化不斷降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 HAMA評分、HAMD評分比較

2.4 自我效能感比較

干預前，兩組GSES評分無變化(P>0.05)，干預后GSES評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且隨時間變化不斷提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組自我效能感比較

3 討論

3.1 慢性精神分裂癥的臨床表現(xiàn)及護理必要性

慢性精神分裂癥的陽性癥狀表現(xiàn)是以幻覺、幻想、沖動等為主，此外陰性癥狀十分突出，表現(xiàn)為意志力減弱、動機缺乏、日常生活被動、社會功能低等〔11〕。慢性精神分裂患者伴隨嚴重的認知損害與情緒障礙，伴隨病情遷延等問題〔12〕。為了有效改善病情復發(fā)，預防精神殘疾，患者一般需要長期服用抗精神藥物緩解陽性癥狀，對于部分陰性癥狀者則需要以心理護理、運動訓練等方式加以治療。但慢性精神分裂癥與遺傳、個人、心理等因素有關，為此尋求一項合理干預方案十分必要。報道顯示，良好的心態(tài)能夠正向性地宣泄患者內心情緒，緩解患者暴怒、沖動等問題〔13-14〕。因此，可為患者建立積極、健康的心態(tài)緩解其內心矛盾和沖突，使其正確面對疾病治療，消除負性情緒，促進疾病的恢復與早日回歸社會。

3.2 小丑照護能改善慢性精神分裂癥臨床表現(xiàn)

小丑照護是一種通過幽默向病患傳導正向積極情緒的照護方案,是指具有理論實踐能力的工作人員將小丑技術應對于疾病環(huán)境,使患者個體感受到愉悅情緒〔15〕。結果顯示觀察組陽性癥狀、陰性癥狀、精神病理、癥狀總分低于對照組,說明小丑照護能夠降低患者精神相關癥狀,進而緩解患者精神壓力,郗小玲等〔16〕報道同伴支持訓練模式能夠有效降低患者陰性癥狀與陽性癥狀,與本研究結果一致;觀察組焦慮量表評分、抑郁量表評分低于對照組,說明小丑照護可緩解患者的焦慮、抑郁情況,消除負性情緒對患者的影響,盧微等〔17〕報道通過表達性心理治療能夠改善精神分裂住院患者的自卑、焦慮、抑郁等負性情緒,與本研究結果一致。觀察組自我效能感評分高于對照組,說明小丑照護能夠提高患者的自我效能,為其樹立良好、積極及健康的態(tài)度面對疾病,耿在香等〔18〕報道使用群組管理健康教育能夠提高患者自我效能感,同時對精神癥狀、自我效能感有所恢復,與本研究結果一致。分析可知小丑照護能夠迅速改善患者的負面情緒,為其積極面對現(xiàn)實問題打好基礎,可提高患者的自我效能感,從而客觀評估自身行為。慢性精神分裂癥患者對回歸社會有一定的渴求,為其建立自信對處理問題與困難是必要的。對疾病產(chǎn)生的羞恥感等一系列情緒,包括焦慮、抑郁等,嚴重影響自我效能感,對患者自信、自尊等均有不同程度的影響,為此通過小丑照護營造幽默性交流能鼓勵精神分裂患者,增加自信、客觀評價自身能力并增強自我效能感。其原因可能在于小丑照護以角色陪同法、共同參與等方法與精神分裂癥患者進行共情,患者能夠清晰、客觀了解自身情緒變化,從而得到自我效能感的提高。

綜上所述，采取小丑照護可有效緩解慢性精神分裂癥住院患者負性情緒，降低陰性癥狀對患者的不良影響，同時在幽默干預下患者的自我效能獲得提高。因此，可知小丑照護有助于為患者提供系統(tǒng)性、科學性的心理支持，并促進慢性精神分裂癥患者康復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突