王釗 ，牟青春，黃純海 ，宋少裕 ，張嬌，周立宇，呂長亮

（1.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖南 吉首 416000；2.吉首大學(xué)臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，湖南 吉首 416000；3.高州市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，廣東 高州 525200；4.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南 吉首 416000）

腦血管病，又叫腦卒中，是我國第一位的致死疾病［1］，其中出血性疾病約占20%，基底節(jié)區(qū)是最常見的發(fā)病部位，故而致殘率高。臨床上基底節(jié)區(qū)出血常見于單側(cè)，截至目前，筆者搜索雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對稱性、同時性出血的病例報道較少。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在神經(jīng)外科的不斷發(fā)展［2］，利用數(shù)字工程技術(shù)設(shè)計手術(shù)入路能達(dá)到精準(zhǔn)穿刺的效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，66 歲，因突發(fā)意識障礙伴雙側(cè)肢體活動障礙4 小時入院。查體：體溫37.1℃、血壓180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、呼吸22次/分、脈搏104 次/分，意識淺昏迷，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8 分，雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm，光反射遲鈍，頸軟，呼吸音稍粗，四肢肌張力偏高，肌力檢查不能合作，刺痛肢體可見輕微收縮。既往有高血壓病史6 年，不規(guī)律服藥，血壓控制欠佳，否認(rèn)其他慢性疾病?？紤]顱內(nèi)出血，啟動卒中急診綠色通道，快速完善相關(guān)檢查。

顱腦CT 提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，CT 血管成像（CTA）未見明顯血管畸形。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)指征

①結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血診斷明確；②經(jīng)三維重建精確計算雙側(cè)血腫體積和表面積為：21 193.46 mm3、5 151.27 mm2（左側(cè)）和20 278.83 mm3、6 447.03 mm2（右側(cè)）；③利用公式評估血腫的異質(zhì)性［3］：IR＝S1/S2（S1為實(shí)際血腫的表面積，S2為同體積球體的表面積），計算雙側(cè)血腫的不規(guī)則度分別為：1.39（左側(cè)）和1.77（右側(cè)）；④未見手術(shù)禁忌；⑤家屬積極要求行穿刺手術(shù)治療。

2.2 實(shí)施手術(shù)

①三維重建模擬手術(shù)，經(jīng)過3D Slicer 軟件三維重建顱內(nèi)血腫、顱骨，避開側(cè)裂區(qū)的血管，設(shè)計雙側(cè)經(jīng)顳部的穿刺入點(diǎn)、穿刺路徑以及穿刺深度，其中左側(cè)穿刺點(diǎn)為：OM 線上45.36 mm，外耳道前10.18 mm，骨面深度43.83 mm，右側(cè)穿刺點(diǎn)為：OM 線上55.49 mm，外耳道前30.77 mm，骨面深度45.22 mm（見圖1）；②實(shí)施手術(shù)：全麻仰臥位，消毒，按術(shù)前設(shè)計確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向，術(shù)中雙側(cè)基底節(jié)區(qū)分別回抽出5 mL 暗黑色血凝塊（因3D Slicer 計算穿刺點(diǎn)的定位距離精確至0.01 mm，但根據(jù)臨床實(shí)際需要，操作時精確至1 mm）；③術(shù)后復(fù)查提示置管精準(zhǔn)，予以尿激酶（3 萬單位，q12h）促進(jìn)血凝塊溶解吸收；④術(shù)后3 天，血腫基本吸收，拔出引流管（見圖2）。

圖1 數(shù)字工程精確計算血腫體積，設(shè)計雙側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫的穿刺部位及深度

圖2 術(shù)后復(fù)查

3 恢復(fù)情況

患者經(jīng)數(shù)字技術(shù)精準(zhǔn)置管，引流3 天后血腫明顯減少，血腫引流率達(dá)95%，腦組織水腫不重，患者術(shù)后5 天順利脫機(jī)，經(jīng)積極治療3 周后，患者右側(cè)肢體肌力約2 級，左側(cè)肢體肌力約3 級，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療。

4 討論

目前國內(nèi)外已報道的雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的病例并不多［4］，且對該疾病發(fā)病機(jī)制的研究也很少，但大多數(shù)學(xué)者仍同意用高血壓性腦出血的機(jī)制進(jìn)行解釋，但也不能排除雙側(cè)豆紋動脈微小動脈瘤的破裂出血或一側(cè)高血壓性腦出血引起顱內(nèi)高壓造成對側(cè)微小動脈瘤出血［5］，需引起臨床醫(yī)師的注意。

在治療方式上，也常參考高血壓腦出血的治療方式，根據(jù)患者的一般健康狀況、血腫量等多種因素選擇治療方案［6］。對于雙側(cè)血腫量不等大的病例，可考慮開顱手術(shù)治療大量血腫側(cè)，穿刺治療或保守少量血腫側(cè)；對于雙側(cè)血腫量等大的病例，穿刺治療雙側(cè)血腫；對于雙側(cè)血腫量均不大的病例，暫時予以保守治療，密切監(jiān)測病情變化，及時調(diào)整治療。

本例患者為中老年男性，既往有高血壓病史，控制不佳，此次為突發(fā)起病，主要表現(xiàn)為意識障礙伴雙側(cè)肢體活動不便，CT 檢查明確診斷為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，CTA 未見明顯顱內(nèi)動脈瘤，診斷基本明確，患者家屬積極要求手術(shù)治療。為此，筆者進(jìn)行了雙側(cè)血腫的三維重建，根據(jù)重建結(jié)果，精確計算血腫體積，根據(jù)團(tuán)隊(duì)既往的研究成果，利用不規(guī)則評分計算不規(guī)則度IR 分別為1.39 和1.77，提示雙側(cè)血腫形態(tài)大致均勻，故出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的可能性均較?。ū緢F(tuán)隊(duì)既往的研究結(jié)果提示：當(dāng)IR＞2 時，血腫擴(kuò)大風(fēng)險高［3］）。與家屬充分溝通后，在數(shù)字技術(shù)設(shè)計的穿刺路徑下，行雙側(cè)血腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后復(fù)查提示引流管已精準(zhǔn)置于血腫腔，輔以尿激酶，術(shù)后3 天血腫基本吸收，順利拔除引流管，在加速康復(fù)的理念下積極康復(fù)，術(shù)后3 月出院隨訪，患者意識模糊，雙側(cè)肢體肌力約3 級，取得了良好的治療效果。

隨著時代的發(fā)展，數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)已被應(yīng)用于臨床診療的各個環(huán)節(jié)。在神經(jīng)外科，通過三維數(shù)字可視化重建具有以下優(yōu)勢，了解顱內(nèi)病變及周邊結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系、搭建醫(yī)患溝通的橋梁、開展臨床病理解剖教學(xué)、術(shù)前預(yù)判手術(shù)相關(guān)風(fēng)險、將經(jīng)驗(yàn)性的醫(yī)療操作轉(zhuǎn)換為數(shù)字精準(zhǔn)個體化醫(yī)療，并逐步積累數(shù)字醫(yī)學(xué)的科研成果，如開展3D 打?。?］、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等，最終更好地服務(wù)于臨床患者。數(shù)字技術(shù)雖然前沿，但屬于低成本技術(shù)，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。